一、事故經(jīng)過(guò)

2003年9月16日上午9時(shí)許，非法經(jīng)營(yíng)戶(hù)何××，在西塘翠南船廠(chǎng)氧氣瓶倉庫打電話(huà)通知位于陶莊鎮陶莊村的天凝氧氣充灌站陶莊新站的沈××，稱(chēng)其將派李××（死者，安徽人）來(lái)充裝氧氣。9月16日12：00時(shí)多，非法運輸戶(hù)李××由沈××為其充裝20瓶。9月16日下午13：00時(shí)左右，李××將自備車(chē)（車(chē)號為安徽K48555）駛入位于原西汾公路北側的西塘鎮新勝村陸家浜鐵場(chǎng)內的項××堆場(chǎng)。當李××卸第一瓶氧氣瓶時(shí)突然爆炸，李××被炸死亡。當時(shí)周邊幸無(wú)他人傷及。

二、事故原因

1、直接原因
（1）在卸瓶作業(yè)過(guò)程中運輸車(chē)左后輪胎爆裂，造成車(chē)輛左傾氧氣瓶掉落與地面廢鋼材發(fā)生碰撞，瓶閥中間斷裂且遇油漬引發(fā)化學(xué)爆炸。
（2）氧氣瓶本身有缺陷。
據調查知，屬何××產(chǎn)權的32只氧氣瓶與其它瓶相比，明顯黑不溜秋，七長(cháng)八短，手輪等附件殘缺不全。
據市質(zhì)監局特種設備檢測院現場(chǎng)勘察報告，爆炸的氧氣瓶底部正中部位已被機械鉆孔，直徑為42mm，且該孔周?chē)忻黠@電弧焊接痕跡（貼焊）。屬報廢鋼瓶。

2、間接原因
氧氣充灌及流轉管理混亂是造成這次事故的間接原因。
（1）個(gè)體運輸戶(hù)李××未經(jīng)交通部門(mén)批準，運輸及裝卸危險化學(xué)品，違反了國務(wù)院344號令《危險化學(xué)品安全管理條例》第三十七條規定，屬?lài)乐匕踩a(chǎn)違法行為。
（2）爆炸的氧氣瓶產(chǎn)權屬何××，而何××經(jīng)營(yíng)、運輸氧氣未經(jīng)政府任何職能部門(mén)批準，違反了國務(wù)院344號令第二十七條及第二十九條規定。
（3）陶莊充灌新站在明知何××鋼瓶有缺陷的情況下，仍多次為其充裝，包括原來(lái)的天凝氧氣充灌站，違反了《氣瓶安全監察規定》第二十六條和第二十九條規定。

三、事故責任

1、李××利用自備車(chē)擅自從事危險化學(xué)品公路運輸，無(wú)資質(zhì)，負有此次事故的直接責任。
2、何××為嘉善縣嘉龍制氧氣廠(chǎng)派駐西塘翠南船廠(chǎng)管理氧氣瓶的職工。利用職務(wù)之便，使用嘉龍廠(chǎng)的電話(huà)和船廠(chǎng)的倉庫，購買(mǎi)報廢鋼瓶投入再使用，雇用李××等人，未經(jīng)任何部門(mén)批準，從事危險化學(xué)品非法經(jīng)營(yíng)、運輸違法活動(dòng)，負有事故的主要責任。
3、錢(qián)××為天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人。在陶莊新站改、擴建過(guò)程中，未經(jīng)批準和工商登記注冊，也未經(jīng)質(zhì)監部門(mén)試充裝批準許可，擅自從事危險化學(xué)品充裝、儲存、經(jīng)營(yíng)。且雇傭人員無(wú)證上崗，無(wú)視國家法令，對報廢鋼瓶流轉熟視無(wú)睹，嚴重違反了國務(wù)院344號令第五十七條及《氣瓶安全監察規定》第二十六條和第二十九規定。負有事故的主要領(lǐng)導責任及直接責任。
4、沈××系天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人指定的現場(chǎng)管理者，以賺取進(jìn)貨液氧與充灌氧氣瓶的體積差價(jià)為主要利潤，并負責安全工作。在明知何××鋼瓶有問(wèn)題的情況下，違規為其多次充灌放行，違反了《氣瓶安全監察規定》第二十九條規定。負有事故的間接責任。

四、處理意見(jiàn)

1、李××已死亡，免除相關(guān)處罰。違章運輸車(chē)輛（安微K48555），由縣安監局出具案件移送書(shū)，交縣交通局按344號令第六十五條規定處理。
2、何××由縣安監局按國務(wù)院344號令第五十七條規定，處5萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。
3、天凝氧氣沖灌站陶莊新站（法定代表人錢(qián)××）。由縣安監局按國務(wù)院344號令第五十七條規定，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓。直至符合國家規定的全部手續方許開(kāi)工。并處5萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款。
4、責成天凝氧氣沖灌站陶莊新站按有關(guān)規定，對沈××等有關(guān)責任人員進(jìn)行處理。處理結果報縣安監局備案。
5、鑒于目前縣境內非法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲運、使用氧氣瓶情況比較嚴重，很有可能再次發(fā)生爆炸事故，按照《氣瓶安全監察規定》，對目前尚未取得《氣瓶充裝許可證》的本縣氧氣沖裝企業(yè)，由縣安委會(huì )指定縣工商局暫扣營(yíng)業(yè)執照。直到領(lǐng)到《氣瓶充裝許可證》為止。

五、整改意見(jiàn)

1、在事發(fā)后24小時(shí)內，聯(lián)合調查組分別發(fā)出了四項強制措施決定書(shū)和1份抄告單：1依法對陸家浜鐵場(chǎng)項××堆場(chǎng)作出事故現場(chǎng)立即停業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓的決定；2依法對陶莊氧氣沖灌站作出立即停產(chǎn)停業(yè)整頓的決定；3依法對何××所屬32只涉嫌氧氣瓶查扣、封存的決定；4依法對西塘翠南船廠(chǎng)61只空氧氣瓶中的10只超期及情況不明鋼瓶暫扣的決定。同時(shí)，以善安委辦[2003]第3號抄告單名義，抄告各鎮人民政府：在縣安委會(huì )作出全面整治決定之前，提出兩點(diǎn)要求：立即對轄區內鐵場(chǎng)、船廠(chǎng)、金屬加工廠(chǎng)和氧氣供應站進(jìn)行一次全面檢查，立即停止非法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲運、使用氧氣瓶。
2、事故處理全部結束后，向社會(huì )媒體通報事故情況，以起到警示和告誡作用。
3、質(zhì)監部門(mén)加快《氣瓶充裝許可證》的辦理手續。
4、除對天凝氧氣沖灌站陶莊新站依法責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，按國家法規進(jìn)行整改外，縣安委會(huì )指定縣質(zhì)監局牽頭，拿出整治方案，并列入縣第二批重大事故隱患名單。并迅速成立由縣質(zhì)監局、工商局、交通局、公安局交警大隊、安監局等部門(mén)參加的專(zhuān)項整治領(lǐng)導小組。在整治時(shí)間、步驟上，與上級質(zhì)監部門(mén)要求相銜接。