一、企業(yè)名稱(chēng)：南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司

二、經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司分公司

三、事故發(fā)生時(shí)間：2016年1月3日14時(shí)30分

四、事故地點(diǎn)：大連船舶重工集團2工場(chǎng)2-1船塢內30萬(wàn)噸原油船62#船3#中貨艙

五、事故類(lèi)別：高處墜落

六、事故原因：防護措施不當

七、事故嚴重級別：死亡1人

八、傷亡人員情況：

九、本次事故損失工作日總數：6000天

十、本次事故直接經(jīng)濟損失：60萬(wàn)元

十一、事故詳細經(jīng)過(guò)：

1. 南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南通威鵬大連公司），2004年6月26日在莊河市工商行政管理局注冊成立；類(lèi)型：有限責任公司分公司；法人代表：丁海平；總經(jīng)理：丁晟展（公司實(shí)際負責人）；經(jīng)營(yíng)范圍：船舶修理和船舶建造（不含漁業(yè)船舶的修理和建造）的現場(chǎng)作業(yè)等。2014年11月3日取得大連市核定地方船舶建造類(lèi)別和噸位證書(shū)；發(fā)證機關(guān)：莊河市水陸運輸管理所，有效期延長(cháng)至2017年11月2日。未取得職業(yè)健康安全管理體系認證。

2.大連船舶重工集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大連船舶重工集團），2005年12月9日在大連市工商行政管理局注冊成立；類(lèi)型：有限責任公司；法人代表：劉征；住所：大連市西崗區沿海街1號；經(jīng)營(yíng)范圍：各種船舶、海洋工程及配套設備的開(kāi)發(fā)等；下設1工場(chǎng)、2工場(chǎng)、3區等三個(gè)主廠(chǎng)區；2004年2月13日建立職業(yè)健康安全管理體系（OHSAS18001-2007標準）獲得挪威船級社的認證，2015年11月23日最新認證有效期至2018年11月23日。2工場(chǎng)位于大連市西崗區海防街1號。

3.邵金富（死者）男，52歲，吉林省大安市叉干鎮光明村后九合堂屯人，身份證號碼：222304196409143114。2013年8月與南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司簽訂勞動(dòng)合同，從事打磨工作，完成入廠(chǎng)新員工三級安全教育培訓。

1.南通威鵬大連公司2015年3月31日與大連船舶重工集團簽訂《工程項目承包合同》（編號2015協(xié)總字-39號），承包項目：分段制作、合攏、鐵硒，合同期限至2016年3月30日；雙方同時(shí)簽訂《職業(yè)健康安全環(huán)保協(xié)議書(shū)》（安字2015 -39號）。

2.30萬(wàn)噸原油船62#船，大連船舶重工集團2工場(chǎng)2015年5月4日開(kāi)工建造，2015年11月19日進(jìn)入2-1船塢鋪底合攏，南通威鵬大連公司參與該船合攏、鐵硒等作業(yè)。

3. 1月3日，南通威鵬大連公司任金全副總經(jīng)理安排打磨班組對30萬(wàn)噸原油船62#船3#中貨艙513甲板進(jìn)行電焊找漏作業(yè)和打磨作業(yè)。電焊班班長(cháng)常忠科安排5人在此倉作業(yè)，其中2人在第6、7橫艙壁間北側進(jìn)行電焊找漏作業(yè),2人在第1、2橫艙壁間北側進(jìn)行打磨作業(yè)，邵金富（死者）在第3、4橫艙壁間的甲板合攏縫縱骨進(jìn)行打磨作業(yè)。

1月3日下午14時(shí)40分左右，30萬(wàn)噸原油船62#船3#中貨艙，正在513甲板倒掛梁第6、7橫艙壁間北側電焊找漏作業(yè)的南通威鵬大連公司電焊工馮可武聽(tīng)到撲通一聲，回頭往艙底板看了一眼，看到像是一個(gè)人躺在艙底板，趕忙下去查看發(fā)現是同一公司的打磨工邵金富，躺在第3、 4道橫艙壁間距南側壁4米左右，頭向東、腳向西，面部側向上，人體仰臥體態(tài)，頭上帶有安全帽，帽帶扣在下顎上。腰間捆扎著(zhù)安全帶，安全繩一端與安全帶連接在腰間右側，鎖鉤一端搭在左肩上。右手臂搭在腰間，左手上揚在頭部左側，左臂下壓著(zhù)工具包，工具包帶跨在右肩上，雙手戴勞保手套。雙腳搭在4道橫艙壁下堆放的木板上。馮可武等趕緊打電話(huà)求援，將邵金富緊急送到市中心醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后調查組調取了相關(guān)資料并對現場(chǎng)進(jìn)行了勘察，情況如下：

1.3#中貨艙為長(cháng)方體，東西方向擺放。東西長(cháng)50.76m、南北寬23.80m、高29.23m,東側為分段開(kāi)口方向，其他方向為封閉面，艙室內有7道橫艙壁，從東至西等距分布，橫艙壁之間間距6.33米，在第3、4道橫艙壁間上方甲板靠南側壁4米有一人孔，打磨使用的風(fēng)帶從該處引入艙室，從上至下搭建3層吊板，第1層甲板合攏縫吊板延合攏縫南北走向，距艙底板28米；第2層甲板段與壁部段吊板，延南側壁東西走向，距艙底板22米；第3層壁部段與底部段吊板，延南側壁東西走向，距艙底板7米。吊板寬度均為0.7米，側邊均設有1.1米高防護欄，吊板底部側面均掛有高度1.1米的防護網(wǎng)。南側壁和西側艙壁拐角上方甲板有人孔，設有上下梯子，作業(yè)人員可以從此處出入艙室，并分別與第2層和第3層吊板連接。南側壁從下至上分段設置合理化吊板并綁扎防護網(wǎng)。

2.邵金富佩戴的安全帽、安全帶完好無(wú)損，全身衣物沒(méi)有刮蹭痕跡，自制工具包內的手持砂輪機、砂輪片、機油瓶等打磨用具散落在艙底板身體周?chē)?。安全繩鎖鉤完好。

3.邵金富攜帶的工具包為利用廢塑料油桶改制而成，工具包背帶長(cháng)：80厘米；廢塑料油桶長(cháng)：35厘米；寬：25厘米；高：30厘米，內裝SD150砂輪機1把；砂輪片6片；潤滑油350毫升兩瓶；其他小件磨具8個(gè)，事故后進(jìn)行收集稱(chēng)重共計5.85公斤。

4.風(fēng)管從第3、4道橫艙壁間甲板人孔處引入，自然下垂，風(fēng)管尾端盤(pán)堆在艙室第二層吊板513B水平縫與立縫交匯處。第3、4道橫艙壁間所有防護欄、防護網(wǎng)未見(jiàn)有破損。

5.甲板合攏縫縱骨的打磨痕跡明顯，據電焊班班長(cháng)常忠科介紹，該處打磨工作已經(jīng)完成。

當日在3#中貨艙工作的共有6人分布在各處作業(yè)，因工作場(chǎng)所較大，作業(yè)人員分散，視線(xiàn)相互遮擋，因此事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有目擊者。

根據事故調查、現場(chǎng)勘察情況和邵金富躺臥的位置和姿態(tài)分析判斷，邵金富當天負責甲板合攏縫縱骨打磨，作業(yè)位置在頂層甲板一層合攏縫吊板上。邵金富完成此處作業(yè)并摘下安全繩鎖鉤，準備轉換作業(yè)場(chǎng)所時(shí)，在引入風(fēng)管的人孔處從第1層甲板合攏縫吊板翻出護欄和防護網(wǎng)，墜落艙室底板（不排除其在引入風(fēng)管的人孔處擺放風(fēng)管時(shí)身體探出防護網(wǎng)，斜挎在右肩上的自制工具包蕩出防護網(wǎng)，突發(fā)外力作用將身體帶出防護網(wǎng)）。

十二、事故原因分析

通過(guò)現場(chǎng)勘察，調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，和專(zhuān)家鑒定及現場(chǎng)照片等相關(guān)資料認為：

（一）直接原因

南通威鵬大連公司打磨工邵金富安全意識淡薄，在安全繩沒(méi)有掛在固定處的情況下，身體探出防護網(wǎng)，墜落艙室底板。

南通威鵬大連公司對員工的安全教育不到位，班前安全教育沒(méi)有針對性，沒(méi)有針對高處作業(yè)提出要求；未對操作人員攜戴的工具包等自制裝備進(jìn)行安全風(fēng)險分析，制定相關(guān)管理制度；對于操作人員高處作業(yè)結束后轉換作業(yè)場(chǎng)所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關(guān)行為規定不完善；高處作業(yè)相應的監護、巡查不到位，未能發(fā)現和有效制止員工身體探出防護網(wǎng)的不安全行為。

十三、事故責任分析和對事故責任者的處理意見(jiàn)

調查組按照堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，認真落實(shí)“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)論證等認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《遼寧省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》等法律法規中的有關(guān)規定，對此次事故中負有責任的有關(guān)單位及人員做如下處理：

南通威鵬大連公司對員工的安全教育不到位，班前安全教育沒(méi)有針對性，沒(méi)有針對高處作業(yè)提出要求；未對操作人員攜戴的工具包等自制裝備進(jìn)行安全風(fēng)險分析，制定相關(guān)管理制度；對于操作人員高處作業(yè)結束后轉換作業(yè)場(chǎng)所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關(guān)行為規定不完善；高處作業(yè)相應的監護、巡查不到位，未能發(fā)現和有效制止員工身體探出防護網(wǎng)的不安全行為，對事故的發(fā)生負有主體責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，建議給予南通威鵬大連公司罰款人民幣200，000元的處理。

1.南通威鵬大連公司打磨工邵金富安全意識淡薄，在沒(méi)有掛安全繩的情況下，身體探出防護網(wǎng)，墜落艙室底板。因在本次事故中已經(jīng)死亡，免予行政處罰。

2. 南通威鵬大連公司電焊班班長(cháng)常忠科，安全教育不到位，組織班前安全教育沒(méi)有針對性，沒(méi)有針對高處作業(yè)提出要求；高處作業(yè)相應的監護、巡查不到位，未能發(fā)現和有效制止員工的不安全行為，對事故的發(fā)生負有責任。

3. 南通威鵬大連公司副總經(jīng)理任金全，作為公司安全生產(chǎn)工作的負責人，未組織對操作人員攜戴的工具包等自制裝備進(jìn)行安全風(fēng)險分析，制定相關(guān)管理制度；對于操作人員高處作業(yè)結束后轉換作業(yè)場(chǎng)所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關(guān)行為規定不完善，對此次事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。

依據《遼寧省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號）第二十九條第（二）項：對事故單位負責人及其他責任人員的行政處罰，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門(mén)實(shí)施。建議南通威鵬大連公司按照企業(yè)內部規定對上述責任人員進(jìn)行處理，將處理結果報市安監局。

4.南通威鵬大連公司總經(jīng)理丁晟展，作為公司的安全生產(chǎn)工作主要負責人，未能有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議給予丁晟展予以上一年年收入百分之三十的處罰。

?? 十四、預防事故重復發(fā)生的措施

1.對涉及高處作業(yè)場(chǎng)所的打磨、電焊、找漏等作業(yè)，要立即完善其安全操作規程，及時(shí)對相關(guān)員工進(jìn)行教育、培訓，并加強巡檢、加強考核。

2.對高處作業(yè)使用的所有工具以及工具包（箱）進(jìn)行安全風(fēng)險性分析，對于影響安全作業(yè)的工具以及工具包（箱）一律停止使用。

3.要規范作業(yè)人員在吊板上作業(yè)期間鋪設線(xiàn)帶的行為，禁止亂扔或不規范投放物件和線(xiàn)帶。

4.要加強作業(yè)現場(chǎng)監護、巡查，加強現場(chǎng)作業(yè)人員勞保護具佩戴和使用情況的檢查，加大違章操作的考核力度。

5.將事故情況向職業(yè)健康安全管理體系認證機構---北京大陸航星質(zhì)量體系中心股份有限公司進(jìn)行通報，盡快完成職業(yè)健康安全管理體系認證工作，提升企業(yè)安全管理水平。

1.該項目復工前，聘請具備相應資質(zhì)的機構進(jìn)行安全現狀評價(jià)，在安全隱患全部整改完成后報請復工。

2.將事故情況通報職業(yè)健康安全管理體系認證機構---挪威船級社，有針對性地進(jìn)行職業(yè)健康安全管理體系審核，提升企業(yè)安全管理水平。

十五、附件：

證人調查筆錄、事故現場(chǎng)照片、死亡證明、專(zhuān)家鑒定結論等有關(guān)資料

十六、參加調查人員：簽名表附后

?

?

南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司“1.3”高處墜落事故調查組