2017年8月15日17時(shí)許，位于夏莊街道的青島國開(kāi)第一中學(xué)在進(jìn)行學(xué)生公寓樓外立面改造時(shí)發(fā)生一起高處作業(yè)吊籃傾覆事故，施工單位青島金睿裝飾有限公司一名工人從十余米高的吊籃中墜落，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，事故發(fā)生后，施工單位進(jìn)行了瞞報。
接事故舉報信息并初步核實(shí)后，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律、法規有關(guān)規定，城陽(yáng)區人民政府組成了由區安全監管局主要領(lǐng)導任組長(cháng)，區安全監管局、區監察局、區總工會(huì )、城陽(yáng)公安分局、區城建規劃局、區教體局、夏莊街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組,并邀請城陽(yáng)區人民檢察院和2名安全專(zhuān)家參加（具體名單見(jiàn)附件）。事故調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)分析等手段，對該事故進(jìn)行了全面調查，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，并根據事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了具體防范和整改措施，在此基礎上，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1.建設單位青島國開(kāi)第一中學(xué)，注冊地青島市城陽(yáng)區黑龍江中路12號，法定代表人王魯剛。該學(xué)校屬民辦非企業(yè)單位，主要從事普通高中學(xué)歷教育。
2.施工單位青島金睿裝飾有限公司，注冊地址青島平度市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區海州路72號，法定代表人李福軍，主要從事室內外裝飾、裝修，外墻保溫、防水，涂料粉刷等，未取得裝飾裝修工程資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證。
3.吊籃租賃單位青島固安特建筑節能開(kāi)發(fā)有限公司，注冊地址青島平度市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區香江路8號，法定代表人姜世雄，主要從事建筑推廣開(kāi)發(fā)建筑節能技術(shù)、建筑節能設備銷(xiāo)售、建筑保溫體系安裝、建筑設備租賃、建筑勞務(wù)分包等，具備建筑裝飾裝修工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)（有效期至2021年7月15日）。
（二）事故工程基本情況
2017年7月初，青島金睿裝飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金睿公司）法定代表人李福軍在得知青島國開(kāi)第一中學(xué)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國開(kāi)一中）經(jīng)內部審核決定將校區部分建筑物的外立面改造工程發(fā)包給金睿公司后，便與青島固安特建筑節能開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)固安特公司）業(yè)務(wù)人員李海濱聯(lián)系租賃業(yè)務(wù)，后于7月11日與固安特公司簽訂《高空作業(yè)吊籃租賃合同》，租賃了8臺ZLP630型號吊籃。7月12日，國開(kāi)中學(xué)與金睿公司簽訂了男生公寓、教學(xué)樓的建筑外立面改造工程施工合同，工程內容為外墻涂料粉刷及保溫造型固定等勞務(wù)施工（材料由校方采購）。承包該工程后，金睿公司又聯(lián)系到陳士浪（江蘇省灌云縣人，無(wú)資質(zhì)個(gè)人），將該工程的多數勞務(wù)內容進(jìn)行了分包，陳士浪先后雇傭二十余名工人進(jìn)場(chǎng)施工。
該工程自7月12日起施工，事故發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行男生公寓西外立面粉刷。
（三）事故現場(chǎng)勘驗情況
事故現場(chǎng)位于國開(kāi)一中學(xué)生公寓樓西側，發(fā)生事故的吊籃籃體平臺長(cháng)6米，呈北側高南側低的方式斜掛在學(xué)生公寓樓3樓至4樓之間，傾斜角度約80°左右（圖1）。公寓樓南側約3樓位置墻面有一處涂料污染痕跡，距離吊籃籃體平臺下方地面南側約2米處的地面上散落2個(gè)安全帶，安全帶已破損，且未與現場(chǎng)懸掛的安全繩有效連接。該事故吊籃工作鋼絲繩及安全鋼絲繩無(wú)明顯破損及斷裂現象，但有局部彎折。事故吊籃未設置懸掛機構，直接將工作鋼絲繩和安全鋼絲繩捆綁在建筑物樓頂的環(huán)梁上，樓頂鋼絲繩固定雜亂無(wú)章，樓頂散落有3套鋼絲繩U型繩卡。事故吊籃北側的工作鋼絲繩與安全鋼絲繩各用2個(gè)鋼絲繩繩卡固定在樓頂環(huán)梁上。南側的工作鋼絲繩與安全鋼絲繩穿過(guò)環(huán)梁上的雨水洞口，散亂、堆積在洞口北側且未有效固定（圖2）。該吊籃南側安全鋼絲繩與工作鋼絲繩未獨立設置，而是用一根鋼絲繩通過(guò)對折，分別充當安全鋼絲繩和工作鋼絲繩使用。此雨水洞口有明顯的摩擦痕跡，距離雨水洞口約7米的安全鋼絲繩與工作鋼絲繩均有明顯的摩擦痕跡。

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（四）事故工程安全管理基本情況
經(jīng)調查，國開(kāi)一中建筑外立面改造工程未辦理《建設工程規劃許可證》，未取得《施工許可證》。承包單位金睿公司不具備建筑裝修裝飾工程承包資質(zhì)，未取得安全生產(chǎn)許可證，從事高處懸掛作業(yè)未依法到所在區（市）建設行政主管部門(mén)備案，未建立安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度，未制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未提供對工程進(jìn)行安全檢查的檢查記錄，未制定高處懸掛作業(yè)方案。安排的現場(chǎng)負責人劉春良未取得相應執業(yè)資格、未經(jīng)建設行政主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)考核合格。
經(jīng)進(jìn)一步調查，固安特公司提供的8臺進(jìn)場(chǎng)吊籃已進(jìn)行檢測，但施工單位金睿公司未組織進(jìn)行多方驗收即自行使用。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年8月15日下午，陳士浪安排雇傭的工人何從世及張某二人對男生公寓西外立面進(jìn)行粉刷，在粉刷完西北角后，16時(shí)許，二人利用進(jìn)場(chǎng)時(shí)施工隊伍留置在樓頂并垂下的工作鋼絲繩將吊籃向西外立面中部位置移裝，16時(shí)40許，吊籃移裝完成，二人將吊籃升至頂部繼續粉刷。16時(shí)58分，吊籃南側工作鋼絲繩突然從樓頂向下滑脫約7米，吊籃南端急速傾斜下墜，致何從世當即從十余米高空墜落，同在吊籃內的張某被北側鋼絲繩纏住幸免于難。
（二）事故現場(chǎng)處置及救援情況。
事故發(fā)生后，張某利用安全繩滑下，急忙跑去呼喊附近正在與金睿公司現場(chǎng)負責人劉春良商討業(yè)務(wù)的陳士浪，陳士浪立即撥打了120急救電話(huà)并對何從世實(shí)施胸部按壓施救。十余分鐘后120急救人員趕到，確認何從世已當場(chǎng)死亡。
事故發(fā)生后，金睿公司未將該事故按程序向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)、建設行政主管部門(mén)或者其他負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)進(jìn)行報告。
8月25日，區安全監管局接區民聲服務(wù)辦公室轉來(lái)的事故舉報信息后迅速組織區教體、城建及夏莊街道等部門(mén)趕赴現場(chǎng)核查，在確認事故信息屬實(shí)后，由區公安機關(guān)對陳士浪采取了控制措施。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
該事故共造成1人死亡（何從世，男，33歲，江蘇省灌南縣人），直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
事故吊籃南側工作鋼絲繩與安全鋼絲繩未按規范安裝固定，施工人員未按要求使用安全帶，在鋼絲繩突然滑落時(shí)作業(yè)人員從十余米高空直接墜落摔傷致死，是發(fā)生事故的直接原因。
因該事故系舉報案件，在調查過(guò)程中得知，事故后曾數次有人進(jìn)入過(guò)樓頂查找原因，故勘驗現場(chǎng)遺留的散落U型繩卡是原本未固定在鋼絲繩上還是后期被人為拆解無(wú)法認定。經(jīng)事故調查組進(jìn)一步勘驗，南側工作鋼絲繩與安全鋼絲繩在樓頂上距離雨水洞口約7米左右長(cháng)的位置處有明顯可見(jiàn)的金屬光澤及泥巴印跡，符合該兩根鋼絲繩被抽出前是被捆綁在該洞口的其它鋼絲繩擠壓的情況。不排除因鋼絲繩卡緊固不牢，吊籃上升到事發(fā)位置時(shí)，提升機產(chǎn)生的沖擊載荷和吊籃自重以及載重超過(guò)了鋼絲繩被擠壓在洞口產(chǎn)生的摩擦力，而導致吊籃傾覆，加之施工人員未按要求栓掛安全帶，造成墜落。
（二）間接原因
1.建設單位國開(kāi)一中違法建設、發(fā)包工程。國開(kāi)一中在未辦理規劃、施工許可等手續的情況下，擅自實(shí)施建筑外立面改造，且將工程違法發(fā)包給不具備相應建筑資質(zhì)的施工單位。
2.施工單位金睿公司違法承包、分包工程項目。金睿公司不具備建筑裝修裝飾工程承包資質(zhì)，從事高處懸掛作業(yè)未依法到所在區（市）建設行政主管部門(mén)備案；違法將工程分包給不具備任何建筑施工資質(zhì)的包工頭陳士浪，且在未對吊籃組織多方驗收的情況下擅自使用；安排未經(jīng)考核、不具備相應資格的人員負責工程管理，未依法建立安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度，未制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等，未制定高處懸掛作業(yè)方案、未依法對施工活動(dòng)實(shí)施安全檢查，對工地安全管理嚴重缺失，是導致事故發(fā)生的重要原因。
3.陳士浪無(wú)資質(zhì)承攬工程項目。陳士浪在不具備任何建筑施工資質(zhì)的情況下，違法承攬工程項目，安排無(wú)安裝資格的人員進(jìn)行吊籃安裝，安排何從世等未取得高處懸掛作業(yè)資格的人員從事高處懸掛作業(yè)。
4.劉春良未取得相應執業(yè)資格、未經(jīng)建設行政主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)考核合格即擔任該項目現場(chǎng)負責人，未對該項目依法實(shí)施安全管理，未認真組織安全檢查、制定安全施工措施，消除安全隱患，致施工現場(chǎng)安全管理混亂。
5.吊籃出租方固安特公司違法出租設備。固安特公司將吊籃出租給不具備建筑資質(zhì)、未進(jìn)行高處懸掛作業(yè)備案的金睿公司也是事故發(fā)生的間接原因之一。
6.城陽(yáng)區教體局履行行業(yè)監管職責不力。根據《關(guān)于明確黨委政府及其部門(mén)安全生產(chǎn)監督管理職責的規定》（城發(fā)[2014]3號），城陽(yáng)區教體局負責全區基礎教育（含學(xué)前教育)、職業(yè)教育、成人教育和民辦教育安全生產(chǎn)的監督管理。經(jīng)查閱城陽(yáng)區教體局相關(guān)監管資料，城陽(yáng)區教體局雖然按照每年對轄區內的公辦、民辦中小學(xué)（幼兒園）進(jìn)行1-2次安全檢查的計劃進(jìn)行了監督檢查，但未及時(shí)發(fā)現國開(kāi)中學(xué)的違法建設行為。
7.夏莊街道辦事處履行屬地監管職責不力。根據《關(guān)于明確黨委政府及其部門(mén)安全生產(chǎn)監督管理職責的規定》（城發(fā)[2014]3號），安全生產(chǎn)應以屬地管理為主。經(jīng)查閱夏莊街道辦事處相關(guān)監管資料，夏莊街道辦事處雖按照轄區內建筑業(yè)安全生產(chǎn)工作網(wǎng)格化監管工作要求，開(kāi)展了建設工程安全拉網(wǎng)大檢查和每月的在建工程項目巡查，但未及時(shí)發(fā)現國開(kāi)中學(xué)的違法施工建設行為。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現場(chǎng)勘驗、資料查閱、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)分析等情況，認定該事故系一起因違法建設、違法施工、違法發(fā)包、無(wú)證人員違章作業(yè)、不按規定佩戴防護用品及行業(yè)、屬地監管不力所導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議
（一）刑事責任追究建議
1.陳士浪，自身不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)承攬工程并組織施工作業(yè)活動(dòng)，安排無(wú)安裝資格的人員進(jìn)行吊籃安裝，致吊籃工作鋼絲繩與安全鋼絲繩等安全生產(chǎn)設施不符合國家規定，且安排何從世等未取得高處懸掛作業(yè)資格的人員從事高處懸掛作業(yè)。因其涉嫌構成重大責任事故罪，建議由城陽(yáng)公安分局對其立案偵查，依法追究其刑事責任。
2.金睿公司主要負責人李福軍在公司不具備建筑裝修裝飾工程承包資質(zhì)，未取得安全生產(chǎn)許可證的情況下承包該工程并違法轉包，涉嫌構成重大責任事故罪，建議由城陽(yáng)公安分局對其立案偵查，依法追究其刑事責任。
3.劉春良，金睿公司國開(kāi)一中項目現場(chǎng)負責人，未取得相應執業(yè)資格、未經(jīng)建設行政主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)考核合格，未嚴格履行管理職責，涉嫌構成重大責任事故罪，建議由城陽(yáng)公安分局對其立案偵查，依法追究其刑事責任。
（二）黨政紀處理建議
1.高京濤，區教體局基建辦負責人，具體負責轄區內中小學(xué)、幼兒園的建設項目安全生產(chǎn)監管工作。高京濤未及時(shí)發(fā)現國開(kāi)中學(xué)的違法建設行為，履行日常監督不力，依據《城陽(yáng)區從嚴管理監督干部強化問(wèn)責追究暫行辦法》（城委〔2009〕42號）第七條規定，責成城陽(yáng)區教體局對其誡勉談話(huà)。
2.胡勇，夏莊街道建管辦負責人，具體負責轄區內建設工程安全生產(chǎn)監管工作。胡勇未及時(shí)發(fā)現國開(kāi)中學(xué)的違法施工建設行為，履行日常監督不力，依據《城陽(yáng)區從嚴管理監督干部強化問(wèn)責追究暫行辦法》（城委〔2009〕42號）第七條規定，責成夏莊街道辦事處對其誡勉談話(huà)。
（三）行政責任追究建議
1.建議由城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局對建設單位國開(kāi)一中的事故責任依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。
2.建議由城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局對施工單位金睿公司的事故責任依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，對其瞞報事故行為依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例 》第三十六條的規定處100萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，并對主要負責人李福軍處上一年年收入60%至100%罰款的行政處罰。
3.建議由城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局對固安特公司依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條的規定處以10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，并對直接負責的主管人員李海濱處1萬(wàn)元以上2萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。
4.建議區政府安委會(huì )辦公室按照《城陽(yáng)區安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》的規定，將國開(kāi)一中、金睿公司、固安特公司列入黑名單管理，管理期限為一年，并按照《城陽(yáng)區安全生產(chǎn)違法違規信息定期集中公布制度》的規定予以集中公布。
六、事故防范措施
（一）區教體局、夏莊街道辦事處要嚴格履行安全生產(chǎn)行業(yè)和屬地監管職責，對本行業(yè)、轄區內的所有在建工程項目進(jìn)行一次摸排，對發(fā)現的各類(lèi)違法行為依法轉辦主管部門(mén)實(shí)施查處。并在本行業(yè)和轄區內組織召開(kāi)事故警示教育，部署今后工作措施，嚴防此類(lèi)事故再次發(fā)生。
（二）區城建局要針對該事故反映出的現象，積極與上級業(yè)務(wù)部門(mén)溝通，牽頭梳理出臺我區關(guān)于裝飾裝修領(lǐng)域工程管理的相關(guān)規定，依法依規明確各級各單位職責和程序，確保我區建筑裝飾裝修領(lǐng)域的安全形勢穩定。
（三）國開(kāi)一中要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格規范自身建設行為，依法發(fā)包工程項目，加強建設工程安全管理，全面落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責任，嚴防此類(lèi)事故再次發(fā)生。
（四）金睿公司要以此事故為誡，建立健全公司安全生產(chǎn)責任制和各項規章制度、操作規程，嚴格遵守國家有關(guān)建筑施工、安全生產(chǎn)的法律法規，不得違法承包、分包工程建設項目，做到合法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，嚴防此類(lèi)事故再次發(fā)生。
（五）固安特公司要以此事故為警，認真查找公司在安全管理方面存在的問(wèn)題和不足，強化工作人員責任心，在出租、發(fā)包活動(dòng)中嚴格審查對方安全生產(chǎn)條件和相關(guān)資質(zhì)，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。