2015年3月11日21時(shí)30分，位于黃石大冶市的大冶有色金屬有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大冶有色）銅山口銅礦井下-160m中段北沿523采場(chǎng)溜礦井-127m井口發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成4人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失397.6萬(wàn)元。
接到事故報告后，黃石市市委、市政府高度重視，迅速啟動(dòng)應急預案，組織事故施救。黃石市政府，省安監局有關(guān)領(lǐng)導帶領(lǐng)相關(guān)部門(mén)第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指導事故救援、善后和調查處理工作。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）的規定，黃石市人民政府成立了大冶有色銅山口銅礦“3.11”較大高處墜落事故調查組,調查組由市安監局牽頭，市公安局、市監察局、市總工會(huì )等單位參加，并邀請黃石市檢察院派員參加事故調查工作。涉及事故單位的有關(guān)問(wèn)題，其管轄地河北省邯鄲市安全生產(chǎn)委員會(huì )也派員參與了事故調查工作。
事故調查組遵照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，于2015年3月12日開(kāi)展事故調查。通過(guò)勘驗事故現場(chǎng)、調查有關(guān)單位、查閱相關(guān)資料并詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將事故調查情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故情況
2015年3月11日21時(shí)30分,大冶有色銅山口銅礦井下-160m中段北沿523采場(chǎng)溜礦井-127m井內發(fā)生一起事故，造成4人死亡，1人受傷。4名死者為:
1、杜勇慶，男，35歲，河南省安陽(yáng)市龍安區馬投澗鄉老河溝村南大街人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班班長(cháng)；
2、陳艷清，男，28歲，河南省安陽(yáng)市龍安區馬投澗鄉陳賀駝村西場(chǎng)片人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工；
3、馬風(fēng)波，男，38歲，邯鄲市涉縣偏店鄉偏店村12組人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工；
4、陳林江，男，49歲，邯鄲市大名縣紅廟鄉閆廟村8組人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工；
另外，傷者為池志紅,男，40歲，邯鄲市復興區三片工人村人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工。
（二）事故單位情況
事故單位為邯鄲市金泰建筑安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邯鄲金泰）。該公司法定代表人、總經(jīng)理安振茂，2011年10月19日取得邯鄲市工商行政管理局核發(fā)的《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》，注冊號為130400000006053，公司住所在邯鄲市叢臺區沁河北路24號，營(yíng)業(yè)期限為2002年10月10日至2017年10月9日。主要經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程施工總承包三級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包三級、機電設備安裝。2015年1月12日取得河北省住房和城鄉建設廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號為（冀）JZ安許證字［2009］003827-1/2，許可范圍為建筑施工，有效期至2018年1月12日截止。該公司持有邯鄲市建設局核發(fā)的房屋建筑工程施工總承包叁級資質(zhì)證書(shū)，承包范圍為房屋建筑工程施工總承包叁級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、機電設備安裝專(zhuān)業(yè)承包叁級。2015年3月1日，該公司總經(jīng)理安振茂簽發(fā)《項目經(jīng)理委任書(shū)》，委任段鵬飛為大冶有色銅山口銅礦深部開(kāi)采-100m至-160m中段開(kāi)拓工程項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邯鄲金泰銅山口銅礦項目部）負責人。
（三）事故相關(guān)單位情況
1、中國華冶科工集團有限公司及所屬單位情況
中國華冶科工集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國華冶）：屬中國冶金科工集團公司全資子公司，2014年4月22日取得北京市工商行政管理局核發(fā)的《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》，注冊號為130400100001072，住所在北京市北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區康定街1號1幢B2座，營(yíng)業(yè)期限為2008年09月18日至長(cháng)期, 法定代表人周志軍 ,主要經(jīng)營(yíng)范圍為鉛鋅原礦開(kāi)采；施工總承包、專(zhuān)業(yè)承包、勞務(wù)分包；工程勘察設計等。2014年6月12日取得北京市安監局核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號為（京）FM安許證字［2014］023號，許可范圍為全國非金屬礦山采掘施工作業(yè)，有效期至2017年6月13日。2014年10月14日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號為D111025689，資質(zhì)等級為礦山工程施工總承包特級，有效期至2019年10月14日。該公司持有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發(fā)的工程設計資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)等級為冶金行業(yè)（金屬冶煉工程、冶金礦山工程）專(zhuān)業(yè)甲級。
中國華冶湖北分公司：屬中國華冶的分公司，負責中南區域業(yè)務(wù)，以礦山建設為主業(yè)。2014年6月23日取得鄂州市工商行政管理局核發(fā)的《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》，注冊號為420700000061238，住所在鄂州市澤林鎮澤林街，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期, 公司為有限責任公司分公司，負責人郭建清。該分公司依法在鄂州市登記注冊，具有在中國華冶經(jīng)營(yíng)范圍內自主經(jīng)營(yíng)的權利，可以自主簽訂工程專(zhuān)業(yè)分包合同。2015年3月3日，中國華冶聘任劉國偉為湖北分公司經(jīng)理；2014年8月12日，中國華冶湖北分公司聘任吳鍵為銅山口銅礦項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國華冶銅山口銅礦項目部）經(jīng)理。
2、大冶有色金屬有限責任公司及所屬單位情況
大冶有色金屬有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大冶有色）：屬大冶有色金屬集團控股有限公司全資子公司，法定代表人張麟 ,總經(jīng)理翟保金。2014年6月5日取得湖北省工商行政管理局核發(fā)的《企業(yè)營(yíng)業(yè)執照》，注冊號為420200010010183，住所在黃石市下陸區下陸大道115號，營(yíng)業(yè)期限為2005年3月31日至2031年9月20日, 公司類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳與境外合資），主要經(jīng)營(yíng)范圍為銅礦、鐵礦、硫礦等礦產(chǎn)品的采選、有色金屬產(chǎn)品的冶煉、壓延加工、金銀制品加工等。
大冶有色銅山口銅礦：屬大冶有色二級單位，也是大冶有色在該礦深部開(kāi)采基建工程的建設單位，代表大冶有色履行相關(guān)管理職責，礦長(cháng)夏繼平。2014年11月5日取得黃石市工商行政管理局核發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》,注冊號為420281000011603，住所在湖北省大冶市陳貴鎮銅山口。營(yíng)業(yè)期限為注冊之日起至2031年9月20日。經(jīng)營(yíng)范圍為銅礦露天及地下開(kāi)采；銅礦、鐵礦、鉬礦選礦；礦山機械配件加工、修理及零售等。2014年9月25日取得湖北省安全生產(chǎn)監督管理局核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號為（鄂）FM安許證字［2014］020550號，許可范圍為銅礦露天開(kāi)采，有效期至2017年9月24日。
（四）大冶有色銅山口銅礦深部開(kāi)采工程承包、分包情況
2014年12月4日，大冶有色作為發(fā)包人，與承包人中國華冶簽訂《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦深部開(kāi)采—-100m、-160m中段開(kāi)拓工程施工合同書(shū)》，將銅山口銅礦深部開(kāi)采-100m、-160m中段開(kāi)拓工程承包給中國華冶；2015年1月29日大冶有色銅山口銅礦與中國華冶簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。
2014年12月10日，中國華冶作為發(fā)包人，與邯鄲金泰簽訂《施工協(xié)議》（礦山專(zhuān)業(yè)）和《安全協(xié)議書(shū)》，將其承包工程中的大冶有色銅山口銅礦-100m北沿變電所安裝、-100m北沿充填管路安裝、-160m北沿采區風(fēng)水管路安裝、-160m北沿動(dòng)力、照明電纜安裝、-160m中段鋪軌架線(xiàn)等工程分包給邯鄲金泰。
經(jīng)調查，雙方簽訂《施工協(xié)議》符合國家有關(guān)法律規定。
(五)井下安全防護平臺設計、建設、拆除情況
2014年12月上旬，中國華冶銅山口銅礦項目部編制《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦-160m中段開(kāi)拓工程斗井安裝安全專(zhuān)項方案》，該《方案》由項目部技術(shù)員楊勇編制，副總工程師付政強審核，總工程師葉超批準，并報經(jīng)銅山口銅礦安環(huán)部主任趙茂輔、基建辦主任柯美發(fā)、坑采車(chē)間副主任陳明簽字同意后實(shí)施。斗井安裝是《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦深部開(kāi)采—-100m、-160m中段開(kāi)拓工程施工合同書(shū)》中的部分工程。為保證安全順利完成斗井安裝，安裝前需在斗井-142M和-127M水平搭設安全防護平臺，對井口進(jìn)行臨時(shí)封閉，以確保在斗井下部作業(yè)人員、機具的安全。
《斗井安裝安全專(zhuān)項方案》對安全防護平臺建設進(jìn)行了專(zhuān)項設計，按照設計要求，安全防護平臺采用四根11#礦用工字鋼作主梁，梁頭放置在斗井兩端，梁頭位置渣石清理干凈找平，然后在工字鋼梁上鋪設竹條板將斗井封閉，采用8#鐵絲將竹條板與工字鋼梁綁扎，固定牢靠。斗井安裝完工后，最后對安全防護平臺進(jìn)行拆除。
中國華冶銅山口銅礦項目部安排邯鄲金泰銅山口銅礦項目部，要求其按照《斗井安裝安全專(zhuān)項方案》中的相關(guān)規定與設計要求進(jìn)行施工。2015年元月25日、26日，按照中國華冶銅山口銅礦項目部分管副經(jīng)理占大清的要求，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝隊隊長(cháng)閆澤川安排安裝班長(cháng)杜勇慶帶領(lǐng)閆慶濤、蔣利強、梁國勇、馮文彬等四名作業(yè)人員，對523溜礦井-127m、-142m井口安全防護平臺進(jìn)行建設施工。安全防護平臺搭設施工前, 閆澤川組織杜勇慶等現場(chǎng)作業(yè)人員，按照《斗井安裝安全專(zhuān)項方案》進(jìn)行了有關(guān)安全防護平臺搭設方法、步驟、質(zhì)量等要求，進(jìn)行了工作布置。安全防護平臺搭設施工時(shí)，占大清安排項目部隊長(cháng)(帶班班長(cháng))李喜全、黃成維到現場(chǎng)負責安全監督管理。安全防護平臺搭設完畢后，占大清到現場(chǎng)查看，認為安全防護平臺“做的可以”，但沒(méi)有進(jìn)行認真的質(zhì)量檢查。隨后項目部副總工程師付政強和質(zhì)量員項洪巖去驗收安全防護平臺搭設質(zhì)量，付政強、項洪巖兩人均只站在安全防護平臺外圍井沿聯(lián)絡(luò )道處查看，只看了平臺表面，未對搭建時(shí)是否按照《斗井安裝安全專(zhuān)項方案》規定采用4根工字鋼梁，工字鋼梁搭設方式、形態(tài)是否穩固等問(wèn)題進(jìn)行認真的檢查確認，就認可了平臺搭建的質(zhì)量，使得平臺搭建工作蒙混過(guò)關(guān)。
事故發(fā)生后，調查組現場(chǎng)勘查發(fā)現，安全防護平臺搭建時(shí)，沒(méi)有按照設計要求施工，只用了兩根11＃礦用工字鋼作為托梁，分左、右縱向平行搭設。其中，左側托梁的前端頭搭設于對面垂直井壁上的一向外凸出點(diǎn)處，端頭搭擱長(cháng)度約100mm；右側托梁的前端頭搭設于前方垂直井壁稍有凸出的傾斜坡面處，基本沒(méi)有有效的支撐，狀態(tài)極不穩固。事故發(fā)生時(shí)該托梁前端頭沿井壁自上而下滑脫，井壁上可見(jiàn)明顯的向下滑脫擦痕。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2015年3月初,中國華冶銅山口銅礦項目部編制了北沿-160m523采場(chǎng)斗井防護平臺拆除《施工安全技術(shù)交底》，由該項目部技術(shù)員楊勇作為交底人、安全員曹曉杰作為監交人，于3月10日組織邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝施工人員杜勇慶、馬風(fēng)波、池志紅、陳林江、陳艷清、陳偷群六人進(jìn)行了安全技術(shù)交底。
2015年3月11日中午，中國華冶銅山口銅礦項目部分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理占大清向邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班班長(cháng)杜勇慶布置工作任務(wù)，安排安裝班下午拆除523溜礦井-127m、-142m井口安全平臺。13時(shí)，杜勇慶向邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝隊長(cháng)閆澤川匯報。閆澤川同意杜勇慶所在班下午4點(diǎn)進(jìn)行拆除施工，并強調了安全注意事項。當班安裝班下井從事拆除作業(yè)的人員為班長(cháng)杜勇慶、安裝工陳艷清、馬風(fēng)波、池志紅、陳林江、陳偷群共6人。在入井途中，杜勇慶強調要先檢查作業(yè)點(diǎn)周邊頂、幫是否有松動(dòng)石頭，敲幫問(wèn)頂后再進(jìn)行拆除施工。
杜勇慶等人入井后，先到-160m中段523采場(chǎng)二分層沿脈平巷處拆除溜礦井-142m井口安全防護平臺，然后到三分層沿脈平巷拆除溜礦井-127m井口安全防護平臺。到達-127m井口入口聯(lián)絡(luò )巷處后，杜勇慶等人先對井口外圍聯(lián)絡(luò )巷處的巷道頂、幫進(jìn)行檢查，發(fā)現頂板巖石有明顯裂縫，即指揮現場(chǎng)5人對該處頂板進(jìn)行撬毛排險。由于井口聯(lián)絡(luò )巷堆積有以往爆落的巖碴，在第一輪排險時(shí)，有少量頂板橇落石塊滾落于平臺面鋪設的竹跳板上。于是杜勇慶指揮作業(yè)人員將安全防護平臺面上最內側的第二塊竹跳板移開(kāi)，使安全防護平臺面上形成一個(gè)長(cháng)形缺口，將滾落至平臺面上的部分石塊從該缺口丟入井底，然后進(jìn)行第二輪排險。在第二輪撬毛排險時(shí)，頂板撬落石塊滾落至安全防護平臺上面，其中一個(gè)大石塊約300來(lái)公斤，滾落至安全防護平臺面的竹跳板邊緣處。第二輪頂板排險處理結束后，杜勇慶等6人全部到安全防護平臺面上，其中3人將小石塊從打開(kāi)的缺口丟到井下，另3人合力將平臺邊緣的大石塊向平臺里側的缺口處翻滾搬移，準備將該大石塊推入井底。就在3人合力推移大石塊時(shí)，安全防護平臺的右端突然向下坍塌，安全防護平臺竹跳板急劇傾斜，杜勇慶、馬風(fēng)波、池志紅、陳林江、陳艷清等5人瞬間墜落井底，陳偷群僥幸爬上井沿。
事故發(fā)生的具體時(shí)間，當事人員記憶模糊，說(shuō)不清楚。經(jīng)綜合分析認定，事故發(fā)生時(shí)間為2015年3月11日21時(shí)30分。
（二）應急救援情況
事故發(fā)生時(shí)陳偷群站于平臺面上最左側位置，平臺面坍塌導致其向左側井壁邊幫方向摔倒。陳偷群奮力爬上井沿，趕緊向巡查至-127m分層沿脈平巷的占大清報告事故情況。占大清立即打電話(huà)向項目部經(jīng)理吳健打電話(huà)報告情況，并組織人員趕往-142m井口施救。吳健接到事故報告報告后，也立即帶領(lǐng)有關(guān)人員趕往井下組織施救工作。隨后，銅山口銅礦礦山救護隊員趕到，將杜勇慶、馬風(fēng)波、池志紅、陳林江、陳艷清等5人先后抬出溜礦井，送往大冶市人民醫院搶救。由于杜勇慶、馬風(fēng)波、陳林江、陳艷清等4人傷勢過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡原因為高處墜落傷，院外死亡。池志紅因受傷住院治療。
三、事故原因和性質(zhì)認定
（一）直接原因
溜礦井井口安全防護平臺沒(méi)有按照設計要求施工，防護平臺搭建不穩固，拆除防護平臺作業(yè)人員違章冒險施工作業(yè)，多人同時(shí)在平臺上搬移大石塊，平臺承受荷載較大，加上搬移大塊石塊作業(yè)時(shí)產(chǎn)生沖擊性動(dòng)壓作用，導致溜礦井井口右側支撐防護平臺的一根工字鋼托梁前端從井壁滑脫，造成防護平臺失去支托急劇傾斜坍塌，作業(yè)人員未系掛安全帶，違章操作，致使在安全防護平臺面上作業(yè)人員5人墜落井底。
事故直接原因分析：
1、井口安全防護平臺沒(méi)有按照設計要求建設施工。發(fā)生事故的-160m中段北沿523采場(chǎng)溜礦井-127m溜礦井口安全防護平臺，設計為四根11＃礦用工字鋼托梁平行平面支設，而實(shí)際施工時(shí)只搭設了兩根工字鋼托梁。由于井口一側井壁在掘進(jìn)施工時(shí)未設井沿平臺,在搭設該處井口安全防護平臺時(shí), 承重托梁一端沒(méi)有穩固的搭擱支承點(diǎn)，也未開(kāi)鑿支撐孔槽，均搭擱于垂直井壁的凸點(diǎn)處。其中左側托梁搭擱于井壁凸出支承點(diǎn)上，井壁凸出寬度約100mm，搭擱狀態(tài)相對穩固；右側托梁搭擱于垂直井壁處稍有凸出的斜突面處，搭擱狀態(tài)極不穩固。
2、拆除井口安全防護平臺作業(yè)人員沒(méi)有系掛安全帶，違章冒險施工作業(yè)。拆除-127m井口防護平臺當班作業(yè)人員缺乏基本的安全防護意識，違反《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦-160m中段開(kāi)拓工程斗井安裝安全專(zhuān)項方案》第三條第11款“拆除斗井護欄時(shí)，拆除人員必須系好安全帶”，以及北沿-160m523采場(chǎng)斗井防護平臺拆除《施工安全技術(shù)交底》第17條“拆除平臺時(shí)，拆除人員必須將安全帶、安全繩系到上部橫梁或外部錨桿上”的規定，拆除施工過(guò)程中，6名作業(yè)人員都沒(méi)有系掛安全帶，違章冒險作業(yè)，以致在井口防護平臺突然坍塌時(shí)，因沒(méi)有個(gè)人安全保護措施而墜落井下。
（二）管理原因
1、邯鄲金泰（銅山口銅礦項目部）：安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)教育培訓不扎實(shí)，針對性、有效性不強?，F場(chǎng)作業(yè)人員安全意識薄弱，沒(méi)有按照設計要求搭建平臺，沒(méi)有系掛安全帶違章作業(yè)，缺乏基本的自我安全保護常識?，F場(chǎng)生產(chǎn)安全管理不到位，對施工人員沒(méi)有按設計要求搭建安全防護平臺的問(wèn)題，沒(méi)有認真檢查、及時(shí)發(fā)現、及時(shí)糾正?，F場(chǎng)生產(chǎn)安全督促不力，對拆除防護平臺的施工作業(yè)人員沒(méi)有系掛安全帶、違章作業(yè)的行為沒(méi)有及時(shí)制止。
2、中國華冶湖北分公司銅山口銅礦項目部：安全教育培訓和安全檢查落實(shí)不到位；對外包施工隊伍的安全管理不到位，以包代管；項目部領(lǐng)導層安全責任意識不強，隱患排查不及時(shí)，技術(shù)管理人員對安全防護平臺施工質(zhì)量驗收把關(guān)不嚴。
3、中國華冶湖北分公司：主體責任落實(shí)不到位，安全檢查不到位，安全教育培訓不到位。對專(zhuān)業(yè)分包隊伍安全生產(chǎn)條件審查不嚴，督促檢查落實(shí)不到位。
4、中國華冶:安全生產(chǎn)管理責任落實(shí)不到位，安全督查不到位，對分公司安全管理人員安全教育培訓不到位。
5、大冶有色銅山口銅礦：對外包建設工程項目安全生產(chǎn)監管不嚴，隱患排查不到位；安全技術(shù)交底針對性不強；對外包建設工程項目危險辨識和風(fēng)險防范措施落實(shí)不力，沒(méi)有嚴格督促外包建設工程項目作業(yè)人員按照安全措施、操作規程、技術(shù)規范的規定進(jìn)行作業(yè)，外委作業(yè)細節安全監管缺失，沒(méi)有采取有效措施杜絕不安全行為的發(fā)生。沒(méi)有深刻汲取去年較大事故的教訓，履行安全生產(chǎn)責任不力。
6、大冶有色：對礦山建設工程安全監管不到位，發(fā)包單位與承包單位的安全責任不夠具體，簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議約束力不強；沒(méi)有認真執行和落實(shí)《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》等規定；對所屬礦山安全工作抓得不嚴、不實(shí)，安全監督管理機制、手段和方式不夠健全；事故隱患排查不徹底，沒(méi)有采取切實(shí)有效的防范措施。沒(méi)有深刻汲取去年較大事故的教訓，防范措施不力。
7、黃石市安監局：督促大冶有色銅山口銅礦落實(shí)安全生產(chǎn)責任不力，監督大冶有色銅山口銅礦落實(shí)事故隱患排查整改工作不細致。對大冶有色銅山口銅礦多次發(fā)生生產(chǎn)安全事故、外包工程連續兩年發(fā)生較大事故的問(wèn)題重視不夠，監管對策針對性不強。督促企業(yè)汲取事故教訓力度不大，督促企業(yè)整改的效果不明顯。
（四）事故性質(zhì)認定
經(jīng)事故調查組調查分析,認定大冶有色銅山口銅礦“3.11”較大高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。