1月20日21時(shí)40分左右，位于大連經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區遼河路的大連盛輝服裝有限公司，在使用簡(jiǎn)易貨運升降機運送貨物時(shí)，1名工人在打開(kāi)貨梯廳門(mén)后，沒(méi)有確認貨梯轎廂位置，貿然進(jìn)入，不慎墜入提升機底層，嚴重摔傷致死。此起事故由市質(zhì)監局和金普新區市場(chǎng)監管局按照《特種設備安全法》牽頭調查處理。
??????? （一）事故基本情況
??????? 1.事故單位
??????? 大連盛輝服裝有限公司業(yè)務(wù)范圍：服裝加工及設計。
??????? 2.發(fā)生事故升降機的具體情況
??????? 涉事設備，系大連盛輝服裝有限公司于2012年私自安裝、改造的，主要由一臺電動(dòng)葫蘆（額定起重量為2噸）、貨廂（自重約0.2噸）及四根角鋼導軌組成，以電動(dòng)葫蘆作為驅動(dòng)裝置帶動(dòng)貨廂在井道內沿導軌垂直運行。該設備的形式符合GB28755-2012《簡(jiǎn)易升降機安全規程》中關(guān)于簡(jiǎn)易升降機的定義。經(jīng)判定，該簡(jiǎn)易升降機的額定起重量約1.8噸，大于《特種設備目錄》中簡(jiǎn)易升降機額定起重量為0.5噸的規定，由此確定該簡(jiǎn)易升降機為機電類(lèi)特種設備中的簡(jiǎn)易升降機。
??????? 3.體系認證情況
??????? 大連盛輝服裝有限公司，未取得職業(yè)健康安全管理體系認證。
??????? 4.事故發(fā)生過(guò)程
??????? 1月20日晚，大連盛輝服裝有限公司人員趙國洪、王敏在該公司3樓車(chē)間進(jìn)行服裝返修作業(yè)。21時(shí)39分，趙國洪推著(zhù)一箱衣服前往3樓升降機門(mén)口處，由于該升降機轎廂當時(shí)停在5樓，且3樓層門(mén)未增設保護聯(lián)鎖和警示標識，趙國洪拉開(kāi)3樓層門(mén)后，匆忙向層門(mén)內推入貨物箱，直接從3樓沿升降機井道墜入1樓，當場(chǎng)死亡。
??????? （二） 事故原因分析及事故性質(zhì)
??????? 1.直接原因
??????? （1）涉事升降機的層門(mén)系統安全保護裝置缺失；
??????? （2）死者趙國洪打開(kāi)3樓層門(mén)，因疏忽大意，在未確定貨廂是否停在3樓的情況下，匆忙向層門(mén)內推入貨物箱，導致人隨貨物箱一起墜入井道。
??????? 2.間接原因
??????? 大連盛輝服裝有限公司私自組織安裝、改造土升降機，未對安全管理人員及使用人員進(jìn)行過(guò)經(jīng)常性、系統性關(guān)于升降機管理使用方面的教育培訓；未能建立并有效執行升降機使用安全管理制度；未建立升降機安全技術(shù)檔案。
??????? 3.事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調查認定，“1.20”簡(jiǎn)易升降機井道墜人事故，是一起特種設備責任事故。
??????????? （三）事故責任認定及處理意見(jiàn)
??????? 1.對相關(guān)事故單位責任認定
??????? （1）大連盛輝服裝有限公司未能對升降機的使用進(jìn)行有效的安全管理，致使事故發(fā)生，應對事故承擔主要責任。
??????? （2）死者趙國洪本人在使用升降機的過(guò)程中具有過(guò)失，應對此次事故承擔次要責任。
??????? 2.對事故責任單位和人員處理意見(jiàn)
??????? 金普新區市場(chǎng)監管局依據《中華人民共和國特種設備安全法》的規定，對負有主要責任的大連盛輝服裝有限公司及相關(guān)責任人做出處罰。
??????? （四）預防措施和整改意見(jiàn)
??????? 事故發(fā)生后，金普新區市場(chǎng)監管局提出了如下防范事故重復發(fā)生的措施：
??????? 1．因涉事簡(jiǎn)易升降機有重大安全隱患，已于2016年2月24日對該設備進(jìn)行了查封，并要求大連盛輝服裝有限公司在設備未拆除前不得擅自使用，加強層門(mén)鑰匙管理，任何人不得私自打開(kāi)層門(mén)。
??????? 2．大連盛輝服裝有限公司要聘請專(zhuān)業(yè)機構于2016年4月20日前拆除涉事簡(jiǎn)易升降機，并立即委托體系認證機構開(kāi)展職業(yè)健康安全管理體系認證工作。
??????? 3．金普新區市場(chǎng)監管局已于2016年1月25日印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展簡(jiǎn)易升降機專(zhuān)項整治行動(dòng)的通知》（大金市場(chǎng)監管發(fā)〔2016〕13號），決定自2016年1月25日起，在全區范圍內開(kāi)展簡(jiǎn)易升降機專(zhuān)項整治行動(dòng)，對違法違規使用的升降機，發(fā)現一起，查處一起，堅決杜絕安全隱患。
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