2004年12月8日上午，位于西安市灃惠北路31號西安美聯(lián)汽修市場(chǎng)西大門(mén)北側在建的汽車(chē)銷(xiāo)售展廳載貨升降機從二樓墜落，造成6人死亡、17人受傷（其中5人重傷）、直接經(jīng)濟損失一百余萬(wàn)元的重大事故。

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即和“120”、“110”救援人員將傷者分別送往西電集團醫院和蓮湖區紅廟坡醫院救治，區政府立即啟動(dòng)應急救援預案并及時(shí)搶救傷員。省委書(shū)記李建國，代省長(cháng)陳德銘，省委副書(shū)記、西安市委書(shū)記袁純清，市長(cháng)孫清云分別打電話(huà)要求全力以赴搶救傷員，迅速查清事故原因，妥善處理善后事宜。省委副書(shū)記、市委書(shū)記袁純清，市長(cháng)孫清云并到醫院看望傷員。副省長(cháng)潘連生，市委副書(shū)記、常務(wù)副市長(cháng)陳寶根，副市長(cháng)喬征、黃省身以及省、市、區有關(guān)部門(mén)負責人都在第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)并到醫院慰問(wèn)傷員，并對醫療救治、事故調查、善后處理工作提出了全面細致的安排。

按照市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導指示和國家有關(guān)規定，迅速組成了由市委副書(shū)記、常務(wù)副市長(cháng)陳寶根為組長(cháng)，副市長(cháng)喬征、黃省身為副組長(cháng)的事故處理領(lǐng)導小組，并立即成立了由市安全監管局局長(cháng)張雙文任組長(cháng)，監察、公安、工會(huì )、城建、質(zhì)監、蓮湖區政府等部門(mén)組成 “12.8”事故調查組。蓮湖區人民檢察院也提前介入調查。事故調查組下設技術(shù)、管理、綜合三個(gè)小組，通過(guò)認真的調查取證并委托有關(guān)部門(mén)進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，事故原因已查清并提出處理意見(jiàn)，現將有關(guān)調查情況報告如下：

一、工程概況及現場(chǎng)調查情況

陜西西安白家口國家糧食儲備庫于2001年11月24日將該庫44畝土地及地面附著(zhù)物租賃給西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司用于開(kāi)辦“西安美聯(lián)汽修市場(chǎng)”，約定租期為30年。西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司于2003年8月22日將該市場(chǎng)北段臨西二環(huán)位置共計1641.45平方米（其中含規劃綠地940平方米）的場(chǎng)地及擬在此地開(kāi)發(fā)建設的“美聯(lián)汽車(chē)銷(xiāo)售展廳”項目轉租給郭健峰（簽訂合同時(shí)未滿(mǎn)17周歲），實(shí)際由董志君（據郭健峰稱(chēng)：董志君系其繼父，與其母郭德云同居但未辦理結婚登記手續。目前董志君受重傷，仍由公安機關(guān)監控。）具體實(shí)施，約定租期為20年。董志君隨即籌集湯平安等自然人共同出資開(kāi)發(fā)“汽車(chē)銷(xiāo)售展廳”。

2003年10月26日，陜西西安白家口國家糧食儲備庫按照協(xié)議要求為西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司向蓮湖區紅廟坡街道辦事處申報了“美聯(lián)汽車(chē)銷(xiāo)售展廳”立項報告。12月8日，紅廟坡街道辦向蓮湖區發(fā)展計劃委員會(huì )上報了汽車(chē)展廳立項報告。12月23日，蓮湖區發(fā)展計劃委員會(huì )予以批復，同意項目建設，要求及時(shí)辦理規劃、建審手續。

2004年5月，董志君聘用肖永輝、龐西建、王隨群等人組成施工隊進(jìn)場(chǎng)施工，自建汽車(chē)展廳，于12月8日工程主體封頂。該工程為地下一層、地上二層、局部三層的鋼結構主體。期間，董志君于2004年9月從西安秦泰機械有限公司以6萬(wàn)元訂購了載貨升降機，11月4日西安秦泰機械有限公司在未完全安裝、調試結束的情況下，將升降機交付汽車(chē)展廳臨時(shí)使用。

現場(chǎng)調查情況：

1、經(jīng)審查，美聯(lián)汽車(chē)展廳工程項目雖有立項審批手續，但未按規定辦理規劃、施工許可等審批手續，屬于違法工程。

2、施工隊由董志君組織不具備相應施工資質(zhì)的人員組成，無(wú)勘察、監理單位，工地未設安全員，現場(chǎng)安全管理混亂。

3、2004年6月25日，西安市建設工程質(zhì)量安全監督站在汛期基坑安全專(zhuān)項大檢查中發(fā)現汽車(chē)展廳工程未辦理相關(guān)建審手續，發(fā)出了《工程質(zhì)量問(wèn)題通知單》，要求暫停整改。

4、2004年8月11日，西安市規劃局蓮湖分局在檢查中發(fā)現該汽車(chē)展廳屬違法建設項目，下發(fā)了《關(guān)于停止違法建設的通知》。

5、2004年8月24日，西安市工程建設執法監察隊對汽車(chē)展廳建設工程檢查中發(fā)現無(wú)施工許可證。8月31日該隊發(fā)出《停工通知》。

6、西安秦泰機械有限公司成立于1996年1月23日，法人代表孫永杰，注冊住所為戶(hù)縣余下鎮白虎村，營(yíng)業(yè)范圍為：包裝機械、木制品等。2002年8月，戶(hù)縣工商局為該公司核準增加了“建筑工程機械及金屬結構件制造、銷(xiāo)售”的經(jīng)營(yíng)范圍。工商年檢手續齊全。2001年該公司喪失注冊住所后，便在三橋鎮武警路副10號的 “未央區方達機械加工廠(chǎng)”加工制造建筑起重機械。

二、事故經(jīng)過(guò)

2004年12月8日上午，美聯(lián)汽修市場(chǎng)汽車(chē)展廳項目的實(shí)際負責人董志君，召集有關(guān)展廳投資人和親朋好友，舉行汽車(chē)展廳工程主體封頂儀式。12時(shí)30分許，董志君與參加封頂儀式的來(lái)賓和現場(chǎng)施工人員共23人乘坐載貨升降機前往樓頂參觀(guān)。當載貨升降機升至二層時(shí)，升降機頂部的卷筒軸突然發(fā)生斷裂，導致升降機平臺傾覆，乘坐人員全部跌入地下一層。隨后，升降機平臺砸向地下，致使6人死亡、17人負傷（其中5人重傷）。目前，傷者病情穩定。

三、事故原因分析

1、經(jīng)調查，發(fā)生事故的載貨升降機由西安秦泰機械有限公司生產(chǎn)。該公司無(wú)《升降機制造許可證》和《安裝資格證》，系非法制造、安裝。在升降機未按規定設置限位保護、防墜落等安全裝置，存在重大隱患的情況下，便交付臨時(shí)使用。致使使用過(guò)程中，因卷筒軸強度不夠而斷裂，引起載貨平臺墜落，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。

2、董志君作為汽車(chē)展廳項目的實(shí)際負責人，組織不具備相應資質(zhì)的施工人員進(jìn)行施工，未建立安全生產(chǎn)責任制和相應的安全管理制度，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；對相關(guān)部門(mén)下發(fā)的停工指令置之不理；且購買(mǎi)、使用非法制造的載貨升降機，未安排專(zhuān)人操作；在明知該設備未完成安裝、調試的情況下，違反雙方交接單上“此設備嚴禁載人”的約定，讓23人同時(shí)乘升降機，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。

3、民工任寶善未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓，安全意識淡薄，無(wú)特種設備操作證操作升降機，是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

4、西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司，在未取得規劃、土地、建設等相關(guān)手續的情況下，非法實(shí)施汽車(chē)銷(xiāo)售展廳項目，并將該項目交由不具備相應資質(zhì)的董志君具體實(shí)施；作為汽車(chē)展廳項目實(shí)施單位，未認真落實(shí)相關(guān)部門(mén)停工指令，疏于對汽車(chē)展廳工程項目的安全檢查管理，未能及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)存在的重大隱患，也是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

5、陜西西安白家口國家糧食儲備庫，未經(jīng)有關(guān)土地管理部門(mén)核準登記，將44畝國有土地非法出租給西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司用于商業(yè)經(jīng)營(yíng)；作為該展廳項目的立項單位，疏于對汽車(chē)展廳項目的安全檢查管理，也是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

6、西安市工程建設執法監察隊、西安市建設工程質(zhì)量安全監督站、西安市規劃局蓮湖分局雖然對汽車(chē)展廳建設工程的違規違法行為分別發(fā)出了停工指令，但未能依據國家有關(guān)法律、法規的規定，采取有效措施制止其違法行為，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

7、西安市質(zhì)量技術(shù)監督局未央分局未能及時(shí)發(fā)現非法制造載貨升降機的西安秦泰機械有限公司，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

8、戶(hù)縣工商局在“西安秦泰機械有限公司”注冊住所喪失后，未能認真審核或依法注銷(xiāo)該公司；工商未央分局未能及時(shí)發(fā)現并制止西安秦泰有限公司在“未央區方達機械加工廠(chǎng)”非法制造載貨升降機的行為，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

9、蓮湖區紅廟坡街道辦事處對美聯(lián)汽車(chē)展廳項目未辦規劃、建審手續非法施工沒(méi)有認真進(jìn)行督促檢查，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

三、事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定：這是一起由于非法制造、安裝、使用劣質(zhì)設備，非法施工，違章指揮、違章操作，相關(guān)部門(mén)監管不到位而造成的重大責任事故。

四、責任認定

1、董志君作為汽車(chē)展廳項目的實(shí)際負責人，組織不具備相應資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的施工人員進(jìn)行施工；未認真履行安全管理職責；對相關(guān)部門(mén)下發(fā)的停工指令置之不理；購買(mǎi)、使用非法制造的載貨升降機，在明知該設備未完成安裝、調試的情況下，違反雙方交接單上“此設備嚴禁載人”的約定，讓23人同時(shí)乘升降機，應對此次事故負主要責任。

2、西安秦泰機械有限公司無(wú)《升降機制造許可證》和《安裝資格證》，非法制造、安裝載貨升降機。在未按規定設置限位保護、防墜落等安全裝置，存在重大隱患的情況下，便交付臨時(shí)使用。導致該設備在使用過(guò)程中，卷筒軸斷裂，引起載貨平臺墜落造成重大事故，且事故發(fā)生后公司法人代表孫永杰逃逸，應對此次事故負主要責任。

3、民工任寶善未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓，安全意識淡薄，無(wú)特種設備操作證，操作升降機，應對此次事故負重要責任。

4、西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司，在未取得規劃、土地、建設等相關(guān)手續的情況下，非法實(shí)施汽車(chē)銷(xiāo)售展廳項目，并將該項目交由不具備相應資質(zhì)的董志君具體實(shí)施；作為汽車(chē)展廳項目實(shí)施單位，未落實(shí)相關(guān)部門(mén)下發(fā)的停工指令，未及時(shí)制止汽車(chē)展廳安裝、使用非法載貨升降機的行為，未認真履行安全管理職責，應對此次事故負重要責任。

5、陜西西安白家口國家糧食儲備庫，未報請有關(guān)土地管理部門(mén)辦理土地出讓手續，將44畝國有土地非法出租給西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司用于商業(yè)經(jīng)營(yíng)；作為立項單位，疏于對汽車(chē)展廳項目的檢查管理，應對此次事故負重要責任。

6、西安市工程建設執法監察隊、西安市建設工程質(zhì)量安全監督站、西安市規劃局蓮湖分局雖然對汽車(chē)展廳建設工程的違規違法行為分別發(fā)出了停工指令，但未能依據國家有關(guān)法律、法規的規定，采取有效措施制止其違法行為，均應對此事故負一定責任。

7、西安市質(zhì)量技術(shù)監督局未央分局未能及時(shí)發(fā)現非法制造載貨升降機的西安秦泰機械有限公司，應對此事故負一定責任。

8、戶(hù)縣工商局在“西安秦泰機械有限公司”注冊住所喪失后，未能認真審核或依法注銷(xiāo)該公司；工商未央分局未能及時(shí)發(fā)現并制止西安秦泰有限公司在“未央區方達機械加工廠(chǎng)”非法制造載貨升降機的違法行為，均應對此事故負一定責任。

9、蓮湖區紅廟坡街道辦事處對美聯(lián)汽車(chē)展廳項目未辦規劃、建審手續進(jìn)行施工，沒(méi)有認真進(jìn)行督促檢查，也應對此事故負一定責任。

五、處理意見(jiàn)

1、董志君作為汽車(chē)展廳項目的實(shí)際負責人，組織不具備相應資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的施工人員進(jìn)行施工；未認真履行安全管理職責；對相關(guān)部門(mén)下發(fā)的停工指令置之不理；購買(mǎi)、使用非法制造的載貨升降機，在明知該設備未完成安裝、調試的情況下，違反雙方交接單上“此設備嚴禁載人”的約定，讓23人同時(shí)乘升降機，應對此次事故負主要責任。

建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

2、西安秦泰機械有限公司非法制造、安裝載貨升降機，在未完成安裝、調試的情況下就交付臨時(shí)使用，應對此次事故負主要責任。

建議司法機關(guān)依法追究該公司法人代表孫永杰刑事責任。

3、民工任寶善無(wú)證操作升降機，應對此次事故負重要責任。鑒于其已在此事故中死亡，故不再追究。

4、西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司，在未辦理規劃、土地、建設等相關(guān)手續的情況下，違規將汽車(chē)銷(xiāo)售展廳項目交由不具備相應資質(zhì)的董志君個(gè)人實(shí)施；作為汽車(chē)展廳項目實(shí)施單位，未及時(shí)制止汽車(chē)展廳安裝、使用非法載貨升降機的行為；未認真履行安全管理職責，及時(shí)消除事故隱患，應對此次事故負重要責任。

建議西安市安全生產(chǎn)監督管理局依照《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，對西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司法人代表張建全處以10萬(wàn)元罰款。

5、建議西安市糧食局對在此事故中負有重要責任的白家口糧庫的主要責任人副經(jīng)理吳長(cháng)林給予行政記大過(guò)處分。

建議西安市安全生產(chǎn)監督管理局依照《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，對白家口糧庫處以6萬(wàn)元罰款。

6、建議西安市城鄉建設委員會(huì )對該委所屬的西安市工程建設執法監察隊負責人王振江和西安市建設工程質(zhì)量安全監督站主持工作的副站長(cháng)孟向一分別給予行政記大過(guò)處分。

7、建議西安市規劃局對規劃蓮湖分局副局長(cháng)王成民給予行政記過(guò)處分。

8、建議蓮湖區政府對紅廟坡街道辦事處黨委書(shū)記（原街辦主任）劉一平給予行政警告處分。

9、建議西安市質(zhì)量技術(shù)監督局對質(zhì)監未央分局給予通報批評。

10、建議西安市工商行政管理局對戶(hù)縣工商局、工商未央分局給予通報批評。

八、整改措施及建議

1、西安美聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司應認真汲取事故教訓，立即停止違法建設行為，健全安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)加強對在建項目的安全管理，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

2、陜西西安白家口國家糧食儲備庫應認真汲取事故教訓，立即完善有關(guān)手續，切實(shí)加強對承租方安全生產(chǎn)工作的監督檢查，明確安全責任，確保安全生產(chǎn)。

3、西安市城鄉建設委員會(huì )，應加大對全市建筑工程安全監督管理，采取有效措施，堅決制止非法施工和非法使用建筑起重機械的行為。

4、西安市規劃局應強化工作人員責任意識，采取有效措施，切實(shí)加強對建設項目的監管力度，杜絕違法建設行為。

5、西安市質(zhì)量技術(shù)監督局應加強對特種設備制造企業(yè)的監督檢查，加大對非法制造特種設備的查處力度。

6、相關(guān)職能部門(mén)應按照各自的法律、法規規定，對此事故的有關(guān)責任單位的違法行為作出相應處理。

7、蓮湖區政府有關(guān)部門(mén)和街道辦應進(jìn)一步加大安全監管力度，確保轄區安全。
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