事故經(jīng)過(guò)：

　　2002年3月7日5時(shí)，湖北某化工公司夜班停3號造氣爐進(jìn)行處理。5時(shí)30分，爐氣化驗合格后開(kāi)始送氣。7時(shí)50分，早班接班后停3號造氣爐。9時(shí)25分，調度通知合成工段加大用氣量，造成造氣工段需加大造氣量，又打開(kāi)3號爐。后又經(jīng)過(guò)多次開(kāi)閉，15時(shí)20分，調度室又通知開(kāi)3號爐，3臺造氣爐同時(shí)運行至交班。整個(gè)早班沒(méi)有對3號爐進(jìn)行清爐處理。
　　中班接班時(shí)，早班主操作員向某僅告訴中班主操作員1號爐的氧氣噴嘴有問(wèn)題。16時(shí)30分左右，中班開(kāi)始處理1號爐。17時(shí)，3號爐爐氣出口溫度達276攝氏度。當時(shí)化驗工較忙，沒(méi)有對爐氣的氧含量進(jìn)行分析，當班操作工誤認為是爐結焦引起的，未進(jìn)行處理。18時(shí)，3號爐爐氣溫度下降至178攝氏度(正常操作溫度)；20時(shí)，下降至145攝氏度；21時(shí)，下降至126攝氏度。在此期間，主操作工韓某、副操作工施某均以為是爐內結焦下塌，爐內工作已正常，沒(méi)有分析處理。
　　21時(shí)30分左右，煤氣柜發(fā)生爆炸。事故發(fā)生后，車(chē)間副主任張某迅速帶領(lǐng)當班兩名操作工關(guān)閉了氧氣供應、脫硫進(jìn)出、氣柜進(jìn)出等閥門(mén)，阻止了事故的進(jìn)一步擴大。

　　原因分析：

　　3號造氣爐從凌晨開(kāi)始供氣到事故發(fā)生，長(cháng)達16個(gè)小時(shí)沒(méi)有進(jìn)行一次清爐，早班和中班操作工都沒(méi)有對3號爐的爐氣進(jìn)行化驗分析。早班沒(méi)有準確地掌握好生產(chǎn)情況，交班不清，為事故的發(fā)生埋下了隱患。中班在運行中發(fā)現爐氣溫度異常時(shí)，因缺乏操作經(jīng)驗，疏忽大意，誤認為是正常情況，致使3號爐內焦炭耗盡，氧氣從3號造氣爐直接進(jìn)入煤氣柜，導致煤氣柜內的氧含量超標引起爆炸，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。
　　該企業(yè)一氧化碳造氣工藝操作規程不完善，不能提供一份完整的工藝文件；安全生產(chǎn)管理工作一味放在合成工段開(kāi)車(chē)上，疏忽了對造氣工段的安全管理，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。本次事故如果嚴格執行規程，每半小時(shí)對爐氣進(jìn)行一次化驗分析，就能避免事故的發(fā)生。
　　當班調度、車(chē)間值班人員責任心差，上班不看生產(chǎn)記錄，不研究生產(chǎn)運行狀況，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和排除隱患；在安排造氣崗位化驗工對合成循環(huán)進(jìn)氣的氧含量進(jìn)行分析時(shí)，忽視了對造氣崗位化驗分析工作的監督。
　　該企業(yè)造氣工藝操作規程指導生產(chǎn)缺乏針對性，可操作性不強?，F場(chǎng)管理人員不能準確掌握生產(chǎn)情況，值班檢查流于形式。在開(kāi)車(chē)前長(cháng)達3個(gè)月的停產(chǎn)期間，企業(yè)多次安排安全員整理相關(guān)行業(yè)的事故案例供職工學(xué)習，一直沒(méi)有得到落實(shí)?！　?舒麗)




----摘自2004年8月17日《中國安全生產(chǎn)報》