事故發(fā)生時(shí)間：2002年9月28日

2002年9月28日02：05時(shí)，南通市津通船舶工程有限公司鉚工馬××在“自由之星”輪二艙前左切割需要換新的艙壁板，一塊高5米，寬65厘米的舊鋼板的四周都已被割開(kāi)，但是背面三分之一高處的一塊加強筋尚未割除，在船體結構內應力作用下，加強筋以上的部份突然彈出，馬××未扣安全帶，于是從第四層腳手架墜落艙底，墜落高度7.2米。經(jīng)中山醫科大學(xué)黃埔醫院搶救無(wú)效死亡。

(一)直接原因

1、從現場(chǎng)看，彈開(kāi)的那塊鋼板高5米，寬65厘米，其四周已被用風(fēng)焊完全切割，僅在三分之一高處一塊橫向加強筋尚未切割，在沒(méi)有其它生根的地方，也沒(méi)有發(fā)現有其它輔助措施。而領(lǐng)班在當天夜班前布置本次夜班只是切割舊板，而不吊運鋼板，按照常規被切割的鋼板應當留根，第二天用起重吊離。當晚還有其他工人進(jìn)行類(lèi)似的作業(yè)，都有留根措施，有的還在舊板上開(kāi)設了吊運孔，以便穿鋼絲繩吊離。顯然馬××（死者）在作業(yè)過(guò)程中把艙壁板的四周全部割離而沒(méi)有留足夠數量的根而形成了不安全狀態(tài)。

2、馬××從事高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有系安全帶，屬于明顯的違章行為，使其從7.2米高處的腳手架上墜落艙底。

（二）?間接原因

1、馬××的安全意識及自我保護意識差。反映了公司管理人員在執行規章和落實(shí)安技措施上不夠嚴格，某種程度上滋長(cháng)了員工違規的潛意識。

2、馬××等人從事夜班作業(yè)，并且持續時(shí)間較長(cháng)，身體比較疲勞，沒(méi)有及時(shí)地得到休息調整，在這種情況下思維和反應都會(huì )比較遲鈍，導致對工作程序記憶模糊，對外界的勸告反應遲緩。

3、現場(chǎng)安全技術(shù)措施指導不夠。管理人員自以為類(lèi)似作業(yè)較簡(jiǎn)單，平時(shí)大家都會(huì )做，因此沒(méi)有過(guò)細地對有關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)措施指導。

1、完善拆裝鋼板的操作規程，明確在切割舊鋼板時(shí)必須在四個(gè)角位至少留根100毫米，落實(shí)起重措施后方可切割，并且作業(yè)人員必須避開(kāi)下風(fēng)位置。

2、完善安全技術(shù)交底制度，要求各車(chē)間和班組每天要召開(kāi)晨會(huì )或者班前會(huì )，對施工部位施工方法和安技措施進(jìn)行交底。

3、改進(jìn)安全防護措施，在“門(mén)”字型腳手架外側加強桿下方增設圍繩。嚴格限制在夜間拆裝較大型的鋼結構。

【評析】

發(fā)生事故的原因很多，但從事故分析看，90%是由于操作人員違章和誤操作引起的，通過(guò)對這起事故案例的分析表明，違章者存在以下心理狀態(tài)：習以為常、麻痹?xún)e幸心理，把自己的工作習慣當作經(jīng)驗，并不感到有什么危險，不重視規章和規范；技術(shù)不熟、盲目心理，由于缺乏安全知識，技術(shù)不熟、經(jīng)驗不足而輕率地作出錯誤的判斷。特別是只看到作業(yè)條件好的一方面，忽視了客觀(guān)條件的復雜、多變、有潛在危險的一面。在思想上掉以輕心，事故臨頭，手忙腳亂，措手不及。