2016年12月30日，位于青島董家口港區青島益港石業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“益港石業(yè)公司”）發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、青島港公安局董家口分局、區總工會(huì )、區交通局等部門(mén)參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長(cháng)任事故調查組組長(cháng)。
調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況及現場(chǎng)勘驗情況
（一）事故單位基本情況
益港石業(yè)公司，注冊于2014年09月29日，有限責任公司（自然人控股或投資），住所為青島市黃島區泊里鎮麥墩村，法定代表人為陳亮，注冊資本為500萬(wàn)，主要經(jīng)營(yíng)項目為加工石塊為碎石并銷(xiāo)售，現有工人約15人。
該公司現位于董家口港區內緯十五路北側，公司駐地土地所有權歸屬于青島港（集團）有限公司。
（二）事故現場(chǎng)勘驗情況
事故現場(chǎng)見(jiàn)有一臺山東大通機械科技有限公司生產(chǎn)的ZG-PE-750X1060型顎式破碎機，破碎機內有兩塊相向的牙板，用于碎石，牙板每隔40天需進(jìn)行更換。碎石機上方有一臺荷載5000KG的電動(dòng)葫蘆起重機，主要用于吊裝牙板。

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??????????? 圖1?? 破碎機操作平臺圖示
事發(fā)現場(chǎng)牙板長(cháng)約1.9米，寬約1米，厚度約20厘米，重達1噸多，牙板正面有個(gè)工藝孔及7個(gè)凹槽，在第4個(gè)凹槽內可見(jiàn)新斷裂的焊紋。
事故調查組組織專(zhuān)家對牙板上脫落的吊耳進(jìn)行了勘驗，情況如下：1、牙板材質(zhì)為13Mn高錳耐磨鋼，吊耳為普通碳鋼，焊條用的是天津市金橋焊材集團有限公司生產(chǎn)的結506焊條，生產(chǎn)日期為2016年8月23日，焊材使用前未經(jīng)烘培；2、牙板上殘留的焊接處無(wú)可見(jiàn)打磨，表面油污腐蝕較重，焊縫脫落處可見(jiàn)焊縫熔深淺，焊縫與牙板熔合差，無(wú)包角焊；3、從公安部門(mén)調取的脫落吊耳可見(jiàn)，吊耳焊縫可見(jiàn)角焊縫焊接不連續，焊縫處夾渣、氣孔未融合、咬邊等缺陷，無(wú)包角焊；4、該牙板材質(zhì)線(xiàn)脹系數大，易出現較大應力，焊后950-250度區間內，會(huì )有大量碳化物析出，使母材變脆，在有應力的情況下，焊縫與母材易開(kāi)裂。

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?????????? 圖2?? 牙板上吊耳焊接處圖示
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圖3? 脫落的吊耳焊接斷面
（三）企業(yè)安全管理情況
經(jīng)調查，該公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)仉振科為兼職安全管理人員，公司未建立安全生產(chǎn)規章制度，未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未建立焊接作業(yè)操作規程，未開(kāi)展過(guò)事故隱患排查治理工作，但制定了電動(dòng)葫蘆安全操作規程，操作規程中要求“更換牙板吊裝時(shí)有工藝孔的必須吊裝工藝孔，吊起重物時(shí)，重物不放在地上或平臺上放平，任何人嚴禁靠近重物作業(yè)”。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
12月30日上午7時(shí)許，益港石業(yè)公司工人仉振勝打電話(huà)給生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)仉振科說(shuō)破碎機牙板磨損嚴重，該換了，仉振科表示同意并安排仉振勝、丁永忠、張茂燦三人一起更換牙板。
10時(shí)許，仉振勝、丁永忠、張茂燦三人開(kāi)始更換牙板，三人首先在破碎機內的舊牙板上焊接一吊耳，并將舊牙板拆卸下來(lái)，使用電動(dòng)葫蘆將舊牙板吊出。
接著(zhù)，仉振勝將當天現場(chǎng)自制的方形吊耳焊接在新牙板正面凹槽處，張茂燦將準備好的鐵鏈一端拴在吊耳上，另一端掛在電動(dòng)葫蘆的吊鉤上，丁永忠在旁邊輔助。仉振勝操作電動(dòng)葫蘆將牙板吊裝到破碎機頂層平臺上，立在那里也沒(méi)摘鉤，三人就一同去吃中午飯了。
12時(shí)30分左右，三人吃完飯后，繼續更換牙板。仉振勝操作著(zhù)電動(dòng)葫蘆，丁永忠和張茂燦扶著(zhù)牙板，將牙板移向破碎機下料口，將牙板安裝到破碎機上，仉振勝用氣焊將吊耳割掉，然后啟動(dòng)破碎機進(jìn)行試機，牙板突然脫落至1層傳送帶上。仉振勝重新在牙板頂端焊接了一吊耳，張茂燦掛上鉤，仉振勝操作著(zhù)電動(dòng)葫蘆，三人配合著(zhù)想直接將牙板裝上，但是總安裝不到位。三人商量著(zhù)先將牙板吊到破碎機頂層豎立著(zhù)，再由仉振勝進(jìn)入破碎機內調整牙板螺栓孔位置的定位鐵。
仉振勝先在牙板凹槽處重新焊接了新的吊耳，再用氣焊將牙板頂端吊耳割掉，仉振勝掛上鉤，張茂燦操作著(zhù)電動(dòng)葫蘆將牙板吊至破碎機頂層平臺并平放，仉振勝解開(kāi)吊鏈又用焊條補焊了一圈，補焊完后仉振勝進(jìn)入破碎機內查看定位鐵情況，與此同時(shí)，張茂燦、丁永忠兩人準備將牙板吊起來(lái)并繼續安裝。約16時(shí)許，仉振勝就聽(tīng)見(jiàn)張茂燦、丁永忠“哎呦”了一聲，仉振勝立馬爬到頂層平臺上，發(fā)現兩人均被壓在牙板下，焊接在牙板上的吊耳掉在地面上。
事故發(fā)生后，仉振勝立即通知企業(yè)生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)仉振科及現場(chǎng)人員，現場(chǎng)工人立即撥打了120，約半小時(shí)后120趕到現場(chǎng)，醫護人員對張茂燦、丁永忠進(jìn)行了搶救，并將兩人送至黃島區人民醫院，18時(shí)許，張茂燦經(jīng)搶救無(wú)效死亡，18時(shí)40分許，丁永忠經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）現場(chǎng)應急處置情況及善后情況
事故發(fā)生后，黃島區政府分管副區長(cháng)顧清彌，董家口管委常務(wù)副主任封洪海，副主任潘光進(jìn)、劉世明，青島港公安局董家口分局、區市場(chǎng)監管局、區交通局、區環(huán)保局、區安監執法局和泊里鎮人民政府等單位的有關(guān)負責人、工作人員先后到達事故現場(chǎng)進(jìn)行處置。死者善后及賠償工作已完成。
（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失估計約300萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1.張茂燦、丁永忠違章作業(yè)，違反電動(dòng)葫蘆安全操作規程中“更換牙板吊裝時(shí)有工藝孔的必須吊裝工藝孔”的規定，未采用工藝孔進(jìn)行牙板吊裝，而是通過(guò)仉振勝在牙板上重新焊接的吊耳進(jìn)行牙板吊裝。
2. 張茂燦、丁永忠違反電動(dòng)葫蘆安全操作規程中“吊起重物時(shí)……任何人嚴禁靠近重物作業(yè)”的規定，在進(jìn)行起吊作業(yè)時(shí)站在牙板正面下方，牙板吊耳脫焊，突然掉落將兩人壓傷致死。
3.仉振勝在不具備電焊作業(yè)資格證的情況下從事電焊作業(yè)，焊接的吊耳存在角焊縫焊接不連續、焊縫處夾渣、氣孔未融合、無(wú)包角焊等諸多焊接缺陷，致使張茂燦、丁永忠在使用其焊接的吊耳進(jìn)行牙板吊裝時(shí)，吊耳與牙板焊接位置脫焊，牙板掉落將兩人壓傷致死。
（二）間接原因
1.益港石業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，不具備安全生產(chǎn)條件。（1）安全生產(chǎn)規章制度不健全，安全生產(chǎn)責任制分解落實(shí)不到位;（2）未建立焊接作業(yè)安全操作規程，未健全吊裝作業(yè)方案;（3）未建立安全隱患排查治理制度，未開(kāi)展安全隱患排查工作，對吊耳焊接是否符合要求未進(jìn)行安全檢查，也未建立安全隱患排查治理檔案；（4）生產(chǎn)現場(chǎng)存在墜落危險的作業(yè)平臺、洞口未按規定加裝防護欄;生產(chǎn)現場(chǎng)未按功能分區設置。從局部從一處的安全隱患折射出該公司生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理混亂；（5）未對仉振勝、張茂燦、丁永忠進(jìn)行安全教育培訓，三人未經(jīng)安全教育培訓合格即被安排上崗作業(yè)；（6）未辦理環(huán)保許可手續；（7）公司主要負責人和安全管理人員不具備與其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。
2.公司主要負責人陳亮，未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定安全生產(chǎn)規章制度，未組織制定焊接作業(yè)安全操作規程，未健全吊裝作業(yè)安全操作規程；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查過(guò)單位的安全生產(chǎn)工作。
3.公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)仉振科，兼任公司安全管理人員，安全生產(chǎn)知識欠缺，安全管理能力不足，違章指揮不具備電焊作業(yè)資格證的工人從事電焊作業(yè)，安排未經(jīng)安全教育培訓的工人從事起重作業(yè)，現場(chǎng)工人在進(jìn)行焊接吊裝作業(yè)時(shí)未能履行安全管理人員安全檢查職責，對工人違章作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現并制止。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）益港石業(yè)公司。1.違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條的規定，安排不具備安全生產(chǎn)知識和安全管理能力人員從事安全管理工作；2.違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規定，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，導致從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識不足；3.違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定，未開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查工作，對生產(chǎn)現場(chǎng)長(cháng)期存在的安全隱患未能發(fā)現；4.違反《安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款的規定，仉振勝未取得特種作業(yè)操作證就從事電焊作業(yè)。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議區安監執法局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項對其作出罰款人民幣46萬(wàn)元的行政處罰。
（二）陳亮，益港石業(yè)公司主要負責人。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（三）項、第（五）項的規定，未組織制定安全生產(chǎn)規章制度，未組織制定焊接作業(yè)安全操作規程及健全吊裝作業(yè)方案；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查過(guò)單位的安全生產(chǎn)工作。同時(shí)其未依法履行安全管理職責，導致公司安全管理混亂，長(cháng)期處于缺位狀態(tài)。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議區安監執法局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，對其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰，同時(shí)建議公安機關(guān)立案調查。
（三）仉振科，益港石業(yè)公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)兼安全管理人員。不具備安全管理能力，未能認真履行安全管理人員職責，未對生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查；在明知仉振勝進(jìn)行更換牙板作業(yè)時(shí)，會(huì )進(jìn)行電焊作業(yè)，但未進(jìn)行有效制止和糾正。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議公安機關(guān)立案調查。
（四）仉振勝，益港石業(yè)公司工人。在不具備特種作業(yè)操作證的情況下，擅自從事電焊作業(yè)，焊接的吊耳存在角焊縫焊接不連續、焊縫處夾渣、氣孔未融合、無(wú)包角焊等諸多焊接缺陷，致使焊縫強度不夠。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議公安機關(guān)立案調查。
（五）張茂燦、丁永忠，益港石業(yè)公司工人。兩人違反電動(dòng)葫蘆安全操作規程，在操作電動(dòng)葫蘆進(jìn)行牙板吊裝作業(yè)時(shí)，靠近吊裝物；同時(shí)擅自改變吊裝工藝，未采用工藝孔進(jìn)行牙板吊裝。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于兩人已死亡，免于追究其責任。
六、事故防范和整改措施建議
（一）益港石業(yè)公司要深刻汲取這起事故慘痛的教訓，將安全生產(chǎn)提到公司日常管理工作中來(lái)，要從人做起，將公司安全生產(chǎn)責任制落實(shí)到人，讓人人樹(shù)立起安全生產(chǎn)與我緊密相關(guān)的意識；要從現在做起，抓緊彌補公司目前安全管理上的缺陷，健全安全生產(chǎn)規章制度及操作規程，加強對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，開(kāi)展事故隱患排查治理工作，重新梳理公司特種作業(yè)人員，保證“無(wú)證絕不上崗作業(yè)”。
（二）青島港（集團）有限公司要進(jìn)一步理清董家口港區內土地權屬問(wèn)題，明確港區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理責任，對集團所屬土地上的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作都要負起統一協(xié)調、管理職責，定期開(kāi)展安全監督檢查；同時(shí)要深刻汲取董家口港區內2016年內發(fā)生3起生產(chǎn)安全事故的慘痛教訓，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，堅守底線(xiàn)思維，繃緊安全生產(chǎn)這根弦，從嚴從實(shí)從細持續抓好安全生產(chǎn)工作，嚴防生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。
（三）青島市交通委港航局作為港區行政主管部門(mén)，要落實(shí)部門(mén)安全監管責任，全面落實(shí)習近平總書(shū)記“不放過(guò)任何一個(gè)漏洞、不丟掉任何一個(gè)盲點(diǎn)、不留下任何一個(gè)隱患”的講話(huà)精神，堅持問(wèn)題為導向，全面細致地排查港區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在的安全隱患，主動(dòng)堵塞漏洞，堅決消除盲區，務(wù)求保證隱患排查徹底、整改到位。
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