【簡(jiǎn)述】2004年10月24日，某電廠(chǎng)在拉運鍋爐墻皮時(shí)，由于架子車(chē)整體失去平衡，防護設施不完善，造成一名臨時(shí)工高處墜落死亡。
【事故經(jīng)過(guò)】某發(fā)電廠(chǎng)多種經(jīng)營(yíng)總公司下屬綜合公司承擔更換2號爐高溫預熱器工作雇用的民工，由電廠(chǎng)多種經(jīng)營(yíng)總公司與21名民工簽訂了臨時(shí)用工合同，合同期限為2004年8月25日至10月30日，合同由市人事和勞動(dòng)社會(huì )保障局簽證。民工報到后，結合實(shí)際組織安全教育，主要學(xué)習了《電業(yè)安全工作規程》和進(jìn)入生產(chǎn)現場(chǎng)的有關(guān)規定，考試、考核合格之后，分配到檢修班參與更換2號爐高溫預熱器工作。
2004年10月23日17時(shí)23分，2號機組大修結束并網(wǎng)發(fā)電。10月24日，進(jìn)行整理、搬運墻皮（瓦楞板0.9米×2米×1毫米鐵皮,俗稱(chēng)：墻皮，每塊墻皮約重15.6千克），檢修班副班長(cháng)李某某向職工張某某（擔任監護人）及四名民工具體布置了清理、搬運墻皮的工作，并進(jìn)行了口頭安全交底，強調工作注意事項。
14時(shí)30分，監護人張某某帶領(lǐng)4名民工進(jìn)行此項工作，第一趟、第二趟搬運工作完成后，裝第三車(chē)時(shí)間約為15時(shí)30分，拉運第三趟時(shí)裝了18塊墻皮（約重280千克），墻皮是順向平（疊）放在架子車(chē)子上的，沒(méi)有固定，15時(shí)50分左右，由民工吳某拉著(zhù)架子車(chē)由3號爐側（北邊）向2號爐側（南邊）行走，民工吳某、程某在西邊（右側）推車(chē)，民工吳某某（死者）在東邊（左側）推車(chē)，監護人張某某在裝車(chē)后整理余下的墻皮，隨后跟車(chē)，民工吳某將架子車(chē)由南向東轉向的過(guò)程中墻皮滑落，架子車(chē)整體失去平衡，墻皮向西滑落，將架子車(chē)向東擠去，吳某某從4號皮帶間屋頂（28米處）墜落至給粉機平臺（14米處），險情發(fā)生，監護人立即下樓梯找人，電話(huà)報告領(lǐng)導，組織救人。廠(chǎng)職工醫院值班大夫等人，立即用救護車(chē)把吳某某送至醫院進(jìn)行搶救。17時(shí)30分,吳某某搶救無(wú)效死亡。
【事故原因】
1. 作業(yè)人員沒(méi)有將墻皮固定到架子車(chē)上，錯誤的將架子車(chē)拉到有危險因素的4號皮帶除塵器東側（爐側），致使架子車(chē)整體失去平衡，是造成此次事故的直接原因。
2. 4號皮帶間屋面原設計沒(méi)有防護欄桿，又未設臨時(shí)防護措施，是造成此次事故的間接原因。
3. 集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》從7月1日已開(kāi)始實(shí)施，要求“兩票”的使用和管理要做到標準化和程序化，但由于對集團公司“兩票”標準規定中“任何作業(yè)人員（除嚴重危急人身、設備安全的情況下）都無(wú)權無(wú)票作業(yè)”，認識上有一定的差距，理解不夠準確，因此在執行過(guò)程中認為只要與運行設備無(wú)關(guān)的檢修準備工作不需要辦理工作票，這次作業(yè)屬于簡(jiǎn)單的搬運工作，當事人錯誤地認為不需要辦理工作票手續。暴露了在轉變、更新思想觀(guān)念上仍然沒(méi)有跟上集團公司的步伐，老企業(yè)的經(jīng)驗主義和習慣勢力仍然存在，規范化管理、標準化作業(yè)工作進(jìn)程滯后，仍停留在過(guò)去的基礎上，是造成此次事故的間接原因。
4. 執行《安全危險點(diǎn)分析預控工作管理制度》不認真。該制度4.2.1條“根據作業(yè)特點(diǎn)，如高處作業(yè)、交叉作業(yè)……，可能帶來(lái)的危險后果，采取可靠防護措施”，該項工作前對作業(yè)環(huán)境存在高處墜落的危險源沒(méi)有足夠的認識，對作業(yè)環(huán)境特別是4號皮帶間屋面爐側沒(méi)有安全防護欄桿，未采取必要的臨時(shí)安全防護措施。工作監護人只在口頭上對民工進(jìn)行了危險點(diǎn)分析預控，既沒(méi)有進(jìn)行書(shū)面分析，也沒(méi)有根據現場(chǎng)實(shí)際采取可靠防護措施，是造成此次事故的間接原因。
5. 整個(gè)搬運過(guò)程組織不力。工作前分場(chǎng)安排工作以及具體布置此項任務(wù)的副班長(cháng)對存在的危險源分析不到位，對作業(yè)環(huán)境中存在高處墜落的危險因素沒(méi)有足夠地認識，工作監護人對本次搬運墻皮的工作可能出現的危險因素分析估計不足，對作業(yè)人員分工組織不力，造成民工工作隨意，組織混亂，是造成此次事故的間接原因。
6. 安全性評價(jià)整改措施落實(shí)不及時(shí)。由于4號皮帶間屋面原設計沒(méi)有防護欄桿，在安全性評價(jià)自查和中國大唐集團公司安評專(zhuān)家檢查中，均發(fā)現該屋面東側無(wú)防護遮欄，是一處裝置性安全隱患，該廠(chǎng)已經(jīng)制定了整改方案，但未及時(shí)落實(shí)，是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 對安全設施進(jìn)行全面檢查，并重點(diǎn)檢查腳手架、高處作業(yè)平臺、孔洞、蓋板及交叉作業(yè)防護措施等，做到逐個(gè)排查，認真消除存在的隱患和問(wèn)題。
2. 對外包工程人員進(jìn)行安全教育，組織學(xué)習《電業(yè)安全工作規程》、《臨時(shí)用工安全管理制度》和相關(guān)安全生產(chǎn)知識。
3. 對各單位臨時(shí)用工進(jìn)行清查、清退，原則上不得雇傭臨時(shí)工，嚴禁直接雇傭臨時(shí)工。
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