淄博市周村區社會(huì )福利托養康復中心“7.20”較大高處墜落事故調查報告
2014年7月20日8時(shí)，位于周村區大街街道辦事處和平社區的周村區社會(huì )福利托養康復中心建筑工地在鋼網(wǎng)架安裝時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失430萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后，市政府成立了由分管副市長(cháng)任組長(cháng)，市安監局、市監察局、市公安局、市住建局、市總工會(huì )、周村區政府組成的事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對事故進(jìn)行了調查?，F將調查情況報告如下：????
一、事故單位及建設項目概況
??? （一）建設單位
1.建設單位及工程概況
周村區大街街道辦事處和平社區居委會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“和平居委會(huì )”）。位于周村區和平路696號，張敬軍為居委會(huì )書(shū)記、主任。2011年4月，和平居委會(huì )決定建設周村區社會(huì )福利托養康復中心工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“康復中心工程”）。
康復中心工程規劃用地面積2.118公頃，建筑面積46692平方米，總造價(jià)5808萬(wàn)元。主要包括：康復樓和老年公寓1#、2#樓及鋼網(wǎng)架工程?？睖y單位為淄博恒瑞地質(zhì)勘測有限公司,土建工程設計單位為山東匯智工程科技有限公司，鋼網(wǎng)架設計單位為山東天幕集團總公司。
康復中心工程頂部鋼網(wǎng)架結構，南北橫向42.5米,設計12網(wǎng)格;東西縱向48.2米,設計14網(wǎng)格,置于康復樓屋面頂部,距地面20米。采用吊裝和高空散裝相結合方式進(jìn)行安裝。
2.建設項目審批情況
2011年4月18日，周村區發(fā)改局批復康復中心工程項目可行性研究報告。4月21日，周村環(huán)保分局審批工程項目環(huán)境影響報告。9月20日，市規劃局頒發(fā)建設用地規劃許可證。 2012年3月20日，市規劃局頒發(fā)建設工程規劃許可證。4月12日，周村區住建局頒發(fā)工程建設項目報建證。2013年4月11日，周村區園林管理局頒發(fā)城市綠化工程規劃許可證。6月9日，周村區建設工程質(zhì)量安全監督站出具建筑工程安全施工措施備案表。2014年6月12日，周村區政府頒發(fā)集體土地使用證。7月16日，周村區住建局頒發(fā)建筑工程施工許可證。???
3.工程招投標情況
2012年9月5日，和平居委會(huì )通過(guò)周村區建設工程招標辦公室，將康復中心工程中除鋼網(wǎng)架工程外的工程發(fā)包給中啟膠建集團有限公司,并簽訂施工合同。11月5日，通過(guò)周村區建設工程招標辦公室，將康復中心工程監理發(fā)包給淄博建信工程建設項目管理有限公司，并簽訂監理合同。2014年5月31日，和平居委會(huì )通過(guò)自行邀標方式，將鋼網(wǎng)架工程發(fā)包給山東天幕集團總公司第三分公司，并簽訂施工合同。
???（二）施工單位
1.土建工程施工單位
中啟膠建集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中啟膠建公司”）。位于膠州市福州南路92號，法定代表人張啟榮，為有限責任公司，成立于1999年11月，注冊資本3.18億元。具有房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)（A0014037028101-12/5），取得了建筑工程安全生產(chǎn)許可證（（魯）JZ [2005]020003-05），證照齊全有效。
2012年4月,進(jìn)駐康復中心工程建筑工地。 9月5日，與和平居委會(huì )簽訂康復中心工程施工合同，合同包含土建、裝修、水電暖、外墻保溫等（不含鋼網(wǎng)架工程施工），合同總價(jià)4964.9萬(wàn)元，劉杰任項目部經(jīng)理。9月10日，土建開(kāi)始施工。
2.鋼網(wǎng)架施工單位
山東天幕集團總公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“天幕公司”）。位于曲阜市林道路1號，集體所有制企業(yè)，法定代表人唐延俊，注冊資本2796萬(wàn)元。具有建筑幕墻工程、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包一級資質(zhì)（B1042037088101)，建筑幕墻工程設計專(zhuān)項甲級資質(zhì)(A137016521)，取得了建筑工程安全生產(chǎn)許可證（（魯）JZ [2011]080558-04)。
天幕公司第三分公司。位于周村區周隆路7300號1號樓301-306號，成立于2012年11月，系天幕公司分支機構，負責人謝孔波。2012年10月15日，天幕公司與謝孔波簽訂了承包經(jīng)營(yíng)協(xié)議：謝孔波承包天幕公司第三分公司，所施工的工程資料必須向天幕公司備案，每年繳納承包費20萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)期限至2017年10月13日。
2014年5月，天幕公司第三分公司偽造天幕公司公章、法人印章和法人委托書(shū)等投標材料向和平居委會(huì )投標。5月31日，天幕公司第三分公司與和平居委會(huì )簽訂康復中心工程鋼網(wǎng)架施工合同，工程總價(jià)228.8萬(wàn)元，劉金水任項目部經(jīng)理,無(wú)項目經(jīng)理資格證書(shū)。工程資料未向天幕公司備案。
3.鋼網(wǎng)架安裝人
鋼網(wǎng)架承包人楊承軍，系安微省霍邱縣臨水鎮張廟村人，暫住周村區和平花園，無(wú)安裝資質(zhì)證書(shū)。
2014年7月14日，楊承軍與劉金水簽訂康復中心鋼網(wǎng)架工程施工勞務(wù)合同，楊承軍包人工、包輔材、包機具、包質(zhì)量、包安全、包施工安裝,合同總價(jià)26.6萬(wàn)元。
（三）監理單位
淄博建信工程建設項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建信公司”）。位于周區站北路25號，法定代表人隋長(cháng)賢，注冊資本100萬(wàn)元，為有限責任公司，具有房屋建筑工程監理乙級資質(zhì)(E237004352-2/1)，經(jīng)營(yíng)工程建設管理服務(wù)、工程監理。
2012年9月6日，建信公司與和平居委會(huì )簽訂康復中心工程監理合同，監理金額103.6萬(wàn)元，劉曉為總監理工程師。
（四）鋼網(wǎng)架材料生產(chǎn)銷(xiāo)售單位
曲阜市和鑫源金屬科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“和鑫源公司”）。位于曲阜市開(kāi)發(fā)區南池中信科技園，法人代表耿桐宣，從事網(wǎng)架材料生產(chǎn)、銷(xiāo)售。
2014年4月18日，謝孔波與和鑫源公司簽訂加工承攬合同，和鑫源公司承攬加工康復中心鋼網(wǎng)架構件，合同總價(jià)26.4萬(wàn)元。
???二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2014年7月18日上午，鋼網(wǎng)架工程施工人員在地面對鋼網(wǎng)架縱向2格、橫向11格的單元進(jìn)行組裝。下午2時(shí)，用2臺不同型號吊車(chē)對已組裝好的鋼網(wǎng)架單元進(jìn)行吊裝，先將鋼網(wǎng)架單元吊離地面0.5米，停留半小時(shí)后繼續起吊，將鋼網(wǎng)架單元一次提升至屋面頂端，對鋼網(wǎng)架單元調整安裝就位。
7月20日,鋼網(wǎng)架進(jìn)行高空散裝。楊承軍安排4人在地面組裝桿件，楊立新、李偉、王玉猛、楊家偉4人到高空鋼網(wǎng)架上散裝作業(yè)。7時(shí)40分，開(kāi)始從西側縱向第3格、南側橫向第1格進(jìn)行高空散裝作業(yè)。8時(shí)左右，在進(jìn)行南側橫向第2格安裝時(shí)，鋼網(wǎng)架坍塌，4名散裝作業(yè)人員隨同高空鋼網(wǎng)架整體墜落至地面，導致事故發(fā)生。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打“120”急救電話(huà)。接到事故報告后，市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導及市安監、住建等部門(mén)，周村區委、區政府及區有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導迅速趕赴現場(chǎng)全力組織開(kāi)展救援，將4名傷者送往醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，周村區政府與死者親屬商談善后處理事宜。7月29日，死者遺體在周村區殯儀館火化，善后處理工作結束。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
鋼網(wǎng)架工程違規招投標，天幕公司第三分公司違法組織施工；鋼網(wǎng)架所用的原材料及成品件不合格,使用部分不合格的螺栓、部分桿件壁厚遠低于鋼網(wǎng)架圖紙設計，使鋼網(wǎng)架承載力降低;鋼網(wǎng)架桿件與錐頭、封板的焊縫質(zhì)量不滿(mǎn)足設計要求，部分鋼網(wǎng)架桿件僅進(jìn)行點(diǎn)焊；未搭設支架安全防護設施。在高空散裝作業(yè)時(shí),縱向（自西向東）第1格橫向（自南向北）第11格下方縱向橫桿和縱向第2格橫向9、10格之間下方橫向橫桿焊縫拉斷，使網(wǎng)架及散裝作業(yè)人員整體墜落,是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.天幕公司第三分公司法制觀(guān)念淡薄，主體責任不落實(shí)，安全管理混亂，鋼網(wǎng)架施工嚴重違法違規。
?? （1）違法招投標。第三分公司偽造天幕公司公章、法人代表印章和法人委托書(shū)等投標材料，對鋼網(wǎng)架工程違法投標。
（2）材料未報檢。施工材料未送檢，高強螺栓未進(jìn)行表面硬度試驗，發(fā)現材料不合格繼續組織施工。
（3）違法違規施工。鋼網(wǎng)架工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的自然人；未取得建筑工程施工許可證，違法組織施工。
（4）安全管理混亂。項目部組織機構、安全管理制度不健全；項目部經(jīng)理無(wú)資格證書(shū);未落實(shí)安全培訓教育和安全技術(shù)交底;配戴不合格的安全帽。
（5）天幕公司監管缺失。對第三分公司疏于管理，未發(fā)現第三分公司違法違規行為并采取管理措施。
2.建信公司未落實(shí)安全監理責任，對鋼網(wǎng)架工程疏于監理，對違法違規行為和安全隱患制止不力。
（1）未落實(shí)監理責任。對鋼網(wǎng)架工程施工單位無(wú)資質(zhì)、構件材料未送檢、無(wú)施工組織設計等違法違規行為監督檢查不力。
（2）未采取管理措施。發(fā)現康復樓及鋼網(wǎng)架工程未辦理報建手續,未取得施工許可證 ,未采取有效措施制止,也未向建設行政主管部門(mén)報告。???
3.和平居委會(huì )違法組織施工，非法發(fā)包工程。
（1）違法組織施工。未辦理招投標、施工許可和安全質(zhì)量備案手續，違法組織康復中心工程和鋼網(wǎng)架工程施工。
??? （2）非法發(fā)包工程。鋼網(wǎng)架工程未進(jìn)行招投標，與無(wú)資質(zhì)的天幕公司第三分公司簽訂施工合同。
4.周村區住建局監管不力。未對建設單位無(wú)施工許可違法施工、鋼網(wǎng)架工程非法招標行為依法查處；未及時(shí)發(fā)現鋼網(wǎng)架工程非法建設并采取管理措施。
??? 5.周村區大街街道辦事處、周村區政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位，督促指導安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。
?? （1）周村區大街街道辦事處未落實(shí)屬地管理責任。未指導和平社區依法辦理建設手續、落實(shí)安全生產(chǎn)措施。
?? （2）周村區政府屬地管理責任落實(shí)不到位。督促指導安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。
???（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人及責任單位處理建議
（一）建議追究刑事責任
1.楊承軍，鋼網(wǎng)架安裝工程承包人。無(wú)資質(zhì)承接工程，未進(jìn)行安全教育和技術(shù)交底，冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關(guān)依法追究刑事責任。
2.劉金水，鋼網(wǎng)架工程項目部經(jīng)理。偽造印章違法招投標；非法分包工程；施工材料未送檢；不合格桿件焊縫現場(chǎng)補焊投入使用。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關(guān)依法追究刑事責任。
3.謝孔波，天幕公司第三分公司經(jīng)理。無(wú)資質(zhì)簽訂施工合同，未督促項目部制定施工方案，落實(shí)技術(shù)交底；網(wǎng)架材料未報檢。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關(guān)依法追究刑事責任。
4.劉曉，建信公司康復中心工程總監理工程師。未履行監理職責，未制止康復中心工程無(wú)許可證施工；對鋼網(wǎng)架工程材料未送檢、無(wú)施工方案冒險施工等行為未采取管理措施。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關(guān)依法追究刑事責任。??
5.和鑫源公司。生產(chǎn)銷(xiāo)售不合格鋼網(wǎng)架材料，鋼網(wǎng)架材料出廠(chǎng)前未報檢。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售偽劣商品罪，建議司法機關(guān)依法追究責任。?
（二）建議給予黨紀、政紀處分人員
1.趙興燁，中共黨員，和平居委會(huì )黨委副書(shū)記，康復中心工程負責人。作為建設項目負責人，未按規定及時(shí)辦理招投標和施工許可手續，擅自組織開(kāi)工建設。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條規定，給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。
2.張敬軍，中共黨員，和平居委會(huì )黨委書(shū)記、主任。作為建設項目單位主要負責人，未及時(shí)督促辦理相關(guān)手續，擅自組織開(kāi)工建設。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條規定，給予其黨內警告處分；并依據《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規定，由淄博市安監局對其處罰。
3.韋其水，周村區住建局質(zhì)安站市政工程質(zhì)量安全監督科副科長(cháng)，負責該項目安全監督。對康復中心工程無(wú)施工許可違法施工雖下達整改通知書(shū)，但未采取有效措施督促整改。對事故發(fā)生負有重要責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政記過(guò)處分。
4.朱斌，周村區住建局質(zhì)安站站長(cháng)。對建筑質(zhì)量安全監督工作領(lǐng)導、指導、督辦不力，未督促監管人員及時(shí)查處康復中心工程非法違法行為。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。
5.周玉柱，周村區住建局建管處處長(cháng)。未對建設單位鋼網(wǎng)架工程非法招標行為依法查處；發(fā)現康復中心工程無(wú)施工許可違法施工，以罰代管；未發(fā)現鋼網(wǎng)架工程非法施工。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。
6.郭友東，周村區住建局副局長(cháng)，分管質(zhì)安站工作。未督促質(zhì)安站及時(shí)查處康復中心工程非法違法建設行為并采取管理措施。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。
7.潘國興，大街街道辦事處副主任，分管城建工作。未督促和平社區依法辦理建設手續，管理責任未落實(shí)到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，給予其行政警告處分。
8.周強, 大街街道辦事處主任。未督促城建部門(mén)落實(shí)屬地監管責任，督促和平社區辦理建設手續。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，給予其行政警告處分。
9.汪德江，中共黨員，大街街道辦事處書(shū)記。未督促分管領(lǐng)導和部門(mén)落實(shí)屬地監管責任，督促和平社區辦理建設手續。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條規定，給予其黨內警告處分。
（三）建議行政處罰及問(wèn)責人員
1.隋長(cháng)賢，建信公司法人代表。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對總監及監理人員未履職職責導致事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議移交住建部門(mén)另案處理。
2.唐延俊，天幕公司法定代表人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對第三分公司非法投標工程、非法分包工程等未落實(shí)管理責任。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規定，由淄博市安監局對其處罰。
（四）建議行政處罰及問(wèn)責單位
1.天幕公司第三分公司。非法分包工程；施工材料報未報檢；未落實(shí)技術(shù)交底和安全教育，無(wú)施工方案，冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有主要責任。建議由周村區工商分局依法吊銷(xiāo)其營(yíng)業(yè)執照。
2.建信公司?？祻椭行墓こ虩o(wú)證施工未制止；對鋼網(wǎng)架工程施工單位無(wú)資質(zhì)、構件材料未送檢、無(wú)施工方案等違法行為未采取監理措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議由住建部門(mén)按法定程序取消其房屋建筑工程監理資質(zhì)。
3.天幕公司。未落實(shí)管理責任，對第三分公司監管缺失，未及時(shí)發(fā)現第三分公司違法違規行為并采取管理措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二項之規定，由淄博市安監局對其處罰。
4.中啟膠建公司。無(wú)施工許可違法施工，交叉作業(yè)未簽安全管理協(xié)議并指定專(zhuān)人檢查協(xié)調。對事故發(fā)生負有責任。建議移交住建部門(mén)另案處理。
5.和平居委會(huì )。未辦理土建、鋼網(wǎng)架工程招投標手續、安全和質(zhì)量備案手續及施工許可手續，違法組織項目施工。對事故發(fā)生負有主要責任。建議向周村區大街街道辦事處作出深刻檢查。
6.周村區住建局。開(kāi)展“打非治違”工作不力，未對建設單位無(wú)施工許可違法施工、鋼網(wǎng)架工程非法招標行為依法查處；未及時(shí)發(fā)現鋼網(wǎng)架工程非法建設并采取管理措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議向周村區政府作出深刻檢查。
7.大街街道辦事處。未指導和平社區依法辦理建設手續、落實(shí)安全生產(chǎn)措施。對事故發(fā)生負有重要責任。建議向周村區政府作出深刻檢查。
8.周村區政府。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，組織領(lǐng)導“打非治違”工作不力，對有關(guān)職能部門(mén)安全監管工作指導督促檢查不力，對轄區內非法建設查處不力。對事故發(fā)生負有責任。建議向淄博市政府作出深刻檢查。
???六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下整改措施和
建議：
（一）和平社區要加強建設工程管理。立即解除與天幕公司第三分公司鋼網(wǎng)架承包合同；嚴格履行建設項目各項審批備案手續，依法辦理招投標，從源頭上防范安全事故。
（二）各工程建設單位要落實(shí)工程管理制度。要依法辦理招投標、施工許可和安全質(zhì)量備案手續；嚴格審查施工單位資質(zhì)，堅決杜絕違法招投標，擅自組織施工等非法違法行為，從落實(shí)制度上防范安全事故。
（三）各施工單位要加強工程安全管理。嚴禁無(wú)資質(zhì)、超范圍承攬工程，嚴禁違法轉包、分包工程；建立完善各項管理制度，強化作業(yè)現場(chǎng)管理，確保生產(chǎn)安全。
（四）各工程監理單位要嚴格履行安全監理職責。嚴格審查施工單位資質(zhì)及管理人員資格，督促施工單位落實(shí)安全制度，發(fā)現重大隱患及時(shí)向建設行政主管部門(mén)報告。
（五）住建部門(mén)要加強安全監管。深入開(kāi)展建筑市場(chǎng)大檢查大整頓活動(dòng)，嚴厲打擊非法違法建設行為，嚴格落實(shí)關(guān)閉取締、嚴厲追責的打擊措施，進(jìn)一步規范建筑市場(chǎng)秩序。
（六）周村區政府要認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。深入開(kāi)展“打非治違”活動(dòng)，督促職能部門(mén)加強安全監管，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，有效防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故。