廣東省深圳市某供水網(wǎng)絡(luò )干線(xiàn)工程坍塌事故
?一、事故簡(jiǎn)介
????2000年1月30日，由鐵道部某工程局施工的廣東省深圳市東部某供水網(wǎng)絡(luò )干線(xiàn)工程H標段在隧洞出口某工段發(fā)生塌方事故。1月31日凌晨3時(shí)40分該單位在對塌方段進(jìn)行搶險處理過(guò)程中，再次發(fā)生塌方，當場(chǎng)掩埋搶險人員7人，其中造成5人死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟損失約39萬(wàn)元。
????二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
????廣東省深圳市某供水網(wǎng)絡(luò )干線(xiàn)工程是深圳市重點(diǎn)工程，建設單位是深圳市東部某供水網(wǎng)絡(luò )工程建設指揮部，施工單位是鐵道部某工程局，質(zhì)檢單位為市某工程質(zhì)量監督站，設計單位市水利規劃院和鐵道部隧道局設計院，監理單位為某監理公司。該工程由鐵道部某工程局項目部私自分包給平潭縣某建筑公司施工。2000年1月4日，鐵道部某工程局項目經(jīng)理豐××因事暫離崗位，臨時(shí)安排助理工程師聶××負責全面工作，專(zhuān)職安全員謝××也于1月份探親，現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)職安全員。
????2000年1月30日，分包隊伍平潭縣某建筑公司安排十余人在出口該工段二襯拱部安裝綁扎鋼筋，掘進(jìn)班有五人在清理該工段下導隧道土方，并開(kāi)始安裝格柵拱架，15時(shí)許，施工人員發(fā)現該段右側邊墻起拱線(xiàn)位置處出現裂縫，并有掉渣掉砼現象，施工隊即帶人加固支撐，因不起作用便組織施工人員撤離了施工現場(chǎng)，并報告了項目部與監理部。項目部和監理部相關(guān)人員在現場(chǎng)研究制定了口頭塌方搶險處理方案：先噴注砼對塌方暴露圍巖及時(shí)進(jìn)行封閉，然后做方木排架，對塌落拱進(jìn)行支撐加固措施，再打入φ28鋼筋錨桿，長(cháng)度2.5～4m，布設φ28間距為40mm的鋼筋拱架及布設φ6間距為150mm鋼筋網(wǎng)片。
????1月31日0時(shí)00分至3時(shí)30分，掘進(jìn)班5人、電焊班2人、襯砌班4人繼續進(jìn)行搶險。凌晨3時(shí)30分左右，在掘進(jìn)班即將布設完成鋼筋網(wǎng)片，準備噴射砼時(shí)，原塌方處圍巖再次發(fā)生整體塌落，土量約20m3，將正在施工作業(yè)的7名作業(yè)人員埋人塌體中，項目部于凌晨5時(shí)左右挖出全部被埋人員，并送醫院搶救，其中5人搶救無(wú)效死亡，2人輕傷。
????三、事故原因分析
????1．技術(shù)方面
????未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力。按設計要求，超前注漿小導管(φ32)17根，間距為40cm，初支噴砼厚度15cm，而根據現場(chǎng)實(shí)測塌方部位左側拱頂部位超前小導管4根，沒(méi)有噴漿，右側無(wú)超前小導管；初支噴砼局部砼厚度1Ocm，拱頂局部?jì)H為4～5cm。
????塌方處隧道穿過(guò)圍巖為水工V類(lèi)強風(fēng)化軟巖，現場(chǎng)土質(zhì)為粘土，無(wú)水時(shí)，有一定自穩能力，但遇水浸泡后，圍巖本身的自穩能力受到破壞。此處圍巖曾經(jīng)雨水浸泡，未引起足夠重視。
????由于未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力；未按要求進(jìn)行有效量測與監控，未采取有效處理措施，使圍巖持續變形，從而喪失自穩；是此次事故中第一次坍塌的技術(shù)原因。
????圍巖第一次塌方后已喪失自穩能力，現場(chǎng)未認真研究塌方處理措施，搶險措施錯誤。因錨桿長(cháng)度不夠，未進(jìn)入原狀土，打錨桿在松散土體中起不到錨固作用，相反，打錨桿時(shí)鉆機會(huì )造成土體擾動(dòng)，加速坍方的形成。盲目搶險，無(wú)可靠安全保障措施與逃生措施是第二次坍塌及導致多人死亡事故的原因。
????2．管理方面
????施工單位項目部管理、技術(shù)力量薄弱，項目管理混亂，安全體制不健全，安全管理不到位，未按投標文件的承諾配備管理與技術(shù)人員，現場(chǎng)主要工程技術(shù)人員無(wú)隧道施工經(jīng)驗，項目經(jīng)理無(wú)資質(zhì)證，專(zhuān)職安全員回家探親后，現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)職安全人員管理。
????在施工生產(chǎn)過(guò)程中未嚴格按施工組織設計施工，搶險作業(yè)未按程序編制書(shū)面搶險方案和進(jìn)行審批。沒(méi)有認真實(shí)施事故防范措施，對圍巖被水浸泡和以前的塌方認識不足，險情發(fā)生后盲目套用以前的搶險方案。因此，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理失控是此次事故的重要原因。
????監理、質(zhì)量監督工作不到位，對施工質(zhì)量不符合設計要求的部位未嚴格要求整改，未按規定進(jìn)行隱蔽工程驗收，總監、監理無(wú)證上崗。質(zhì)量監督單位對工程質(zhì)量監督不嚴也是此次事故的重要原因。
????建設單位指揮部，未對監理單位、施工單位實(shí)施有效的監督管理是此次事故的重要管理原因。
????四、事故結論與教訓
????綜上所述：這是一宗由于不按設計圖紙施工，違法分包，違反施工程序，施工管理混亂，安全與技術(shù)體制不健全，安全與技術(shù)管理不到位而造成的三級重大責任事故。施工單位未經(jīng)甲方許可，私自將工程主體分包出去，屬違法分包工程；同時(shí)對分包隊伍管理不到位，造成施工中偷工減料，未按設計施工，“以包代管、包而不管”。主要責任主體為施工單位、監理單位，主要責任人為項目經(jīng)理和監理總監。
????五、事故的預防對策
????施工單位須建立健全安全與質(zhì)量保證體系，調整項目部領(lǐng)導班子，配備合格的安全與技術(shù)管理人員。應建立健全安全監督機制，層層抓落實(shí)，安全責任落實(shí)到人，保障安全工作順利進(jìn)行。
????參與工程建設的各方應加強安全教育與技能教育，制定完善、針對性強的施工組織設計與搶險方案，禁止盲目施工、盲目搶險，確保作業(yè)人員的安全。嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序。
????監理單位應嚴格按業(yè)主委托，配備合格的監理人員，實(shí)施對工程質(zhì)量、安全、工期、投資全方位和全過(guò)程的監理。建設單位應嚴格按基本建設程序，對工程進(jìn)行監督檢查。工程質(zhì)量監督單位，應加強對工程質(zhì)量的監督檢查。
????六、專(zhuān)家點(diǎn)評
????建設工程施工單位，必須嚴格依法施工生產(chǎn)，違法轉(分)包工程，勢必造成生產(chǎn)管理和安全管理出現嚴重漏洞，并且由于在管理中存在嚴重缺陷，因而“以包代管、包而不管”自然形成了生產(chǎn)管理上的事故隱患。
????在參與建設工程的各個(gè)方面，特別是建設工程監理單位是否盡職盡責，都直接影響到工程質(zhì)量和生產(chǎn)安全，直接關(guān)系到人民群眾的生命安全。在建設工程施工過(guò)程中，任何不負責任或者玩忽職守的行為，都會(huì )給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成損失。
????施工組織設計或者施工方案，是指導施工生產(chǎn)的基本技術(shù)要領(lǐng)，是施工生產(chǎn)的技術(shù)依據。建設工程必須嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序，嚴禁偷工減料，出現險情，應立即停止施工，疏散人員。搶險方案的編制應符合施工組織設計的編制程序，具備安全保障與逃生措施。建設各方都應建立健全質(zhì)量安全保證體系，并確保體系的正常運作。
????在本案例中，首先是超前注漿小導管的數量不足，按設計要求為17根，而實(shí)際只有4根，同時(shí)沒(méi)有注漿，鋼筋網(wǎng)表面噴砼厚度最薄處為4cm，遠遠小于設計要求15cm的厚度，這是導致坍塌的最重要的原因。
????監測不力是另一個(gè)重要原因，現場(chǎng)施工方和監理方都無(wú)巖土工程專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，對水工V類(lèi)強風(fēng)化軟巖遇水浸泡自穩能力急劇下降這一現象缺乏認識?？偨Y以往施工經(jīng)驗，隧道工程掘進(jìn)作業(yè)應嚴格按照“管超前、嚴注漿，短進(jìn)尺、強支護、勤監測、早封閉”十八字方針從事施工。
????2000年1月30日，由鐵道部某工程局施工的廣東省深圳市東部某供水網(wǎng)絡(luò )干線(xiàn)工程H標段在隧洞出口某工段發(fā)生塌方事故。1月31日凌晨3時(shí)40分該單位在對塌方段進(jìn)行搶險處理過(guò)程中，再次發(fā)生塌方，當場(chǎng)掩埋搶險人員7人，其中造成5人死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟損失約39萬(wàn)元。
????二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
????廣東省深圳市某供水網(wǎng)絡(luò )干線(xiàn)工程是深圳市重點(diǎn)工程，建設單位是深圳市東部某供水網(wǎng)絡(luò )工程建設指揮部，施工單位是鐵道部某工程局，質(zhì)檢單位為市某工程質(zhì)量監督站，設計單位市水利規劃院和鐵道部隧道局設計院，監理單位為某監理公司。該工程由鐵道部某工程局項目部私自分包給平潭縣某建筑公司施工。2000年1月4日，鐵道部某工程局項目經(jīng)理豐××因事暫離崗位，臨時(shí)安排助理工程師聶××負責全面工作，專(zhuān)職安全員謝××也于1月份探親，現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)職安全員。
????2000年1月30日，分包隊伍平潭縣某建筑公司安排十余人在出口該工段二襯拱部安裝綁扎鋼筋，掘進(jìn)班有五人在清理該工段下導隧道土方，并開(kāi)始安裝格柵拱架，15時(shí)許，施工人員發(fā)現該段右側邊墻起拱線(xiàn)位置處出現裂縫，并有掉渣掉砼現象，施工隊即帶人加固支撐，因不起作用便組織施工人員撤離了施工現場(chǎng)，并報告了項目部與監理部。項目部和監理部相關(guān)人員在現場(chǎng)研究制定了口頭塌方搶險處理方案：先噴注砼對塌方暴露圍巖及時(shí)進(jìn)行封閉，然后做方木排架，對塌落拱進(jìn)行支撐加固措施，再打入φ28鋼筋錨桿，長(cháng)度2.5～4m，布設φ28間距為40mm的鋼筋拱架及布設φ6間距為150mm鋼筋網(wǎng)片。
????1月31日0時(shí)00分至3時(shí)30分，掘進(jìn)班5人、電焊班2人、襯砌班4人繼續進(jìn)行搶險。凌晨3時(shí)30分左右，在掘進(jìn)班即將布設完成鋼筋網(wǎng)片，準備噴射砼時(shí)，原塌方處圍巖再次發(fā)生整體塌落，土量約20m3，將正在施工作業(yè)的7名作業(yè)人員埋人塌體中，項目部于凌晨5時(shí)左右挖出全部被埋人員，并送醫院搶救，其中5人搶救無(wú)效死亡，2人輕傷。
????三、事故原因分析
????1．技術(shù)方面
????未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力。按設計要求，超前注漿小導管(φ32)17根，間距為40cm，初支噴砼厚度15cm，而根據現場(chǎng)實(shí)測塌方部位左側拱頂部位超前小導管4根，沒(méi)有噴漿，右側無(wú)超前小導管；初支噴砼局部砼厚度1Ocm，拱頂局部?jì)H為4～5cm。
????塌方處隧道穿過(guò)圍巖為水工V類(lèi)強風(fēng)化軟巖，現場(chǎng)土質(zhì)為粘土，無(wú)水時(shí)，有一定自穩能力，但遇水浸泡后，圍巖本身的自穩能力受到破壞。此處圍巖曾經(jīng)雨水浸泡，未引起足夠重視。
????由于未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力；未按要求進(jìn)行有效量測與監控，未采取有效處理措施，使圍巖持續變形，從而喪失自穩；是此次事故中第一次坍塌的技術(shù)原因。
????圍巖第一次塌方后已喪失自穩能力，現場(chǎng)未認真研究塌方處理措施，搶險措施錯誤。因錨桿長(cháng)度不夠，未進(jìn)入原狀土，打錨桿在松散土體中起不到錨固作用，相反，打錨桿時(shí)鉆機會(huì )造成土體擾動(dòng)，加速坍方的形成。盲目搶險，無(wú)可靠安全保障措施與逃生措施是第二次坍塌及導致多人死亡事故的原因。
????2．管理方面
????施工單位項目部管理、技術(shù)力量薄弱，項目管理混亂，安全體制不健全，安全管理不到位，未按投標文件的承諾配備管理與技術(shù)人員，現場(chǎng)主要工程技術(shù)人員無(wú)隧道施工經(jīng)驗，項目經(jīng)理無(wú)資質(zhì)證，專(zhuān)職安全員回家探親后，現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)職安全人員管理。
????在施工生產(chǎn)過(guò)程中未嚴格按施工組織設計施工，搶險作業(yè)未按程序編制書(shū)面搶險方案和進(jìn)行審批。沒(méi)有認真實(shí)施事故防范措施，對圍巖被水浸泡和以前的塌方認識不足，險情發(fā)生后盲目套用以前的搶險方案。因此，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理失控是此次事故的重要原因。
????監理、質(zhì)量監督工作不到位，對施工質(zhì)量不符合設計要求的部位未嚴格要求整改，未按規定進(jìn)行隱蔽工程驗收，總監、監理無(wú)證上崗。質(zhì)量監督單位對工程質(zhì)量監督不嚴也是此次事故的重要原因。
????建設單位指揮部，未對監理單位、施工單位實(shí)施有效的監督管理是此次事故的重要管理原因。
????四、事故結論與教訓
????綜上所述：這是一宗由于不按設計圖紙施工，違法分包，違反施工程序，施工管理混亂，安全與技術(shù)體制不健全，安全與技術(shù)管理不到位而造成的三級重大責任事故。施工單位未經(jīng)甲方許可，私自將工程主體分包出去，屬違法分包工程；同時(shí)對分包隊伍管理不到位，造成施工中偷工減料，未按設計施工，“以包代管、包而不管”。主要責任主體為施工單位、監理單位，主要責任人為項目經(jīng)理和監理總監。
????五、事故的預防對策
????施工單位須建立健全安全與質(zhì)量保證體系，調整項目部領(lǐng)導班子，配備合格的安全與技術(shù)管理人員。應建立健全安全監督機制，層層抓落實(shí)，安全責任落實(shí)到人，保障安全工作順利進(jìn)行。
????參與工程建設的各方應加強安全教育與技能教育，制定完善、針對性強的施工組織設計與搶險方案，禁止盲目施工、盲目搶險，確保作業(yè)人員的安全。嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序。
????監理單位應嚴格按業(yè)主委托，配備合格的監理人員，實(shí)施對工程質(zhì)量、安全、工期、投資全方位和全過(guò)程的監理。建設單位應嚴格按基本建設程序，對工程進(jìn)行監督檢查。工程質(zhì)量監督單位，應加強對工程質(zhì)量的監督檢查。
????六、專(zhuān)家點(diǎn)評
????建設工程施工單位，必須嚴格依法施工生產(chǎn)，違法轉(分)包工程，勢必造成生產(chǎn)管理和安全管理出現嚴重漏洞，并且由于在管理中存在嚴重缺陷，因而“以包代管、包而不管”自然形成了生產(chǎn)管理上的事故隱患。
????在參與建設工程的各個(gè)方面，特別是建設工程監理單位是否盡職盡責，都直接影響到工程質(zhì)量和生產(chǎn)安全，直接關(guān)系到人民群眾的生命安全。在建設工程施工過(guò)程中，任何不負責任或者玩忽職守的行為，都會(huì )給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成損失。
????施工組織設計或者施工方案，是指導施工生產(chǎn)的基本技術(shù)要領(lǐng)，是施工生產(chǎn)的技術(shù)依據。建設工程必須嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序，嚴禁偷工減料，出現險情，應立即停止施工，疏散人員。搶險方案的編制應符合施工組織設計的編制程序，具備安全保障與逃生措施。建設各方都應建立健全質(zhì)量安全保證體系，并確保體系的正常運作。
????在本案例中，首先是超前注漿小導管的數量不足，按設計要求為17根，而實(shí)際只有4根，同時(shí)沒(méi)有注漿，鋼筋網(wǎng)表面噴砼厚度最薄處為4cm，遠遠小于設計要求15cm的厚度，這是導致坍塌的最重要的原因。
????監測不力是另一個(gè)重要原因，現場(chǎng)施工方和監理方都無(wú)巖土工程專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，對水工V類(lèi)強風(fēng)化軟巖遇水浸泡自穩能力急劇下降這一現象缺乏認識?？偨Y以往施工經(jīng)驗，隧道工程掘進(jìn)作業(yè)應嚴格按照“管超前、嚴注漿，短進(jìn)尺、強支護、勤監測、早封閉”十八字方針從事施工。