一名女工房頂作業(yè)踩碎石棉瓦墜落死亡
2003年5月9日14時(shí)30分，位于大連市金州區二十里堡鎮富嶺村的大連三A鑄造工業(yè)有限公司加工部拋丸串桶工房一名在屋頂進(jìn)行電焊作業(yè)的女工踩碎石棉瓦墜落
??? 一、事故經(jīng)過(guò)
??? 2003年5月7日因下雨，大連三A鑄造工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)三A公司）加工部的拋丸清理廠(chǎng)房屋頂蓋的石棉瓦漏雨嚴重，并有幾片石棉瓦被風(fēng)刮落，嚴重影響生產(chǎn)，造成車(chē)間局部停產(chǎn)。對此，總經(jīng)理王＊與主管生產(chǎn)安全的總經(jīng)理助理鄭＊及付總經(jīng)理孫＊研究決定在近期請工程隊對其進(jìn)行維修。
??? 5月9日加工部部長(cháng)胡＊擔心在下次雨來(lái)之前，不能及時(shí)維修影響生產(chǎn)，欲自己部門(mén)先暫時(shí)遮蓋處理一下，并將自己的想法向領(lǐng)導作了匯報，總經(jīng)理的意見(jiàn)是：最好等工程隊來(lái)干，如果就是將刮掉的瓦先遮一下，要報生產(chǎn)部主管領(lǐng)導，一定要注意安全，要做好現場(chǎng)保護措施。于是胡衛平向生產(chǎn)部寫(xiě)維修申請，經(jīng)總經(jīng)理助理鄭＊和生產(chǎn)部部長(cháng)于＊審查后，胡＊準備了繩子、安全帶、安全帽、兩塊橋板等，由孫智桐接受任務(wù)后維修班的班長(cháng)孫智安排維修工宮＊、薛＊、電焊工張＊＊負責上房頂維修。下午2點(diǎn)30分左右，維修工作結束。三人從屋頂回撤時(shí)，電焊工張＊＊（女，45歲）不慎踏碎石棉瓦墜落（墜落高度約5.1米）到車(chē)間內的地面，頭部受傷。后立即將其送入金州區第一人民醫院進(jìn)行搶救，終因傷勢嚴重搶救無(wú)效于當晚18時(shí)死亡。
??? 二、事故原因分析
??? 經(jīng)過(guò)事故調查組的現場(chǎng)勘察取證，調閱相關(guān)材料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，認定此起高處墜落事故是由于違章操作、安全設施不完善等造成的生產(chǎn)安全責任事故，發(fā)生的具體原因如下：
??? (一)直接原因：
??? 1．電焊工張＊＊安全意識不強，違章作業(yè)，在屋頂作業(yè)時(shí)，沒(méi)戴安全帽，在維修工作結束后，從屋頂回撤時(shí)思想麻痹，直接腳踏石棉瓦行走，不慎踏碎石棉瓦墜落致死，是造成此起事故發(fā)生的直接原因。
??? 2．三A公司在組織對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，對在屋頂從事石棉瓦維修的危險性認識不足，采取的安全防護措施不完善，也是造成此起事故發(fā)生的直接原因。
??? (二)事故間接原因
??? 三A公司安全管理工作有漏洞，加工部在組織對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，未制定施工方案，安全交底也不詳細，未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全監護；生產(chǎn)部門(mén)在對加工部提出的擬對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修的作業(yè)申請時(shí)，審查不嚴，沒(méi)有提出確保作業(yè)安全的具體意見(jiàn)，對現場(chǎng)監督檢查不嚴；企業(yè)安全規章制度不完善，對職工的安全教育落實(shí)不夠，等是造成此起事故發(fā)生的間接原因，也是發(fā)生的主要原因。
??? 三、預防事故重復發(fā)生的措施
??? 事故發(fā)生后三A公司召開(kāi)了緊急會(huì )議。通報事故經(jīng)過(guò)，會(huì )議提出安全工作決不能掉以輕心，要從嚴格管理入手，嚴格規章制度的落實(shí)；要警鐘長(cháng)鳴、舉一反三，防止其它事故的發(fā)生。加強安全生產(chǎn)法的學(xué)習，樹(shù)立法制觀(guān)念，立即開(kāi)展安全大檢查，查找隱患堵塞漏洞，以班組為單位組織大討論，提高全員的安全意識。
??? 1、公司立即成立安全技術(shù)部，從組織上首先確定其專(zhuān)業(yè)性，確保安全生產(chǎn)的權威。
??? 2、從嚴格規章制度入手，建立一個(gè)完善有效的安全網(wǎng)絡(luò )，使之達到制度管理、落實(shí)系列化、規范化。組織專(zhuān)人對危險、重點(diǎn)崗位，逐一落實(shí)安全操作規程及崗位責任制，做到切實(shí)有效不流于形式，不留死角。
??? 3、制定各項安全責任制逐級簽訂安全生產(chǎn)責任狀，并制定考核獎懲制度，保證三級安全教育的落實(shí)并健全檔案制。
??? 4、建立安全生產(chǎn)檢查，定期和不定期對一些崗位進(jìn)行檢查，尤其危險的重點(diǎn)崗位，并建立安全生產(chǎn)檢查臺賬及隱患整改臺賬。
??? 5、建立嚴格的危險作業(yè)報告制度（包括登高作業(yè)、臨時(shí)線(xiàn)架設及起重作業(yè)等等）由部門(mén)提出申請，并附以詳細安全措施，由安技部門(mén)審批檢查合格后方可實(shí)施作業(yè)，否則安技部門(mén)有權否決。
??? 6、公司近期將投資33萬(wàn)元人民幣，將廠(chǎng)房屋頂石棉瓦的更換和維修交由有相應資質(zhì)的施工單位承擔,消除事故隱患。
??? 四、對事故責任者的處理意見(jiàn)
??? 根據《安全生產(chǎn)法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規定，按照“事故原因不查清不放過(guò)，事故責任者得不到處理不放過(guò)，整改措施不落實(shí)不放過(guò)，教訓不吸取不放過(guò)”的原則，市安監局根據事故調查組的建議，對在此起高處墜落事故中負有責任的相關(guān)責任人作出了行政處分和經(jīng)濟罰款。
??? 一、事故經(jīng)過(guò)
??? 2003年5月7日因下雨，大連三A鑄造工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)三A公司）加工部的拋丸清理廠(chǎng)房屋頂蓋的石棉瓦漏雨嚴重，并有幾片石棉瓦被風(fēng)刮落，嚴重影響生產(chǎn)，造成車(chē)間局部停產(chǎn)。對此，總經(jīng)理王＊與主管生產(chǎn)安全的總經(jīng)理助理鄭＊及付總經(jīng)理孫＊研究決定在近期請工程隊對其進(jìn)行維修。
??? 5月9日加工部部長(cháng)胡＊擔心在下次雨來(lái)之前，不能及時(shí)維修影響生產(chǎn)，欲自己部門(mén)先暫時(shí)遮蓋處理一下，并將自己的想法向領(lǐng)導作了匯報，總經(jīng)理的意見(jiàn)是：最好等工程隊來(lái)干，如果就是將刮掉的瓦先遮一下，要報生產(chǎn)部主管領(lǐng)導，一定要注意安全，要做好現場(chǎng)保護措施。于是胡衛平向生產(chǎn)部寫(xiě)維修申請，經(jīng)總經(jīng)理助理鄭＊和生產(chǎn)部部長(cháng)于＊審查后，胡＊準備了繩子、安全帶、安全帽、兩塊橋板等，由孫智桐接受任務(wù)后維修班的班長(cháng)孫智安排維修工宮＊、薛＊、電焊工張＊＊負責上房頂維修。下午2點(diǎn)30分左右，維修工作結束。三人從屋頂回撤時(shí)，電焊工張＊＊（女，45歲）不慎踏碎石棉瓦墜落（墜落高度約5.1米）到車(chē)間內的地面，頭部受傷。后立即將其送入金州區第一人民醫院進(jìn)行搶救，終因傷勢嚴重搶救無(wú)效于當晚18時(shí)死亡。
??? 二、事故原因分析
??? 經(jīng)過(guò)事故調查組的現場(chǎng)勘察取證，調閱相關(guān)材料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，認定此起高處墜落事故是由于違章操作、安全設施不完善等造成的生產(chǎn)安全責任事故，發(fā)生的具體原因如下：
??? (一)直接原因：
??? 1．電焊工張＊＊安全意識不強，違章作業(yè)，在屋頂作業(yè)時(shí)，沒(méi)戴安全帽，在維修工作結束后，從屋頂回撤時(shí)思想麻痹，直接腳踏石棉瓦行走，不慎踏碎石棉瓦墜落致死，是造成此起事故發(fā)生的直接原因。
??? 2．三A公司在組織對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，對在屋頂從事石棉瓦維修的危險性認識不足，采取的安全防護措施不完善，也是造成此起事故發(fā)生的直接原因。
??? (二)事故間接原因
??? 三A公司安全管理工作有漏洞，加工部在組織對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，未制定施工方案，安全交底也不詳細，未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全監護；生產(chǎn)部門(mén)在對加工部提出的擬對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修的作業(yè)申請時(shí)，審查不嚴，沒(méi)有提出確保作業(yè)安全的具體意見(jiàn)，對現場(chǎng)監督檢查不嚴；企業(yè)安全規章制度不完善，對職工的安全教育落實(shí)不夠，等是造成此起事故發(fā)生的間接原因，也是發(fā)生的主要原因。
??? 三、預防事故重復發(fā)生的措施
??? 事故發(fā)生后三A公司召開(kāi)了緊急會(huì )議。通報事故經(jīng)過(guò)，會(huì )議提出安全工作決不能掉以輕心，要從嚴格管理入手，嚴格規章制度的落實(shí)；要警鐘長(cháng)鳴、舉一反三，防止其它事故的發(fā)生。加強安全生產(chǎn)法的學(xué)習，樹(shù)立法制觀(guān)念，立即開(kāi)展安全大檢查，查找隱患堵塞漏洞，以班組為單位組織大討論，提高全員的安全意識。
??? 1、公司立即成立安全技術(shù)部，從組織上首先確定其專(zhuān)業(yè)性，確保安全生產(chǎn)的權威。
??? 2、從嚴格規章制度入手，建立一個(gè)完善有效的安全網(wǎng)絡(luò )，使之達到制度管理、落實(shí)系列化、規范化。組織專(zhuān)人對危險、重點(diǎn)崗位，逐一落實(shí)安全操作規程及崗位責任制，做到切實(shí)有效不流于形式，不留死角。
??? 3、制定各項安全責任制逐級簽訂安全生產(chǎn)責任狀，并制定考核獎懲制度，保證三級安全教育的落實(shí)并健全檔案制。
??? 4、建立安全生產(chǎn)檢查，定期和不定期對一些崗位進(jìn)行檢查，尤其危險的重點(diǎn)崗位，并建立安全生產(chǎn)檢查臺賬及隱患整改臺賬。
??? 5、建立嚴格的危險作業(yè)報告制度（包括登高作業(yè)、臨時(shí)線(xiàn)架設及起重作業(yè)等等）由部門(mén)提出申請，并附以詳細安全措施，由安技部門(mén)審批檢查合格后方可實(shí)施作業(yè)，否則安技部門(mén)有權否決。
??? 6、公司近期將投資33萬(wàn)元人民幣，將廠(chǎng)房屋頂石棉瓦的更換和維修交由有相應資質(zhì)的施工單位承擔,消除事故隱患。
??? 四、對事故責任者的處理意見(jiàn)
??? 根據《安全生產(chǎn)法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規定，按照“事故原因不查清不放過(guò)，事故責任者得不到處理不放過(guò)，整改措施不落實(shí)不放過(guò)，教訓不吸取不放過(guò)”的原則，市安監局根據事故調查組的建議，對在此起高處墜落事故中負有責任的相關(guān)責任人作出了行政處分和經(jīng)濟罰款。