2016年12月26日8時(shí)40分左右，位于橫瀝鎮橫瀝村新塘路的東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車(chē)間廠(chǎng)房瓦面翻新施工現場(chǎng)，發(fā)生一名工人在指揮起重機吊運材料時(shí)從房頂墜落至地面，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的事故。

為查清事故原因，明確事故責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，經(jīng)市人民政府批準，由橫瀝鎮副鎮長(cháng)鄧健祥擔任事故調查組組長(cháng)，橫瀝安監分局、橫瀝鎮監察室、橫瀝鎮總工會(huì )、橫瀝人力資源分局、橫瀝社保分局、橫瀝公安分局、橫瀝鎮規劃建設辦、橫瀝鎮農資辦、橫瀝綜合管理分局、橫瀝交警大隊、橫瀝鎮經(jīng)貿辦派員成立了橫瀝鎮“12.26”一般高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請市檢察院派員參加，負責本次事故的調查工作。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、現場(chǎng)技術(shù)分析，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，并提出了對有關(guān)責任方和責任人員的處理建議及相關(guān)防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

??? 一、基本情況

?? （一）事故相關(guān)單位和人員的基本情況

東莞市橫瀝確信鋼構門(mén)窗經(jīng)營(yíng)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)確信經(jīng)營(yíng)部）位于東莞市橫瀝鎮橫瀝村新塘路（舊糖廠(chǎng)側），類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者：陳成安（身份證號碼：???????????????? ），組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊日期：2015年07月30日，經(jīng)營(yíng)范圍為加工銷(xiāo)售：鋼構門(mén)窗；銷(xiāo)售安裝：鋼架。統一社會(huì )信用代碼：91441900MA4W3XHLXJ。????

吳兆勇，男，漢族，現年43歲，廣東和平縣人，身份證號：??????????????????? ，戶(hù)籍所在地廣東省和平縣上陵鎮翠山村委會(huì )新田村34號，汽車(chē)起重機老板之一。

張國耀，男，漢族，現年43歲，廣東惠州市人，身份證號：???????????????? ，戶(hù)籍所在地廣東省惠州市惠城區小金口辦事處小金口居委會(huì )興隆西二街19號，汽車(chē)起重機老板之一。吳兆勇和張國耀是拍檔關(guān)系，兩人共同擁有汽車(chē)起重機。

冉崇銀，男，土家族，現年51歲，重慶石柱縣人，身份證號：?????????????????? ，戶(hù)籍所在地重慶市石柱縣萬(wàn)朝鄉萬(wàn)興村明興組59號，負責工程安裝部分作業(yè)。

黃進(jìn)綠（死者），男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號：?????????????????? ，戶(hù)籍所在地廣東省和平縣上陵鎮上陵村委會(huì )山下村30號，吳兆勇和張國耀聘請的吊運輔助工，負責對汽車(chē)起重機吊運的鐵皮柵進(jìn)行捆綁。

?? （二）工程情況

東莞市橫瀝鎮橫瀝股份經(jīng)濟聯(lián)合社計劃在橫瀝鎮山廈工業(yè)區東莞市空研冷卻塔有限公司廠(chǎng)房進(jìn)行瓦面翻新及加建隔熱層工程。經(jīng)公開(kāi)投標，將工程項目交由確信經(jīng)營(yíng)部承建，雙方于2016年11月30日簽訂了承建合同。該工程面積約3000平方米，價(jià)格每平方米84元人民幣，總工程款約252000元人民幣，工程期限為自2016年12月1日至2017年1月25日，共56天。確信經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者陳成安將工程的安裝部分交由冉崇銀作業(yè)，雙方口頭達成協(xié)議，每平方米20元人民幣。冉崇銀找來(lái)汽車(chē)起重機老板吳兆勇和張國耀將鐵皮柵吊運到房頂，并口頭約定吊一車(chē)鐵皮柵400元人民幣。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

?? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 2016年12月26日7時(shí)30分，吳兆勇和張國耀按照約定，叫上了吊運輔助工黃雄鷹和黃進(jìn)綠在東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車(chē)間廠(chǎng)房進(jìn)行吊裝作業(yè)。吳兆勇操作汽車(chē)起重機，黃雄鷹在地面對吊運的鐵皮柵進(jìn)行捆綁，黃進(jìn)綠在房頂指揮起重機，冉崇銀在房頂解開(kāi)和放置鐵皮柵。8時(shí)40分左右，當吊第四批材料時(shí)，黃進(jìn)綠踩破房頂透明瓦，墜落至地面。

?? （二）事故應急救援處置情況

冉崇銀發(fā)現黃進(jìn)綠出事后，迅速告知吳兆勇，正在操作汽車(chē)起重機的吳兆勇馬上跑到黃進(jìn)綠墜落的地點(diǎn)查看，并撥打了120急救電話(huà)，救護車(chē)將傷者送至橫瀝人民醫院進(jìn)行救治，2016年12月26日9時(shí)30分左右經(jīng)醫院搶救無(wú)效，宣告死亡。橫瀝安監分局、橫瀝鎮新四派出所、橫瀝村安全辦等部門(mén)接報后，迅速安排人員趕到現場(chǎng)了解情況，并控制了事故現場(chǎng)，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據。

?? （三）事故善后處理

事故發(fā)生后，確信經(jīng)營(yíng)部、吳兆勇與張國耀、冉崇銀三方積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2017年1月4日，確信經(jīng)營(yíng)部、吳兆勇與張國耀、冉崇銀三方與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并已支付了賠償款。

??? 三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，死者黃進(jìn)綠，男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號：?????????????????? 。

事故造成直接經(jīng)濟損失約83萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了大量的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

?? （一）事故直接原因及分析

??? 1、事故直接原因

本次事故類(lèi)型為高處墜落，引起墜落的直接原因是：黃進(jìn)綠不具有特種作業(yè)資格，未佩戴安全繩等安全防護用品的情況下，在房頂指揮起重機作業(yè)，因腳踩破了老化的透明瓦，導致其在房頂墜落。

2、事故原因分析

?? （1）房頂施工現場(chǎng)和作業(yè)人員情況

??? 鐵件車(chē)間廠(chǎng)房房頂是以角鐵架做大梁，C型鋼作橫梁搭建，彩瓦樓頂，每間隔一定距離鋪蓋了透明瓦。人在房頂作業(yè)和行走時(shí)，必須要踩在房頂橫梁上。施工現場(chǎng)無(wú)安全網(wǎng)、安全帶等防墜落設施及安全防護用品。事故發(fā)生時(shí)，冉崇銀和黃進(jìn)綠正在房頂，兩人均未系安全帶。冉崇銀在扶吊運的鐵皮柵，黃進(jìn)綠在指揮起重機作業(yè)，兩人相距約8米遠，黃進(jìn)綠在墜落時(shí)未與吊臂及吊運的鐵皮柵有接觸。

?? （2）透明瓦破裂的原因。

??? 房頂透明瓦為塑膠材質(zhì)，是2003年左右安裝，使用時(shí)間較長(cháng)，已老化，死者踩在它上面時(shí)，其重力超過(guò)透明瓦現有的承受力，導致透明瓦破裂，進(jìn)而死者從屋頂墜落，導致死亡。

?? （3）相關(guān)人員違反的規范

一是黃進(jìn)綠未取得高處作業(yè)的特種作業(yè)證書(shū)。二是事發(fā)時(shí)黃進(jìn)綠作業(yè)地點(diǎn)離地（基準面）8米左右，身上未系安全繩，根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）2.1.1，“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)；黃進(jìn)綠的行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規定，“高處作業(yè)人員應按規定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并經(jīng)專(zhuān)人檢查”。

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橫瀝鎮“12.26”一般高處墜落事故現場(chǎng)示意圖

?? （二）事故間接原因

吳兆勇和張國耀作為專(zhuān)門(mén)、獨立經(jīng)營(yíng)汽車(chē)起重機的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未履行安全生產(chǎn)監管職責；未制定安全管理制度及安全操作規程；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；未為從業(yè)人員提供安全帶等必需的安全防護用品。

?? （三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，該事故是從業(yè)人員違章作業(yè)，施工方安全監管不到位而引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，建議對橫瀝鎮“12·26”一般高處墜落事故有關(guān)責任方及責任人作出如下處理：

（一）責任認定

汽車(chē)起重機老板吳兆勇和張國耀未履行安全生產(chǎn)監管職責；未制定安全管理制度及安全操作規程；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；未為從業(yè)人員提供安全帶等必需的安全防護用品，導致事故發(fā)生。在事故認定上，吳兆勇和張國耀負有責任。

黃進(jìn)綠未取得高處作業(yè)證，其自身安全意識差，明知有危險的情況下，未采取佩戴安全帶等安全防護措施的情況下上房頂指揮起重機，違章作業(yè)，直接導致事故發(fā)生。在事故認定上，黃進(jìn)綠負有責任。

?? （二）處理建議

??? 1、事故責任方吳兆勇和張國耀違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，與事故發(fā)生有因果關(guān)系，導致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監管部門(mén)對吳兆勇和張國耀進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于從業(yè)人員黃進(jìn)綠在事故中死亡，不再追究其責任。

??? 3、其他法律責任，如其他經(jīng)營(yíng)主體的選任等民事法律責任，建議相關(guān)當事人依據其他法律途徑解決。

??? 六、事故防范和整改措施

?? （一）加強對維修、翻新工程的施工安全管理

??? 施工單位嚴格落實(shí)企業(yè)主要負責人作為安全生產(chǎn)第一責任人的責任，建立健全管理機構，做到層次分明、分工明確、力量充實(shí)，配備專(zhuān)職安全管理人員負責預防高處墜落事故的發(fā)生；在選擇分包隊伍時(shí)應嚴格把關(guān)，在進(jìn)場(chǎng)施工后應隨時(shí)審查，避免“層層轉包、以包代管”現象的出現，同時(shí)應做好對從業(yè)人員的技術(shù)、安全考核工作。

?? （二）強化對從業(yè)人員的安全教育

??? 經(jīng)常性的進(jìn)行安全教育宣傳，灌輸安全對生產(chǎn)、進(jìn)度、質(zhì)量等的作用不可忽視的思想觀(guān)念；加強安全生產(chǎn)教育和培訓，并將防止高處墜落作為一項必須的內容；突出施工現場(chǎng)上有針對性地進(jìn)行作業(yè)前安全教育環(huán)節，讓從業(yè)人員對安全生產(chǎn)牢記于心。

?? （三）強化安全生產(chǎn)規章制度的貫徹執行

嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，是防止高處墜落事故的有力保證，尤其要做到對高處作業(yè)的設施、材料、易發(fā)生高處墜落事故的環(huán)節進(jìn)行嚴格地檢查驗收，加強防墜落設施的檢查。要嚴格落實(shí)安全防護措施，把好使用安全帽、安全帶和個(gè)人防護用品的使用關(guān)；要加強對從業(yè)人員的操作技術(shù)和知識的教育，切實(shí)加強對施工現場(chǎng)的安全檢查和技術(shù)指導，把好及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患關(guān)；要加強反對違章作業(yè)，反對違章指揮，反對違反勞動(dòng)紀律的教育，把好從業(yè)人員的遵章守紀關(guān)；嚴禁未經(jīng)安全教育培訓或培訓不合格的人員上崗，把好嚴格持證上崗制度關(guān)。

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