一、 礦井概況

潘三礦始建于1979年6月，1992年11月投產(chǎn)，設計能力和核定能力為300萬(wàn)t/年，1996年實(shí)際產(chǎn)量197萬(wàn)t，1997年計劃產(chǎn)量210萬(wàn)t，1~10月實(shí)際產(chǎn)量173萬(wàn)t?，F有職工7493人，三班生產(chǎn)（早5~13時(shí)，中13~21時(shí)，夜21~5時(shí)）。該礦井田走向9.2km，傾斜長(cháng)5.5 km，井田面積50.6平方公里，可采煤層13層，可采儲量5.4億t。礦井為立井，主要集中運輸大巷、分區石門(mén)及上下山開(kāi)拓方式；分一、二水平開(kāi)采，一水平標高為-650m，二水平標高為-830m；目前開(kāi)采一水平C13—1煤層，屬氣煤。礦井現有東四、東三、西一、西二4個(gè)采區，共4個(gè)采煤面，其中3個(gè)綜采面，1個(gè)高普面，有15個(gè)掘進(jìn)工作面，其中有11個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面（準備），4個(gè)巖石工作面（開(kāi)拓）。 礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式，有東西兩個(gè)風(fēng)井，東風(fēng)井采用兩臺GAF28.18-15.8-1型軸流式風(fēng)機，一臺運轉，一臺備用。電動(dòng)機型號為YR2000-6/1430型，功率為2000kW。西風(fēng)井采用兩套GAF25-14.2-1型軸流風(fēng)機配電動(dòng)機YR1600-6/1430型。礦井總進(jìn)風(fēng)量為18418m3/min，總回風(fēng)量為19459 m3/min。其中，礦井西翼總進(jìn)風(fēng)量為6523 m3/min，總回風(fēng)量為7000 m3/min；東翼總進(jìn)風(fēng)量為11895m3/min，總回風(fēng)量為12459 m3/min。 主井提升為2對16t箕斗,井下運輸采用12t蓄電池機車(chē)牽引5t底卸式和1.5t礦車(chē)。 1990年11月6日，經(jīng)煤炭科學(xué)院撫順?lè )衷阂约爸袊禾繉W(xué)會(huì )瓦斯地質(zhì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )鑒定（原中煤公司煤總基字第520號文），C13-1煤層為有煤與瓦斯突出煤層，潘三礦為煤與瓦斯突出礦井?，F礦井瓦斯絕對涌出量為63.11 m3/min，相對涌出量為15.12 m3/t日。礦井采用KJ4瓦斯監測系統，建立KJ2007分站15個(gè)，井下采煤工作面、煤及半煤巷掘進(jìn)工作面安裝使用監控斷電裝置。 發(fā)生事故的東四采區位于該礦東翼，走向長(cháng)2.5 km，傾斜長(cháng)364 km，采用獨立通風(fēng)方式，總進(jìn)風(fēng)量為5438 m3/min，總回風(fēng)量為5627 m3/min?，F開(kāi)采的C13-1煤層厚度為3.5m~6m,平均傾角6.5°，瓦斯絕對涌出量為28.14 m3/min，相對涌出量為6.75 m3/ t日，透氣性系數為3.4×10-2m2·MPa-2·d-2，煤塵爆炸指數為20.1%~39.9%，自燃發(fā)火期3~6個(gè)月。東四采區現布置5個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，其中1個(gè)回采工作面（綜采一區1741（3）綜采面），4個(gè)掘進(jìn)工作面（201隊1761（3）運輸順槽，203隊1772（3）軌道順槽，開(kāi)拓3隊-650 m軌道石門(mén)，202隊1761（3）軌道順槽，該工作面已于1997年10月25日到位停掘）。 發(fā)生瓦斯爆炸的203隊施工的1772（3）軌道順槽工作面，煤層走向123°~130°，傾向213°~220°。傾角7°，煤層厚4.0 m，設計長(cháng)度1026 m，已施工80 m；設計斷面10.9 m2，放炮落煤，使用水膠炸藥，采用29#U鋼支護，2臺28kW局扇供風(fēng)，其中一臺向下山分供部分風(fēng)量，瓦斯絕對涌出量為3.20 m3/min。事故當班進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。

二、 事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

11月13日19時(shí)22分，潘三礦調度所接到東四運輸大巷道岔工楊明匯報，在大巷中感到有沖擊波，井下可能發(fā)生災害，礦調度所隨即查詢(xún)東四采區各工作點(diǎn)但電話(huà)均不通，便立即向礦總值班報告，同時(shí)切斷東四采區所有電源，19時(shí)27分，通知所有在礦的副總以上領(lǐng)導到調度室，通知礦護救隊兩個(gè)小隊立即趕赴井口待命。同時(shí)向局調度室匯報：東四采區可能發(fā)生了瓦斯爆炸事故。局調度室當即通知了局救護大隊、局副總以上領(lǐng)導及業(yè)務(wù)處室負責人。 19時(shí)32分，8名礦領(lǐng)導和礦救護小隊22名隊員入井，20時(shí)27分進(jìn)入東四采區，災區溫度高達40°C、多處CO值為1000ppm~4000ppm，初步勘察為瓦斯爆炸，同時(shí)發(fā)現201隊1761（3）掘進(jìn)頭多處明火。20時(shí)44分在局的副總工程師以上領(lǐng)導和有關(guān)處室負責人陸續全部到達潘三礦。立即成立了由局長(cháng)鄒承健、黨委書(shū)記王金镕為組長(cháng)，副局長(cháng)吳純江、唐正凱、王楚光、裴國輝、方守康，副書(shū)記王學(xué)書(shū)、王源，安監局局長(cháng)孔令昌，局總工程師袁亮，礦區工會(huì )主席戴煥生，局救護大隊大隊長(cháng)陸中原，潘三礦礦長(cháng)桂來(lái)寶、礦黨委書(shū)記潘表?yè)P、總工程師朱德信組成的救災指揮組，制定了救災方案，在開(kāi)拓3隊-650m軌道石門(mén)建立井下基地，20時(shí)50分指揮組前沿指揮人員吳純江、孔令昌、袁亮、陸中原、桂來(lái)寶、朱德信入井，指揮搶險救災。隨后增派的7個(gè)救護小隊81名隊員也相繼進(jìn)入災區。對災區巷道進(jìn)行探險和搜索，搶救遇險隊員，監測有害氣體和溫度變化情況。因綜采一區工作面通風(fēng)側巷道垮落，21時(shí)50分，救護隊員根據指揮組命令從回風(fēng)系統進(jìn)入綜采一區。22時(shí)5分，在進(jìn)入202隊1761（3）掘進(jìn)頭300m處搜索時(shí)，2名救護隊員犧牲。

23時(shí)30分，在綜采一區1741（3）綜采工作面機巷及出煤系統救出遇險職工18人。

為控制災情確保搶救過(guò)程中不再發(fā)生爆炸和中毒事故，13日23時(shí)50分指揮組決定，在繼續尋找遇難人員的同時(shí)，將201隊1761（3）掘進(jìn)頭密閉，并于14日6時(shí)20分完成臨時(shí)密閉任務(wù)。部分恢復了災區通風(fēng)系統。先后對203隊1761（3）工作面和202隊1761（3）掘進(jìn)工作面進(jìn)行瓦斯排放，對201隊1761（3）掘進(jìn)工作面加砌一道密閉墻。經(jīng)過(guò)搶險救災人員探險搜索，在災區先后發(fā)現77名遇難職工。到11月16日已全部運至井上。由于201隊1761（3）掘進(jìn)頭被密封，目前還有9名遇難職工尚未找到。

三、 事故的性質(zhì)和原因

經(jīng)過(guò)現場(chǎng)調查和技術(shù)分析認證，潘三礦“11·13”特大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

事故原因如下：

（一）直接原因

這起事故的直接原因是由于203隊施工的1772（3）軌道順槽在放炮過(guò)程中遇斷層短時(shí)間內大量涌出瓦斯，工作面風(fēng)量不足；卸壓鉆孔未用不燃性材料充滿(mǎn)填實(shí)，放炮抵抗線(xiàn)不夠，放炮過(guò)程中產(chǎn)生明火，引起工作面年瓦斯燃燒，導致瓦斯爆炸。

主要原因

1、 部分干部和管理人員對瓦斯超限就是事故的認識不夠。據調查，潘三礦部分工作面瓦斯多次超限，僅從1997年10月16日到11月13日事故發(fā)生時(shí)止，全礦瓦斯超限就達67次。雖然該礦定期召開(kāi)瓦斯分析會(huì )，礦領(lǐng)導多次在安全辦公會(huì )議上提出201、203隊施工的工作面炮后瓦斯超限的問(wèn)題，盡管礦上對治理瓦斯都有規定，但卻沒(méi)有認真的落實(shí)致使該礦部分工作面超限問(wèn)題長(cháng)期得不到解決。例如，202和203隊的掘進(jìn)工作面瓦斯絕對涌出量分別達到5.6 m3/min和3.2 m3/min,卻未按《煤礦安全規程》第150條的規定，采取抽排措施。203隊掘進(jìn)面迎頭煤層構造發(fā)生變化，也未能引起高度重視，沒(méi)有及時(shí)采取針對性的防治措施。又如，根據該礦“一通三防”管理條理和203隊工作面防突措施的有關(guān)規定應采取限尺措施來(lái)控制瓦斯涌出量，據對203隊施工的工作面1997年11月1日至11月13日的統計，共有11個(gè)小時(shí)的進(jìn)尺超出。

2、 東四采區的巷道布置不合理，東四運煤下山一條巷道內分為入風(fēng)、回風(fēng)、入風(fēng)三段，軌道上山也是一段進(jìn)風(fēng)一段回風(fēng)，違反《煤礦安全規程》第118條規定；東四采區所有通風(fēng)巷道都是平面交叉，系統復雜，通風(fēng)設施多，管理困難，抗災能力差；生產(chǎn)組織不合理，應在-650水平石門(mén)與203煤下山貫通后，再進(jìn)行1772（3）軌道順槽的施工；違反1772（3）規定順槽工作面《作業(yè)規程》，未在規定地點(diǎn)放炮；安全教育不到位，職工自救能力差，發(fā)生事故后，不能正確使用自救器。由于上述問(wèn)題的存在，導致了事故災害的擴大。

3、 綜合治理瓦斯工程進(jìn)展不快。1995年，淮南局謝一礦“6·23”特大瓦斯爆炸事故發(fā)生后，煤炭部領(lǐng)導要求在淮南礦區建立瓦斯綜合治理示范工程，并組織有關(guān)專(zhuān)家對提出的方案進(jìn)行了審定。預計投資22113萬(wàn)元，安排在1996~1998年完成。之后，淮南局成立了領(lǐng)導小組，下設了辦公室，制定了分期實(shí)施計劃。目前為止，僅完成了不足8000萬(wàn)元，按現有進(jìn)度，工程難以按期完成。潘三礦由于抽排系統和開(kāi)拓解放層的措施到今年10月才開(kāi)始啟動(dòng)，從而使得該礦瓦斯防治工作處于被動(dòng)狀態(tài)。

4、 對安全隱患整改落實(shí)不及時(shí)。潘三礦每周有一次安全辦公會(huì )議，對事故隱患提出整改措施。在今年11月7日的會(huì )議上，礦領(lǐng)導對大小70多個(gè)問(wèn)題，只要求各家要抓緊處理，但到事故發(fā)生時(shí)尚未檢查落實(shí)情況。特別是10月21日，煤炭部安全檢查組查出的監控系統不正常，直到事故發(fā)生前，調查組仍然發(fā)現有幾處監控失靈，有的不顯示，有的出現負值，有的不穩定。據資料表明，從1997年11月9日中班至11月13日中班失靈次數達19次，失靈最長(cháng)時(shí)間166分鐘。煤炭部對淮南礦務(wù)局安全質(zhì)量檢查中曾發(fā)現36個(gè)問(wèn)題，并提出了限期整改意見(jiàn)，但到調查組調查時(shí)，只落實(shí)了25個(gè)。據對該礦事故隱患排查表10月11月的統計，尚有85個(gè)問(wèn)題未得到處理。

5、 安全責任制落實(shí)不到位，規章制度執行不嚴。事故發(fā)生的當天，通風(fēng)區的值班技術(shù)員和通風(fēng)隊的值班副隊長(cháng)，沒(méi)有主持給職工開(kāi)班前會(huì )。綜采一隊工人李沖點(diǎn)名后沒(méi)有下井也不知道。在生產(chǎn)中，多次在瓦斯濃度大于1%的情況送電。在查閱監控辦記錄上還發(fā)現瓦斯超限后繼續作業(yè)，礦調度員和通風(fēng)調度員都知道，也不匯報礦值班領(lǐng)導。根據《煤礦安全規程》規定，所有突出煤層采掘工作面必須設專(zhuān)職瓦檢員，而東四采區瓦檢員經(jīng)常負責202、203等工作面的瓦檢工作，到現在礦領(lǐng)導、安監部門(mén)都未發(fā)現。雖然制定了“三人聯(lián)鎖”、“一炮三檢”等放炮制度，卻未能在每個(gè)崗位上很好的落實(shí)。203工作面的放炮員和班長(cháng)在不到80m地點(diǎn)放炮，也違反了《煤礦安全規程》中的有關(guān)規定。

6、 部分領(lǐng)導干部作風(fēng)不深入。在干部跟班方面，雖然礦對干部下井跟班、值班做了明文規定，要求干部下井兩登記兩匯報，組織部、調度所對干部下井和現場(chǎng)匯報情況一月一統計一通報，但仍有少數干部作風(fēng)漂浮，跟班不到點(diǎn)。事故當班，綜一隊、掘二區、開(kāi)三隊雖有區科干部跟班，但提前升井，沒(méi)有起到安全把關(guān)作用。據對該礦21名副總以上領(lǐng)導今年1月至10月下井情況的統計，有8人月均達不到局里規定的標準。事故發(fā)生的當天，有4名科（區）級沒(méi)有跟班。今年10月至事故前，隊組干部有389人缺崗，約占應出勤人數的30%。

7、 安全監督力度不夠，主要表現在追查事故隱患沒(méi)有嚴格執行“三不放過(guò)”的原則。如，該礦開(kāi)一隊瓦斯事故分析會(huì )，只讓一位同志敘述了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，而對瓦斯事故的原因及應采取的措施卻沒(méi)有研究。調度、監測、瓦斯等記錄均有因無(wú)果，領(lǐng)導既不追查，也不批評。有些安監人員作風(fēng)不深入，井下違章指揮、違章作業(yè)的現象得不到及時(shí)發(fā)現和制止。如，在高空煤層，一臺局扇供兩個(gè)掘進(jìn)頭使用，明顯違反了煤炭部[1997]359號文《關(guān)于加強礦井通風(fēng)專(zhuān)項檢查的通知》，但卻無(wú)人過(guò)問(wèn)。礦井舉報箱形同虛設，發(fā)揮不了應有的作用，不能形成職能部門(mén)監督與群眾監督的機制以及廣大干部、職工與“三違”現象做斗爭的風(fēng)氣。

8、 安全培訓工作質(zhì)量不高，效果不明顯。一些職工對安全知識不能做到應知應會(huì )，有的連“三不傷害”的內容也不知道，更談不上具備自救、互救的能力。雖然潘三礦在今年加大了對職工安全培訓的力度，但由于質(zhì)量不高，效果不明顯，職工的自主保安教育有死角。在這次事故中，綜采一隊有8名工人因正確佩帶自救器而脫離了災區，另外44名遇難者中絕大多數是因為自救器使用不當或不會(huì )使用，以及心理緊張等原因，導致CO中毒而死亡的，從中反映了礦上對職工的安全培訓落實(shí)不好。

四、 建議防范措施

1、 各級領(lǐng)導干部要認真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針，牢固樹(shù)立安全第一的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，在指導思想、工作安排及資金投入上，真正把安全工作放在各項工作的首位。領(lǐng)導干部要切實(shí)轉變工作作風(fēng)，深入現場(chǎng)，深入井下，及時(shí)認真解決安全生產(chǎn)中存在的各種問(wèn)題，確保安全生產(chǎn)。

2、 進(jìn)一步提高對瓦斯災害的認識，要從淮南礦務(wù)局的實(shí)際出發(fā)，狠抓技術(shù)基礎工作，特別是要抓好生產(chǎn)地質(zhì)工作，不斷地摸索規律，逐步加大瓦斯治理力度。按照“先抽后采”的原則，搞好采、掘、抽平衡。要把《礦井瓦斯綜合治理工程》納入礦井建設計劃，并堅持資金、人力、物力優(yōu)先的原則，力求早日建成瓦斯永久抽排系統。

3、 開(kāi)展礦井（或采區）通風(fēng)系統合理性、穩定性和可靠性的研究，在此基礎上提出礦井（或采區）通風(fēng)系統技術(shù)方案，做到采區內主要進(jìn)回風(fēng)巷必須專(zhuān)用，為礦井的安全生產(chǎn)奠定堅實(shí)的基礎。

4、 嚴格現場(chǎng)管理，強化監督機制。在生產(chǎn)現場(chǎng)要堅持開(kāi)展反“三違”、查隱患活動(dòng)，把好現場(chǎng)安全管理的各個(gè)環(huán)節，堵塞各種工作漏洞，對“三違”人員一經(jīng)發(fā)現要嚴肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全監督檢查的作用，做到專(zhuān)檢與群監相結合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。

5、 強化安全技術(shù)培訓，提高職工自主保安意識。要從全局職工的實(shí)際情況出發(fā)，有針對性地加大安全培訓的力度，切實(shí)提高廣大職工的安全意識和安全技術(shù)水平，增強自保和互保能力。安全培訓要注重培訓的質(zhì)量和實(shí)際效果，嚴禁走過(guò)場(chǎng)的行為發(fā)生。

6、 進(jìn)一步加強礦井質(zhì)量標準化工作，為安全工作打好基礎。要不斷提高對質(zhì)量標準化的認識，嚴格各項管理制度，包括工程質(zhì)量和工作標準，要把質(zhì)量標準化工作與經(jīng)濟分配掛鉤，調動(dòng)干部職工搞好質(zhì)量標準化的自覺(jué)性和積極性。

7、 嚴格放炮管理，堅持“一炮三檢”和三人聯(lián)鎖放炮制度，采取有效措施，杜絕超前卸壓孔不充填或填充不實(shí)的現象發(fā)生，防止放炮明火的產(chǎn)生。