????2013年12月25日，接群眾舉報：金溫擴能改造工程龍尖山隧道發(fā)生一起傷亡事故，施工單位未及時(shí)向政府有關(guān)部門(mén)報告。接報后，蓮都區安監局立即組織人員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行調查核實(shí)，并向蓮都區政府及上級有關(guān)部門(mén)作了報告。受區政府委托，區安監局牽頭組織區監察局、區公安分局、區總工會(huì )、區鐵路指揮部、巖泉街道辦事處組成事故調查組，并邀請區檢察院派員參加事故調查，同時(shí)聘請區安全生產(chǎn)專(zhuān)家對事故真相進(jìn)行了調查。經(jīng)查，2013年12月24日9時(shí)35分許，溫州興安礦山建設有限公司在金溫擴能改造工程龍尖山隧道施工的工人在隧道內乘坐農用車(chē)時(shí)，發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，導致五人受傷，其中一人送醫院搶救無(wú)效于2013年12月27日12時(shí)10分許死亡。事發(fā)后，該項目施工單位沒(méi)有按規定及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等調查取證工作，已查明情況，現提出如下調查報告。

????????一、事故發(fā)生單位及工程概況

????????溫州興安礦山建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興安公司”）位于蒼南縣靈溪鎮蒼南大道1單元402室，2005年12月注冊成立，安全生產(chǎn)許可證號：（浙）FM安許證字[2012]CJ050，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)號：A2074033032708，營(yíng)業(yè)執照注冊號：330327000021547，法定代表人盧興勃，總經(jīng)理林起帆（具體負責公司日常經(jīng)營(yíng)管理，包括安全生產(chǎn)），公司注冊資本6008萬(wàn)元，員工1700多人，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山、隧道、建筑、大型土石方工程施工等，公司有取得礦山工程施工總承包貳級、隧道工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、土石方工程專(zhuān)業(yè)承包叁級等資質(zhì)。

????????金溫擴能改造工程龍尖山隧道進(jìn)口位于蓮都區巖泉街道下老鼠梯村，出口位于秋塘村，隧道曲線(xiàn)半徑9000m，坡度6‰，線(xiàn)間距4.6m，全長(cháng)4445.3m，由中鐵二十二局集團第三工程有限公司承建。2010年11月10日，興安公司與中鐵二十二局集團第三工程有限公司金溫擴改工程第三項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“項目部”）簽訂《勞務(wù)作業(yè)協(xié)議》，承包該隧道的開(kāi)挖、襯砌施工，協(xié)議約定期限為2010年11月1日至隧道工程施工結束，合同價(jià)1966萬(wàn)元人民幣。工程2011年3月正式開(kāi)工，計劃于2014年底完工,該工程所有一線(xiàn)工人皆為興安公司組聘，截止事故發(fā)生之日，隧道出口尚未打通，興安公司派遣到該工程的勞務(wù)作業(yè)人員為96人。

????????（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

????????2014年12月24日早上，數個(gè)班組在龍尖山隧道內施工作業(yè)，9時(shí)許，隧道進(jìn)行了爆破，隧道內塵土飛揚，光線(xiàn)昏暗，開(kāi)挖班組工人陸續離開(kāi)隧道，9時(shí)30分許，該班組周開(kāi)潤、李日川兩人留在現場(chǎng)查看完爆破后的情況也準備離開(kāi)現場(chǎng)。此時(shí)，根據項目部工作安排，劉輝（駕駛證號：411381198306164517，準駕車(chē)型B2）駕駛一輛江淮牌四輪農用自卸車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“農用車(chē)”）裝載一車(chē)砂石料運到隧道內交給相關(guān)班組施工使用，傾倒完砂石料后，劉輝駕駛農用車(chē)離開(kāi)隧道，周開(kāi)潤、李日川攔下農用車(chē)要求搭乘農用車(chē)離開(kāi)隧道，劉輝停車(chē)讓兩人爬上農用車(chē)的車(chē)廂里。車(chē)輛剛行駛一小段路程，二襯班組普多衣龍、何剛、陳相甫等三人完成當天早上的二襯施工任務(wù)后，也準備離開(kāi)隧道，普多衣龍等三人看到劉輝駕車(chē)經(jīng)過(guò)，也將農用車(chē)攔下，要求搭車(chē)離開(kāi)隧道，劉輝又允許普多衣龍等人爬到車(chē)廂里。五人爬上農用車(chē)后，陳相甫直接坐在車(chē)廂地板上，李日川、何剛站著(zhù)并手扶車(chē)廂前部欄桿，普多衣龍、周開(kāi)潤站著(zhù)并手扶車(chē)廂左側擋板（擋板高度約1米）。

????????9時(shí)35分許，劉輝駕駛農用車(chē)在隧道內靠中間線(xiàn)位置行駛約2千米后，在離隧道進(jìn)口約500米的DK88+020處，右后車(chē)輪鋼圈及輪胎受到墊在路面中間的鋼板強力沖擊，引起該車(chē)輪鋼圈及輪胎損壞、后橋向后位移60㎝、傳動(dòng)軸脫落，方向突然向右跑偏，并在滑行10余米后突然緊急停車(chē)，造成車(chē)廂里五人不同程度受傷，其中：陳相甫、李日川身體被磕碰了一下，受輕傷；何剛肋骨撞上車(chē)廂鋼板，受輕傷；普多衣龍和周開(kāi)潤直接從車(chē)廂上摔到地面，普多衣龍傷勢嚴重，仰躺在地面，后腦部位出血，周開(kāi)潤則受輕傷并在旁人攙扶下離開(kāi)隧道。

????????（二）事故救援情況

????????事故發(fā)生后，劉輝立即打電話(huà)給興安公司管理人員張加鎮，向其報告了事故情況，正在麗水城里辦事的張加鎮立即撥打了120急救電話(huà)，受輕微傷的李日川跑到隧道口叫人，9時(shí)40分許，多名項目部管理人員和工友趕到事故現場(chǎng)，10時(shí)許，救護車(chē)到達現場(chǎng)并將普多衣龍送到市中心醫院搶救，其余傷者乘坐項目部安排的車(chē)輛前往醫院醫治。

????????（三）善后處理及遲報情況

????????事故發(fā)生當天11時(shí)許，張加鎮與興安公司在龍尖山隧道的項目現場(chǎng)負責人葉宗冉取得聯(lián)系，并向其匯報了事故情況。12時(shí)許，葉宗冉向公司總經(jīng)理林起帆匯報了事故情況。14時(shí)許，葉宗冉代表公司從溫州趕到麗水處理此事，葉宗冉與項目部經(jīng)理劉茂權等人忙于傷者治療、安撫家屬等事，沒(méi)有及時(shí)向安監等政府有關(guān)部門(mén)報告。直至12月25日12時(shí)，區安監局接到群眾舉報后趕赴現場(chǎng)進(jìn)行調查核實(shí)時(shí)，興安公司和項目部才向安監部門(mén)報告事故情況。區安監局執法人員當場(chǎng)要求興安公司和項目部做好受傷人員的治療、保護好事故現場(chǎng)，并要求若有事故人員醫治無(wú)效死亡等新情況發(fā)生時(shí)，要第一時(shí)間向區安監局報告。

其余傷者經(jīng)過(guò)醫院診治皆無(wú)大礙。普多衣龍經(jīng)搶救無(wú)效于2013年12月27日12時(shí)10分許死亡，醫生診斷死亡原因重型顱腦損傷。普多衣龍死亡當天，征得死者家屬同意，興安公司工作人員聯(lián)系殯儀館將尸體火化，并于12月28日與死者家屬正式簽訂賠償協(xié)議。但是普多衣龍死亡及被火化的情況，興安公司未及時(shí)報告，遲至12月31日上午才向區安監局報告。

????????（一）事故傷亡情況

????????金溫擴能改造工程龍尖山隧道“12.24”車(chē)輛傷害事故造成一人死亡,四人受輕傷。

????????1、死者：普多衣龍，男，哈尼族，37歲、公民身份號碼532531197612011632，家庭住址：云南省紅河哈尼族彝族自治州綠春縣三猛鄉臘姑村委會(huì )紅土寨村民小組。

????????2、受輕傷人員：何剛、陳相甫、李日川、周開(kāi)潤。

????????（二）直接經(jīng)濟損失

????????金溫擴能改造工程龍尖山隧道“12.24”車(chē)輛傷害事故直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元（不包括事故罰款費用）。

????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

????????（一）直接原因

????????1、駕駛員劉輝和工人普多衣龍等安全意識淡薄，明知農用車(chē)車(chē)廂不可以搭乘人員還違規搭乘，屬?lài)乐剡`法行為。

????????2、農用車(chē)無(wú)牌無(wú)照、未按時(shí)年檢，車(chē)況不佳，維護保養不到位，存在嚴重安全隱患，農用車(chē)行駛時(shí)右后車(chē)輪鋼圈及輪胎受到墊在路面中間的鋼板強力沖擊，引起該車(chē)輪鋼圈及輪胎損壞、車(chē)輛向右跑偏、后橋向后位移60㎝、傳動(dòng)軸脫落，造成車(chē)箱上的工人摔落。

????????（二）間接原因

????????1、興安公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責，對施工現場(chǎng)缺乏有效管理，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，沒(méi)有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未按照規定對農用車(chē)進(jìn)行維保和檢驗，致使農用車(chē)存在缺陷。

????????2、興安公司主要負責人林起帆應對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責，其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該工程的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。事故發(fā)生后，未及時(shí)報告，擅自處置事故。

????????3、項目部管理人員責任心不強，對現場(chǎng)安全管理不到位，在隧道內組織施工時(shí)未能及時(shí)排查安全隱患，致使工人多次違規搭乘農用車(chē)。事故發(fā)生后，未及時(shí)督促興安公司向政府有關(guān)部門(mén)報告。

????????（三）事故性質(zhì)

????????根據對事故發(fā)生的原因分析，調查組認為本起事故為遲報性質(zhì)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

????????五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

????????1、農用車(chē)駕駛員劉輝安全意識淡薄，明知農用車(chē)車(chē)廂不可以搭乘人員還允許工人違規搭乘，在隧道內行車(chē)未隨時(shí)注意路面狀況，其行為直接導致了普多衣龍的死亡，對事故的發(fā)生負直接責任。建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據相關(guān)的法律法規給予行政處罰。

????????2、普多衣龍等工人安全意識淡薄，明知農用車(chē)車(chē)廂不可以搭乘人員還主動(dòng)攔車(chē)并違規搭乘，對事故的發(fā)生負一定責任。鑒于普多衣龍在此起事故中已死亡，建議不予追究相關(guān)責任；建議興安公司根據本單位的相關(guān)管理制度對何剛、陳相甫、李日川、周開(kāi)潤等違規搭乘人員給予處理。

????????3、興安公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責，施工現場(chǎng)缺乏有效管理，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，沒(méi)有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未按照規定對農用車(chē)進(jìn)行維護、保養和檢驗，致使農用車(chē)存在缺陷。對事故發(fā)生負有重要責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據相關(guān)的法律法規給予行政處罰。

????????4、興安公司主要負責人林起帆應對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責，其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該工程項目安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據相關(guān)的法律法規給予行政處罰。

????????5、興安公司主要負責人林起帆在事故發(fā)生后，未及時(shí)報告，擅自處置事故，對該起事故的遲報負有重要責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據相關(guān)的法律法規給予行政處罰。

????????6、項目部管理人員責任心不強，對現場(chǎng)安全管理不到位，在隧道內組織施工時(shí)未能及時(shí)排查安全隱患，致使工人多次違規搭乘農用車(chē)。事故發(fā)生后，未及時(shí)督促興安公司向政府有關(guān)部門(mén)報告。對該起事故的發(fā)生和遲報負有一定責任，建議根據本單位的相關(guān)制度對相關(guān)責任人員給予處理。

????????六、事故防范和整改措施

????????1、興安公司要全面分析公司安全生產(chǎn)方面存在的薄弱環(huán)節，排查安全隱患，加強現場(chǎng)管理，完善臺賬記錄，加強對員工的安全教育培訓，提高員工安全生產(chǎn)意識，加強對公司使用的工具設備的檢查，及時(shí)修理或更換不合格生產(chǎn)工具，避免生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生，要及時(shí)落實(shí)事故調查報告提出的處理建議，并將整改情況書(shū)面報告蓮都區安監部門(mén)及行業(yè)主管部門(mén)。

????????2、興安公司主要負責人林起帆要針對該起遲報事故中暴露出來(lái)的各種問(wèn)題，深刻反思，舉一反三，建立健全本公司安全生產(chǎn)責任制，加強對本公司承攬項目的安全生產(chǎn)工作督促、檢查力度，要認真組織學(xué)習安全生產(chǎn)法律法規，特別是《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，規范事故報告程序。

????????3、項目部要切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責，有效落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，確保項目部安全管理人員在職在崗，要加強對分包企業(yè)及其施工班組的統一協(xié)調和管理，加大對施工現場(chǎng)監督檢查力度，對無(wú)視安全生產(chǎn)、違反安全管理規定的行為要堅決予以糾正和處理，確保生產(chǎn)安全。