一、企業(yè)名稱(chēng)：東北特殊鋼集團機電工程有限公司

二、經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司

三、事故發(fā)生時(shí)間：2015年8月27日12時(shí)40分

四、事故地點(diǎn)：大連特鋼公司煉鋼廠(chǎng)2#中頻爐作業(yè)區

五、事故類(lèi)別：高處墜落

六、事故原因：高處臨邊作業(yè)沒(méi)有防護措施

七、事故嚴重級別：死亡1人

八、傷亡人員情況：

九、本次事故損失工作日總數：6000天

十、本次事故直接經(jīng)濟損失：70萬(wàn)元

十一、事故詳細經(jīng)過(guò)：

1.東北特殊鋼集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東特集團）是由大連特殊鋼有限責任公司、撫順特鋼股份有限公司、北滿(mǎn)特殊鋼有限責任公司、東特集團機電公司等于2004年9月重組而成的大型特殊鋼生產(chǎn)企業(yè)。東特集團為省國資委直屬企業(yè)。

2.東特集團機電工程有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)機電公司）隸屬于東特集團，于2001年7月19日在大連市工商行政管理局注冊成立，廠(chǎng)址位于大連市登沙河臨港工業(yè)園區，法定代表人尹鋼。經(jīng)營(yíng)范圍為設備安裝與維修，機械加工、鉚焊件制作、電機修理等。

3.東特集團大連特殊鋼有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大連特鋼公司）是東特集團的全資子公司，廠(chǎng)址位于大連市登沙河臨港工業(yè)園區東北特鋼集團大連基地內；下設3個(gè)分廠(chǎng)：煉鐵廠(chǎng)、煉鋼廠(chǎng)、軋鋼廠(chǎng)；主要生產(chǎn)大圓材、方坯材，有煉鐵、煉鋼、澆鑄、連軋及精整等工藝。

4.周嘉祥（死者），遼寧省大連市甘井子區金榮路9號，1956年9月生（身份證號：210211195609030413）,2002年進(jìn)入機電公司，參加新員工“三級”安全教育，考試合格。從事鉚工作業(yè)至今，為機電公司正式員工。

2015年8月27日上午10點(diǎn)左右，機電公司鉗工一班班長(cháng)王敏，帶領(lǐng)班組成員周嘉祥等8人根據大連特鋼公司煉鋼廠(chǎng)的生產(chǎn)報修CM工單（353101），進(jìn)行拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業(yè)。10點(diǎn)10分開(kāi)始作業(yè)，先拆除了爐嘴一側的安全防護欄，后拆下?tīng)t嘴進(jìn)行檢修，中午12點(diǎn)40分左右，班長(cháng)王敏正在指揮吊車(chē)，恢復爐圈對眼，其余七人每人拿一個(gè)螺栓校對螺栓孔，大家聽(tīng)到一聲喊叫，發(fā)現周嘉祥從操作、檢修平臺護欄缺陷處掉入了出鋼坑中。班長(cháng)王敏立即組織搶救并送往醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后調查組調取了相關(guān)資料并對現場(chǎng)進(jìn)行了勘察，情況如下：

1.大連特鋼公司煉鋼廠(chǎng)2#中頻爐是由兩個(gè)爐體（30T）組成，可以?xún)A翻，用于鋼水冶煉。兩爐體之間有一出鋼坑，用于中頻爐鋼水收集轉運工位，出鋼坑長(cháng)5米、寬3米、深6.5米，四周設有安全防護欄。

2.2#中頻爐操作、檢修平臺約500㎡，距爐底高6.5米，事故地點(diǎn)為2#中頻爐東、西兩個(gè)爐體間的出鋼坑。

3.2#中頻爐西側爐體爐嘴一側安全防護欄完好，東側爐體爐嘴一側安全防護欄，在拆卸爐嘴前，為拆卸爐嘴的需要，拆除了安全防護欄，爐圈吊掛在吊車(chē)上。

4.檢維修作業(yè)時(shí)，出鋼坑上面無(wú)任何防止高處墜落的安全防護措施。

十二、事故原因分析

通過(guò)現場(chǎng)勘察，調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，和專(zhuān)家鑒定及現場(chǎng)照片等相關(guān)資料認為：

（一）直接原因

機電公司鉚工周嘉祥，安全意識淡薄，對高空作業(yè)的危險性認識不足，在操作、檢修平臺爐嘴一側的安全防護欄已拆除的情況下冒險臨邊作業(yè)，并且沒(méi)有采取系安全繩等防護措施。

1. 機電公司沒(méi)有認真落實(shí)東特集團《關(guān)于檢修工作“三到位”的指示》（措施到位、思想到位、人員到位）要求，沒(méi)有落實(shí)《機電公司高處作業(yè)安全管理規定》有關(guān)高空作業(yè)的安全防護規定，在組織拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業(yè)中，在檢修平臺爐嘴一側的安全防護欄已拆除的情況下，出鋼坑上面沒(méi)有采取任何防高處墜落的安全防護措施，違章指揮，違章作業(yè)。

2.大連特鋼公司煉鋼廠(chǎng)，沒(méi)有按照大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》有關(guān)要求，在機電公司組織拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業(yè)下發(fā)工作票后，沒(méi)有對作業(yè)現場(chǎng)的檢修工作進(jìn)行跟蹤，沒(méi)有組織檢修工作“三方”確認（檢修方、設備科、安全科），沒(méi)有進(jìn)行監護，對作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患沒(méi)有發(fā)現和采取措施，也沒(méi)有及時(shí)糾正違章作業(yè)。

3.東特集團作為大連特鋼公司的上級單位，在“4·13”火災事故后，沒(méi)有深刻吸取事故教訓，對下屬單位的安全管理、指導不力，安全隱患排查治理工作不到位。

十三、事故責任分析和對事故責任者的處理意見(jiàn)

調查組按照堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，認真落實(shí)“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)論證等認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《遼寧省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》等法律法規中的有關(guān)規定，對此次事故中負有責任的有關(guān)單位及人員做如下處理：

機電公司沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度，沒(méi)有認真執行東特集團《關(guān)于檢修工作“三到位”的指示》和《機電公司高處作業(yè)安全管理規定》，違章指揮，違章作業(yè)；沒(méi)有認真吸取屢次發(fā)生的安全生產(chǎn)事故教訓，安全隱患排查治理不到位，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，建議給予機電公司罰款人民幣300，000元的處罰。

1.機電公司鉚工周嘉祥，安全意識不足，對高空作業(yè)的危險性認識不到位，高處作業(yè)沒(méi)有采取安全防護措施，冒險臨邊作業(yè)，違章作業(yè)，因在本次事故中已經(jīng)死亡免予行政處罰。

2.機電公司鉗工一班班長(cháng)王敏，是現場(chǎng)作業(yè)負責人，同時(shí)為本次作業(yè)兼職安全員。在操作、檢修平臺爐嘴一側的安全防護欄已拆除的情況下，未采取任何防高空墜落安全防護措施，違章指揮檢修作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。????

3.機電公司煉鋼檢修站站長(cháng)張波，在接到檢修工作票后，對工作票中提到高空作業(yè)危險源的安全防護措施沒(méi)有確認，沒(méi)有落實(shí)《機電公司高處作業(yè)安全管理規定》，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。

4.大連特鋼公司煉鋼廠(chǎng)中頻爐區域工程師楊冶，沒(méi)有按照大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》要求，在下發(fā)工作票后沒(méi)有到作業(yè)現場(chǎng)對檢修工作進(jìn)行跟蹤，未組織檢修工作“三方”確認，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。

5.大連特鋼公司煉鋼廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)于雷，作為設備檢維修工作主管廠(chǎng)長(cháng)，負責煉鋼廠(chǎng)檢維修工作安全管理。落實(shí)大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

6.機電公司副總經(jīng)理張磊，作為安全生產(chǎn)工作負責人，落實(shí)東北特鋼集團《關(guān)于檢修工作“三到位”的指示》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

7.大連特鋼公司設備副總經(jīng)理陳弢，負責領(lǐng)導和組織設備管理工作范圍內的安全生產(chǎn)工作，領(lǐng)導監督設備檢維修的安全管理。落實(shí)大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

8.東特集團副總經(jīng)理高炳巖，是東特集團安全生產(chǎn)工作負責人。對下屬單位的安全管理、監督不力，安全隱患排查治理工作不到位，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

依據《遼寧省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號）第二十九條第（二）款：對事故單位負責人及其他責任人員的行政處罰，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門(mén)實(shí)施。建議東特集團按照企業(yè)規定對上述責任人員進(jìn)行處理，將處理結果報市安監局。

9.機電公司總經(jīng)理尹鋼，作為安全生產(chǎn)第一責任人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議給予尹剛罰款上一年年收入的百分之三十的處理。

十四、預防事故重復發(fā)生的措施

1.機電公司、大連特鋼公司，要深刻剖析本起事故和今年以來(lái)發(fā)生的事故原因，在責任、制度、規程等方面細致查找漏洞，尤其在現場(chǎng)管理和規程的執行等方面查找薄弱環(huán)節，研究和提出整改預防措施，加強考核，堅決避免類(lèi)似事故的再發(fā)生。

2. 機電公司、大連特鋼公司對所有作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行危險因素辨識，并結合辨識出的危險因素，采取針對性的安全措施。要按照“有臺必有欄、有坑必有蓋、有轉必有罩”的安全防護規定，在臨邊作業(yè)、高處作業(yè)，按照制度和規程采取防護網(wǎng)、安全繩等安全防護措施。

3.大連特鋼公司應按《固定式鋼梯及平臺安全要求（第3部分：工業(yè)防護欄桿及鋼平臺）》（GB4053.3—2009））標準要求，重新制作符合規定的中頻爐傾倒鋼水部位防護欄。

4.機電公司和煉鋼廠(chǎng)要加強對員工的安全生產(chǎn)教育和安全培訓工作，特別要對中爐作業(yè)區域的所有員工進(jìn)行臨邊作業(yè)、高處作業(yè)的安全教育培訓，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

5.機電公司要及時(shí)修訂《設備檢修規定》，針對檢修過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，提出更為嚴謹的管理要求或標準，進(jìn)一步完善危險作業(yè)流程，明確責任，組織有關(guān)單位和人員進(jìn)行學(xué)習，確保制度和規定落實(shí)到位。

6.東特集團應認真履行《安全生產(chǎn)法》規定的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和主要負責人安全生產(chǎn)職責，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，加強下屬單位的安全管理和監督，加強全公司的安全隱患排查治理工作。

十五、附件：

證人調查筆錄、事故現場(chǎng)照片、死亡證明、專(zhuān)家鑒定結論等有關(guān)資料

十六、參加調查人員：簽名表附后

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東北特殊鋼集團機電工程有限公司“8.27”高處墜落事故調查組

????????????????????? 2015年12月23日