平度市“7.27”青島伊美環(huán)境工程有限公司高處墜落事故調查報告
2017年7月27日10時(shí)許,青島伊美環(huán)境工程有限公司一職工在青島喜登高食品有限公司安裝污水處理設備時(shí),掉到6米深污水池底摔傷致死。直接經(jīng)濟損失約70余萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,依據《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關(guān)規定,平度市政府成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市環(huán)保局、市城建局、市總工會(huì )、鳳臺街道辦事處等有關(guān)人員組成的事故調查組,并邀請平度市檢察院派員參加了事故調查。調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因和暴露出的問(wèn)題,提出了防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)青島伊美環(huán)境工程有限公司基本情況
青島伊美環(huán)境工程有限公司成立于2003年10月21日,注冊資本3000萬(wàn)元,法定代表人為陳某某,位于山東省青島市黃島區濱海街道辦事處嶧山路386號。公司主要從事水處理工程;生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售:環(huán)保設備及配件、立體停車(chē)設備、結構性金屬制品、汽車(chē)維修檢測設備、紡織機構及配件等。該公司現有從業(yè)人員20余人,公司制定了各項安全生產(chǎn)規章制度和責任制,配備了安全管理人員。公司開(kāi)展了安全隱患排查治理工作,對從業(yè)人員開(kāi)展了安全教育培訓,只有對車(chē)間工人的培訓記錄,對外出安裝人員的教育培訓無(wú)記錄。
(二)青島喜登高食品有限公司基本情況
青島喜登高食品有限公司成立于2009年7月,注冊資本1200萬(wàn),法定代表人為徐某某,位于平度市鳳臺街道辦事處香港路62號,該公司經(jīng)營(yíng)范圍為預包裝食品銷(xiāo)售,擁有標準化的生產(chǎn)車(chē)間一座。該公司現有從業(yè)人員90余人,制定了各項安全生產(chǎn)規章制度和責任制,成立有專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機構,配備有2名專(zhuān)職安全管理人員,主要負責人及安全管理人員取得了安全資格證書(shū),為三級安全生產(chǎn)標準化達標企業(yè)。
(三)污水處理設備安裝的基本情況
????? 2017年5月10日,青島喜登高食品有限公司與青島伊美環(huán)境工程有限公司簽訂了一份《污水處理設備采購合同》,合同主要內容是青島喜登高食品有限公司(甲方)購買(mǎi)青島伊美環(huán)境工程有限公司(乙方)的一套污水處理設備,并由乙方負責設備的安裝和調試及提供技術(shù)培訓,期間甲方免費提供與設備有關(guān)的用水用電,并給與相關(guān)的配合。乙方于7月18日開(kāi)始,安排由王某某帶隊的4個(gè)工人(包括董某某)到甲方處安裝污水處理設備,甲方安排設備部經(jīng)理許某某負責對接乙方,在設備安裝期間不定期對安裝情況進(jìn)行了巡查,并根據乙方的需求給予配合。截至7月27日事發(fā)前,污水處理設備安裝已主體完工。
污水處理設備安裝于青島喜登高食品有限公司南門(mén)西側的污水處理池位置,污水處理池位置南面有2個(gè)大池,北面有多個(gè)小池。南面2個(gè)大池大小相同,呈南北走向,長(cháng)為10.5米,寬4.7米,深約6米(其中地面以上部分約2米),池子中間的平臺(南北走向)寬約1米,污水池南面的平臺寬約1.3米,平臺位置未安裝臨時(shí)防護設施。平臺是用于設備安裝完工后,巡查人員檢查設備用的。青島伊美環(huán)境工程有限公司為安裝工人配備了手套、安全帽、繩子等防護用品,每天上班前由班長(cháng)強調安全,沒(méi)有制定相關(guān)的操作規程和設備安裝施工方案。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處置情況
(一)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
?????? 2017年7月27日,青島伊美環(huán)境工程有限公司班長(cháng)王某某帶著(zhù)王某、董某某、王某某3人從上午6時(shí)開(kāi)始干活,董某某和王某在南面污水池的南頭安裝潷水器(用于從靜止的池面將澄清水潷出而不攪動(dòng)沉淀,確保出水水質(zhì)的作用),王某某和王某某在北面污水池北頭安裝設備及PVC管。因天氣炎熱,安裝工人均未佩戴安全帽,只戴了草帽遮陽(yáng)。到10時(shí)左右,董某某和王某安裝完潷水器(安裝時(shí)采取用繩子一頭拴著(zhù)腰部、一頭拴在粗樹(shù)干上的防護措施,10時(shí)左右潷水器安裝完畢,準備收工),董某某在南頭污水池的平臺上坐著(zhù)休息,王某沿著(zhù)污水池中間的平臺到北面幫王某某接PVC管,大約2分鐘后,王某突然聽(tīng)到哎呀一聲喊叫,馬上回頭查看,看到董某某自己(周?chē)鸁o(wú)其他人)在污水池南面中間的平臺上,以身體向東傾斜、臉朝上的狀態(tài)掉了下去,掉到了東面南側的污水池底部(頭朝西,腳朝東,面部朝下,四肢伸展,頭部有血,額頭上有一處傷口)?,F場(chǎng)工人立即撥打了120、110,一會(huì )120趕到了現場(chǎng),10時(shí)30分許,119的官兵趕到將董某某救了上來(lái),經(jīng)120搶救無(wú)效后宣布死亡。
調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、對相關(guān)人員的調查詢(xún)問(wèn)得知,董某某掉到污水池前自己一個(gè)人在南面,根據王某描述的董某某掉落前的狀態(tài)及過(guò)程,董某某是失足掉落污水池。事發(fā)時(shí),污水池中間平臺位置沒(méi)有安裝臨時(shí)防護設施,青島伊美環(huán)境工程有限公司安裝工人也未提出安裝臨時(shí)防護設施的要求,安裝工人也沒(méi)有佩戴安全帽,致使董某某掉落到污水池底頭部受傷致死。
(二)應急處置情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)工人迅速撥打120急救電話(huà)救援,同時(shí)撥打了110報警??紤]到救援存在困難,現場(chǎng)人員又撥打了119,119官兵趕赴現場(chǎng)將董某某救出。市政府接到事故報告后,迅速調度相關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)了解情況,并督促事故單位積極做好事故善后處置工作。當天,公安機關(guān)對王世波等3名安裝工人及企業(yè)負責人采取了控制措施,并進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)調查。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約70余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
(一)直接原因
污水池平臺未安裝臨時(shí)防護設施,董某某未佩戴安全帽,未按規定系安全帶,從污水池平臺失足掉落池底致使頭部受傷致死,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、青島伊美環(huán)境工程有限公司對員工的安全教育培訓不到位,致使董某某在設備安裝崗位上的安全操作等知識不足,是導致事故發(fā)生的間接原因。
2、青島伊美環(huán)境工程有限公司未制定相關(guān)的污水處理設備安裝操作規程或安裝施工方案,設備安裝過(guò)程中未在污水池平臺位置安裝臨時(shí)防護設施。
3、青島喜登高食品有限公司將污水處理設備安裝發(fā)包給伊美環(huán)境工程公司后,未與其簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,履行安全生產(chǎn)管理職責不力。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組對事故原因的分析,認定平度市“7.27” 青島伊美環(huán)境工程有限公司高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故責任單位及責任人員的處理建議
(一)青島伊美環(huán)境工程有限公司安裝作業(yè)現場(chǎng)的安全防護措施不到位,對工人的安全教育培訓不到位,對工人佩戴安全防護措施的監督管理不到位,未制定相關(guān)的污水處理設備安裝操作規程或安裝施工方案,對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由平度市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定,對青島伊美環(huán)境工程有限公司處以罰款人民幣20萬(wàn)至50萬(wàn)的行政處罰。
(二)青島喜登高食品有限公司將污水處理設備安裝發(fā)包給青島伊美環(huán)境工程有限公司后,未與其簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,履行安全生產(chǎn)管理職責不力。建議由平度市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定,對青島喜登高食品有限公司及該公司負責污水處理設備安裝的設備部經(jīng)理許某某進(jìn)行行政處罰。
(三)董某某安全意識不強,在現場(chǎng)防護措施不到位的場(chǎng)地作業(yè),且未佩戴公司配發(fā)的安全帽,致使自己掉落到污水池時(shí)頭部受傷致死,是此次事故的直接責任者,鑒于其在事故中已死亡,不再追究其責任。
(四)青島伊美環(huán)境工程有限公司法人陳某某督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)教育培訓工作不力,對事故負有領(lǐng)導責任。建議由平度市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,對陳為貞處上一年年收入30%罰款的行政處罰。
(五)青島伊美環(huán)境工程有限公司班長(cháng)王某某,作為此次污水處理設備安裝的負責人,對作業(yè)現場(chǎng)采取的安全防護措施不到位,對安裝人員的現場(chǎng)管理不到位,責令青島伊美環(huán)境工程有限公司按照公司相關(guān)規定,對王某某進(jìn)行處理,處理結果報平度市安監局備案。
六、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,針對這次事故所反映出的問(wèn)題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)青島伊美環(huán)境工程有限公司要深刻吸取事故教訓,認真查找在生產(chǎn)安全管理、從業(yè)人員教育培訓、污水處理設備安裝等方面存在的問(wèn)題。要加大對從業(yè)人員的教育培訓力度,如實(shí)記錄教育培訓情況,全面提高職工(特別是設備安裝人員)的安全意識和風(fēng)險識別能力。要加強在生產(chǎn)及設備安裝過(guò)程中的隱患排查治理工作,全面管控各類(lèi)風(fēng)險點(diǎn),使企業(yè)主體責任落到實(shí)處,防范類(lèi)似事故發(fā)生。
(二)青島喜登高食品有限公司要深刻吸取事故教訓,認真查找在生產(chǎn)安全管理中存在的問(wèn)題,特別是要加大對外來(lái)施工人員的管理,防范類(lèi)似事故發(fā)生。
(三)鳳臺街道辦事處要認真吸取本次事故教訓,組織開(kāi)展安全大檢查,督促轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法建立健全安全生產(chǎn)責任制,認真開(kāi)展隱患排查治理,切實(shí)加強對職工的安全教育培訓。特別是涉及外來(lái)施工、設備安裝等人員的企業(yè),要督促其采取切實(shí)可行的管理措施,加大對進(jìn)入企業(yè)外來(lái)人員的管理。要采取有效措施,進(jìn)一步提高轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全意識,防范類(lèi)似事故發(fā)生。