一、事故經(jīng)過(guò)與情況

1.事故經(jīng)過(guò)

2004年7月17日11時(shí)，正在進(jìn)行地下管網(wǎng)改造施工的某市政府東院，工人氣焊時(shí)氧氣瓶發(fā)生爆炸，1名婦女當場(chǎng)被炸死，另1名離出事地點(diǎn)幾十米遠的婦女被爆炸炸飛的鐵片砸死，另有4人在事故中受傷。

2.事故情況

事故調查表明，爆炸的氧氣瓶是某氧氣充裝站充裝的，該充裝站在沒(méi)有對氣瓶進(jìn)行充裝前的預檢、確認瓶?jì)冉橘|(zhì)、做好預檢記錄的情況下，對氣瓶進(jìn)行了充裝。加上沒(méi)有對充裝后、出庫前的氣瓶進(jìn)行復檢，也沒(méi)有做復檢記錄，造成充裝和出庫的氧氣瓶混有可燃氣體，埋下了隱患；導致用戶(hù)在打開(kāi)瓶閥、點(diǎn)燃焊槍施焊時(shí)，發(fā)生爆炸；造成死亡2人、傷4人的嚴重后果。

二、事故性質(zhì)和原因

1.事故性質(zhì)

根據事故情況的調查，可以認定該事故為責任事故，并且，屬于重大死亡事故。

2.事故原因

1）直接原因：氧氣瓶在充裝前，瓶?jì)纫押信c氧氣混合后，具備爆炸特性的可燃氣體。

2）主要原因：a.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝前，沒(méi)有對氣瓶進(jìn)行預檢。b.氧氣充裝站充裝了未經(jīng)預檢的氣瓶。c.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝后，未進(jìn)行復檢。

3）重要原因：氧氣充裝站在氣瓶充裝過(guò)程中、充裝后和出庫前，沒(méi)有對氣瓶進(jìn)行瓶體溫度變化的檢查。

4）其他原因：①氧氣充裝站的主要負責人和現場(chǎng)專(zhuān)職安全員沒(méi)有很好履行安全生產(chǎn)監督管理的職責。對現場(chǎng)巡檢不足或對違規行為糾正不力。②操作人員安全素質(zhì)差，沒(méi)有嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和執行安全操作規程，對違規操作習以為常。

三、事故責任劃分

1.充裝前該氧氣瓶的用戶(hù)使用氧氣不當?？扇細怏w倒灌進(jìn)了氧氣瓶而沒(méi)發(fā)覺(jué)，還把該氧氣瓶送氧氣充裝站充裝。該氧氣瓶的用戶(hù)應對此次爆炸事故承擔直接責任。

2.氧氣充裝站的預檢人員沒(méi)有對充裝前的氣瓶逐只進(jìn)行包括確認瓶?jì)冉橘|(zhì)的預檢，沒(méi)有預檢記錄。氧氣充裝站的預檢人員應對該事故承擔主要責任。

3.氧氣充裝站的充裝人員充裝了未經(jīng)預檢的氣瓶，應對該爆炸事故承擔主要責任。

4.氧氣充裝站的充裝人員在充裝過(guò)程中，沒(méi)有適時(shí)對氣瓶的瓶體溫度変化逐只進(jìn)行監測。因而未能及時(shí)發(fā)現瓶?jì)然烊肓丝扇細怏w的氣瓶充裝時(shí)的異常升溫（因為混入的可燃氣體和氧氣發(fā)生了放熱反應，如：氧化還原反應□CH4+2O2□□CO2+2H2O+825.0kJ）□。氧氣充裝站的充裝人員應對此次爆炸事故承擔重要責任。

5.氧氣充裝站的主要負責人和現場(chǎng)專(zhuān)職安全員對充裝前沒(méi)有預檢，無(wú)預檢記錄；充裝中沒(méi)有監測瓶溫；充裝后沒(méi)有復檢，也無(wú)復檢記錄，違反該充裝站《工作質(zhì)量管理手冊》規定的不安全行為沒(méi)有及時(shí)制止，更沒(méi)有提出限期整改意見(jiàn)，對此類(lèi)違規現象熟視無(wú)睹，沒(méi)有很好履行安全生產(chǎn)監督管理的職責。氧氣充裝站的主要負責人應對此次爆炸事故承擔領(lǐng)導責任；現場(chǎng)專(zhuān)職安全員應對此次事故承擔管理責任。

6.對充裝站的安全生產(chǎn)負有監督管理職責的地方政府有關(guān)職能部門(mén)疏于對該充裝站的監督管理，應對爆炸事故承擔一定的責任。

四、事故教訓和整改建議

1.事故教訓

此次事故帶來(lái)的血的教訓，再一次向人們敲響了警鐘：氧氣充裝站的生產(chǎn)者和氧氣瓶的使用者應該熟悉《安全生產(chǎn)法》，貫徹執行《氣瓶安全監察規定》（國家質(zhì)監總局令2003年第46號），繃緊安全這根弦。對職工加強遵守安全生產(chǎn)規章制度、嚴格執行安全操作規程的日常安全教育。確實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理的職責，力爭把事故消滅在隱患狀態(tài)。

2.整改建議

1）建議氧氣充裝站的技術(shù)負責人，對本站的《工作質(zhì)量管理手冊》重新審查一遍。重點(diǎn)放在各充裝環(huán)節的可操作性上。譬如：基于目前在用的檢測瓶?jì)冉橘|(zhì)的抽樣分析方法，無(wú)法完成每天待檢的數百瓶甚至更多氧氣瓶的預檢任務(wù)，建議預檢工作量大的充裝站，改進(jìn)檢測工具和檢測方法，從技術(shù)本質(zhì)上來(lái)保證預檢工作的質(zhì)量。

2）建議氧氣充裝站的主要負責人和現場(chǎng)專(zhuān)職安全員努力尋找現場(chǎng)操作中還存在的種種違規行為，特別是那些見(jiàn)怪不怪的習慣性違規行為，對此提出具有針對性的整改措施，并責令限期完成整改。

3）建議氧氣充裝站的主要負責人加強職工的安全教育，嚴格執行勞動(dòng)紀律；著(zhù)力于安全生產(chǎn)規章制度的遵守及本崗位的安全操作規程執行上，大力開(kāi)展崗位技術(shù)練兵。確保每位職工都能熟練掌握各自崗位的操作技能，提高及時(shí)發(fā)現隱患和自覺(jué)改正習慣性違規行為的能力，做到不合格瓶堅決不充裝。

4）建議氧氣充裝站的主要負責人遵照《氣瓶安全監察規定》第二十六條第(一)款：氣瓶充裝單位應當履行“向氣體消費者提供氣瓶，并對氣瓶的安全全面負責”的規定，對氧氣瓶用戶(hù)進(jìn)行安全教育和資質(zhì)審查。確保只向具有安全使用資質(zhì)的用戶(hù)供氣。

5）建議對氧氣充裝站的安全生產(chǎn)負有監督管理職責的地方政府有關(guān)職能部門(mén)，應按照《安全生產(chǎn)法》、《氣瓶安全監察規定》嚴肅執法。加強對該充裝站的監督檢查，督促落實(shí)氣瓶安全充裝責任制和安全生產(chǎn)規章制度。發(fā)現安全隱患或違規行為，及時(shí)予以糾正，并責令限期完成整改。