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鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司“4?19”高處墜落事故調查報告

2016年4月19日23時(shí)20分左右,鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司組織人員在國電電力發(fā)展股份有限公司大連開(kāi)發(fā)區熱電廠(chǎng)2#鍋爐爐膛內進(jìn)行清灰作業(yè)時(shí),一名工人違規翻越安全防護欄桿撿拾掉落在水冷壁斜坡上的手電時(shí),不慎墜落,摔傷致死。
??????? 事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規定,市政府立即成立了由市安監局、市總工會(huì )、開(kāi)發(fā)區公安分局等相關(guān)人員組成的鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司“4·19”高處墜落事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”),對該起事故進(jìn)行調查處理。調查組聘請了相關(guān)專(zhuān)家參加事故調查工作。
??????? 調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料和技術(shù)分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議和事故防范及整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、基本情況
??????? (一)事故涉及單位情況
??????? 1. 建設單位
??????? 國電電力發(fā)展股份有限公司大連開(kāi)發(fā)區熱電廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)),公司地址為大連市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區黃海西路4號,公司類(lèi)型為股份有限分公司(上市、國有控股),通過(guò)了職業(yè)健康安全管理體系認證,法定代表人為周?chē)鴱?。主要?jīng)營(yíng)范圍為電力、熱力生產(chǎn)銷(xiāo)售。
??????? 2.施工單位
??????? 鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍山新能公司),2001年9月3日成立,公司地址為鞍山市立山區水源街,注冊資金4200萬(wàn)元,公司類(lèi)型為有限責任公司(法人獨資),法定代表人為潘洪建。具有機電安裝工程施工總承包貳級、送變電工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、電力工程施工總承包貳級等資質(zhì),具有國家電力監管委員會(huì )頒發(fā)的承裝(修、試)電力設施許可證。2013年9月30日,取得環(huán)通認證中心有限公司頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認證證書(shū)》,有效期至2016年9月29日。安全生產(chǎn)許可證在有效期內。鞍山新能公司授權曹海濤為開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)2#機組C修鍋爐部分工程項目負責人,全權負責項目合同的簽訂、施工、安全、保運及后期等所有事宜。曹海濤雇傭40余人進(jìn)行該工程檢修作業(yè),聘用郝強為該工程現場(chǎng)負責人,負責現場(chǎng)施工進(jìn)度、作業(yè)人員安排、安全文明施工等工作。
??????? (二)檢修工程概況
??????? 2016年3月22日,開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)與鞍山新能公司簽訂工程合同書(shū),將2#機組C修鍋爐部分工程發(fā)包給鞍山新能公司。該工程合同總價(jià)727610元,擬定工期20天,工程范圍包括水冷壁及其附屬系統檢修、省煤器及集箱檢修、再熱器及集箱檢修和過(guò)熱器及集箱檢修等。開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)與鞍山新能公司于2016年3月簽訂了《技術(shù)協(xié)議》,4月17日簽訂了《安全管理協(xié)議》,明確了雙方的權力及義務(wù)。該工程于4月18日開(kāi)始施工,本次發(fā)生事故的作業(yè)內容為水冷壁及其附屬系統檢修中的清理水冷壁管子外壁積灰和焦渣。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? 2016年4月18日下午,郝強安排施工班長(cháng)李東到開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)檢修部,開(kāi)19日到2#鍋爐折焰角進(jìn)行水冷壁清灰作業(yè)的工作票。開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)檢修部副主任喬文芳對李東進(jìn)行危險點(diǎn)辨識預控等安全技術(shù)交底后,簽發(fā)了工作票,批準工作時(shí)間為4月19日4時(shí)15分至8時(shí)。19日5時(shí)30分,李東帶領(lǐng)5名工人開(kāi)始進(jìn)行清灰作業(yè)。由于沒(méi)能清理完畢,8時(shí)30分左右,李東到開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)發(fā)電部值班負責人處將工作票延期至20日8時(shí)。19日19時(shí)左右,郝強安排李東和另外一位施工班長(cháng)陳海成分別帶領(lǐng)兩個(gè)班、每班4人繼續進(jìn)行水冷壁清灰作業(yè)。李東帶領(lǐng)一班在6層平臺爐膛內對末級再熱器進(jìn)行清灰作業(yè),陳海成帶領(lǐng)另一班在5層平臺爐膛內末級再熱器進(jìn)行清灰作業(yè),每個(gè)班分兩組,每組兩人倒班,輪流清灰作業(yè)。
??????? 23點(diǎn)05分左右,作業(yè)人員單永和盛旭光(死者)兩人一同從5層平臺(50米高)人孔進(jìn)入爐膛內進(jìn)行清灰作業(yè),單永負責用壓縮空氣管將灰塵從末級再熱器吹到爐膛內,盛旭光負責用手電照亮(爐膛內有兩處照明燈,末級再熱器狹窄的地方需要用手電照亮),23點(diǎn)20左右單永發(fā)現手電沒(méi)亮了,問(wèn)盛旭光“怎么回事”,盛旭光說(shuō)“去取手電”,不一會(huì )兒?jiǎn)斡缆?tīng)到“嘭”的一聲,立即到人孔處向陳海成確認沒(méi)有人出來(lái)后,隨后開(kāi)始呼喚盛旭光名字,未得到回應。李東立即向郝強匯報,郝強組織作業(yè)人員去爐底處進(jìn)行尋找,并向曹海濤報告。
??????? 曹海濤于20日零時(shí)30分趕到事故現場(chǎng),零時(shí)45分左右搜救人員在鍋爐底部5米高的冷灰斗處找到了盛旭光。2時(shí)44分左右,120急救車(chē)將盛旭光送到中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院大連醫院,2時(shí)55分左右,盛旭光經(jīng)搶救無(wú)效死亡。曹海濤于2時(shí)50分撥打110報警,4時(shí)50分左右向開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)安監部李軍副主任報告了事故情況,李軍接到報告后立即向安監部主任楊成報告,楊成經(jīng)確認后于6時(shí)21分55秒向大連市安全生產(chǎn)應急救援中心報告了事故情況。
??????? 三、人員傷亡和經(jīng)濟損失
??????? 此起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。
??????? 死亡人員:盛旭光,男,45歲,遼寧省鐵嶺市昌圖縣人,身份證號:211224197101051610。