2017年3月30日上午11時(shí)左右，兩名建筑工人在東莞市大朗鎮遠大城市廣場(chǎng)商業(yè)街2號樓頂棚安裝玻璃時(shí)不慎掉下，墜至2號樓3樓天臺，經(jīng)120醫生到場(chǎng)搶救無(wú)效，當場(chǎng)死亡。

為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓，做好事故善后工作，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，市政府成立了由大朗鎮監察室、大朗鎮總工會(huì )、大朗鎮住房規劃建設局、大朗安全監管分局、大朗公安分局等部門(mén)有關(guān)同志組成的事故調查組，同時(shí)邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故工程基本情況

東莞市大朗鎮遠大城市廣場(chǎng)鋼結構增加改造工程位于東莞市大朗鎮大井頭社區遠大城市廣場(chǎng)商業(yè)街，該工程包括在遠大城市廣場(chǎng)2、3、4號商業(yè)樓(其中2號商業(yè)樓為三層，面積5464.65平方米；3號商業(yè)樓為二層，面積4863.46平方米；4號商業(yè)樓為三層，面積25852.94平方米。)原鋼結構頂部增加玻璃采光頂棚等工程，面積約5000平方米。2016年9月25日，東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司將工程發(fā)包給東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，雙方簽訂《鋼結構施工合同》（合同編號：YD20160902），合同總價(jià)為433萬(wàn)元。2016年11月29日進(jìn)場(chǎng)第一批材料，2017年2月12日開(kāi)始安裝施工，事發(fā)時(shí)工程已完成進(jìn)度95%左右。按照有關(guān)規定，該工程需辦理規劃許可和施工許可手續，截至事發(fā)時(shí)，事故工程未取得《建設工程規劃許可證》，未辦理施工許可手續。

遠大城市廣場(chǎng)商業(yè)街屬遠大城市廣場(chǎng)樓盤(pán)項目的商業(yè)配套，遠大城市廣場(chǎng)樓盤(pán)項目情況如下：2013年9月30日取得《建筑工程施工許可證》（編號4419002013093000101～1301），工程名稱(chēng)1號地下室，2～6號商業(yè)樓，7～14號住宅樓，15～17號商業(yè)、住宅樓。該項目已于2016年8月31日辦理工程竣工驗收手續。

（二）事故相關(guān)單位情況

1、東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司，住所和辦公地址為東莞市大朗鎮美景中路186號一樓，法定代表人陳錫培，實(shí)際負責人張為民，成立日期2004年2月20日，公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)投資開(kāi)發(fā)，為本次事故工程建設單位，

2、東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，住所東莞市企石鎮楊屋村振興路57號二樓（集群注冊），法定代表人蔡廣東，成立日期2016年1月19日，經(jīng)營(yíng)范圍鋼結構工程、建筑施工、市政公用工程、室內外裝飾工程、幕墻工程、機電設備安裝工程、消防設施安裝工程，公司無(wú)建筑施工相關(guān)資質(zhì)，無(wú)固定辦公場(chǎng)所，事故工程施工期間在遠大城市廣場(chǎng)商業(yè)街3號樓129鋪面設有臨時(shí)辦公室。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年3月30日上午，東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司工人2至3人一組在東莞市大朗鎮遠大城市廣場(chǎng)商業(yè)街頂棚上分散作業(yè)，安裝采光玻璃，魯兵華和劉新華二人為一組。11時(shí)左右，魯兵華和劉新華所在的位置（頂棚2-10軸至2-11軸交2-C軸位置，距2號商業(yè)樓天臺約5.25m）傳來(lái)“咚”的聲音，緊接著(zhù)有人喊“有人掉下去了”，周?chē)と肆⒓醋叩绞掳l(fā)地點(diǎn)，發(fā)現魯兵華和劉新華已經(jīng)躺在2號商業(yè)樓3樓天臺上，失去知覺(jué)。

（二）應急救援和善后處置情況

11時(shí)04分，大朗醫院接到東莞市120指揮中心指令，11時(shí)07分派出醫護人員到達現場(chǎng)對傷者進(jìn)行搶救，兩名傷者經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。11時(shí)50分，東莞市公安局大朗分局保安墟派出所接110轉報，派員到現場(chǎng)開(kāi)展事故應急救援處置工作。接到事故報告以后，大朗鎮鎮委、鎮政府高度重視，主要領(lǐng)導和住建、安全監管、城管等有關(guān)部門(mén)負責人立即趕赴現場(chǎng)，組織開(kāi)展事故救援和善后處置工作。2017年4月7日，死者家屬與事故相關(guān)方達成賠償協(xié)議，目前，善后處置工作已經(jīng)全部結束，當地社會(huì )秩序平穩。經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成2人死亡，死者情況如下：

1、魯兵華，男，漢族，1981年1月21日出生，地址：湖北省應城市郎君鎮魯大村大灣，2016年12月3日入職東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，任安裝工。

2、劉新華，男，漢族，1972年8月6日出生，地址：湖北省漢川市里潭鄉劉楊汪村，2016年12月3日入職東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司，任安裝工。

（二）直接經(jīng)濟損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟損失為211萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)、并走訪(fǎng)有關(guān)單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因

事發(fā)時(shí)魯兵華、劉新華在玻璃采光頂棚進(jìn)行高處（事發(fā)地點(diǎn)離地5.25米左右）作業(yè)，引起墜落的直接原因：一是人的不安全行為，事發(fā)時(shí)二人頭上未佩戴安全帽，身上佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構件或物體上；二是環(huán)境的不安全狀態(tài)。事故地點(diǎn)為洞口作業(yè)，事發(fā)時(shí)洞口周邊未設置生命線(xiàn)，洞口下方未掛安全網(wǎng)，也未采取其它防墜落措施。

（二）事故間接原因

1、東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司作為事故工程施工單位，未取得相應資質(zhì)證書(shū)承攬工程；未制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；現場(chǎng)管理混亂，未編制專(zhuān)項施工方案指導施工，未在施工現場(chǎng)采取相應的安全施工措施保證施工安全，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和上崗前的三級安全教育培訓。

2、東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司作為事故工程建設單位，將已竣工驗收備案的工程在未取得規劃許可、施工許可等行政審批手續的情況下進(jìn)行改建，未辦理工程質(zhì)量監督和施工安全監督等手續，致使監管缺位。

（三）相關(guān)部門(mén)、單位履職情況

1、大朗城管分局履職情況。根據《關(guān)于大朗城市綜合管理分局機制調整設置的通知》、《市政府工作會(huì )議紀要》（〔2016〕73號）、《東莞市查處和控制在建違法建筑實(shí)施辦法》和《東莞市在建違法建筑處理辦法》等，城市管理綜合執法部門(mén)負責對未取得《建設工程規劃許可證》或者未按照《建設工程規劃許可證》規定進(jìn)行建設的行為進(jìn)行查處，及時(shí)發(fā)現和制止在建違法建筑。事故工程系遠大城市廣場(chǎng)竣工驗收后，在商業(yè)樓鋼結構頂部增加玻璃采光頂棚，未取得《建設工程規劃許可證》和辦理施工許可手續。經(jīng)調查，在事故工程施工期間，大朗城管分局未對遠大城市廣場(chǎng)進(jìn)行巡查，未及時(shí)發(fā)現和制止事故工程，存在監管缺位情況。

2、大朗社區履職情況。事發(fā)前遠大城市廣場(chǎng)主體工程已于2016年8月辦理竣工手續，物業(yè)公司廣州市金匙房地產(chǎn)物業(yè)管理服務(wù)公司東莞分公司根據與開(kāi)發(fā)商簽訂的《前期物業(yè)服務(wù)合同》，2016年10月進(jìn)駐并對住宅（含1樓商鋪）進(jìn)行管理?！稏|莞市在建違法建筑處理辦法》規定“村（居）委會(huì )負有巡查、發(fā)現在建違法建筑，并向鎮人民政府報告的義務(wù)”，以及《關(guān)于進(jìn)一步明確鎮內商業(yè)樓盤(pán)管轄權屬問(wèn)題的意見(jiàn)》（朗委辦【2013】36號）規定，物業(yè)公司進(jìn)駐遠大城市廣場(chǎng)時(shí)，大朗社區開(kāi)始承擔管理工作。經(jīng)調查，在事故工程施工期間，大朗社區未對遠大城市廣場(chǎng)進(jìn)行巡查，未及時(shí)發(fā)現、報告事故工程，存在巡查缺位情況。

3、大朗鎮住建局履職情況。根據《大朗鎮4辦7局內設機構設置及其主要職能》、《市政府工作會(huì )議紀要》（〔2016〕73號）等，住建部門(mén)負責具有合法施工許可的施工工地監管。遠大城市廣場(chǎng)涉及的商業(yè)樓、住宅樓均已辦理《建筑工程施工許可證》，2016年5月3日辦理終止施工安全監督手續， 2016年8月31日辦理竣工驗收手續。2013年10月至2016年5月，大朗鎮住建局對遠大城市廣場(chǎng)工地進(jìn)行監督檢查并記錄了檢查情況，其中最后三次為2016年4月26日、4月5日、3月24日對遠大城市廣場(chǎng)1幢地下室，2～6幢商業(yè)樓，7～14幢住宅樓、15～17商業(yè)、住宅樓進(jìn)行日常檢查。綜上，大朗鎮住建局履職到位。

4、大朗鎮安委辦履職情況。2014年5月27日，大朗鎮安委辦組織大朗鎮住建局、大朗城管分局、大朗國土分局相關(guān)負責人召開(kāi)了大朗鎮加強建筑施工安全監管聯(lián)席會(huì )議，會(huì )議通報我鎮建筑施工生產(chǎn)安全事故的情況，提出加強建筑施工安全生產(chǎn)工作的措施，要求有關(guān)部門(mén)依法落實(shí)落實(shí)職責。2014年9月19日，大朗鎮安委辦向各社區（村）、有關(guān)單位發(fā)文《關(guān)于進(jìn)一步加強建筑施工安全管理的通知》，要求各有關(guān)部門(mén)高度重視建筑施工安全，切實(shí)履行屬地管理和行業(yè)監管責任。2016年12月2日，大朗鎮安委辦組織安委會(huì )成員單位負責人以及社區（村）分管安全生產(chǎn)干部召開(kāi)全鎮安全生產(chǎn)工作會(huì )議，會(huì )議通報了江西豐城“11?24”特別重大事故，要求各職能部門(mén)深刻吸取事故教訓，防范建筑施工領(lǐng)域生產(chǎn)安全事故。綜上，大朗鎮安委辦履職到位。

（四）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，大朗鎮“3?30”一般高處墜落事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，施工現場(chǎng)安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《關(guān)于印發(fā)〈東莞市安全生產(chǎn)工作職責〉的通知》（東委辦發(fā)〔2014〕15號）等有關(guān)規定，建議對大朗鎮“3?30”一般高處墜落事故有關(guān)責任人員和責任單位做出如下處理：

（一）不再追究責任人員

1、魯兵華從事施工高處作業(yè)未佩戴安全帽，佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構件或物體上，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》等規定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2、劉新華從事施工高處作業(yè)未佩戴安全帽，佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構件或物體上，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》等規定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議給予行政處罰單位和人員

1、東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品等，對事故負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規的規定，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)予以行政處罰。

2、東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司將已竣工驗收備案的工程在未取得規劃許可、施工許可等行政審批手續的情況下進(jìn)行改建，屬于違法建設行為，建議住建部門(mén)依照有關(guān)法律法規的規定予以處理。

3、蔡廣東作為東莞市啟鑫鋼結構工程有限公司的主要負責人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規的規定，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)予以行政處罰。

（三）建議給予黨紀處分人員

黃作新，男，中共黨員，漢族，大朗城管分局辦事員，負責事故工地片區違法建筑巡查、監管。對事故工地巡查監管缺位，未及時(shí)發(fā)現和制止在建違法建筑，建議給予黨內警告處分。

（四）其它問(wèn)責建議

1、葉俊舟，男，中共黨員，漢族，大朗城管分局副局長(cháng)，分管執法股、法規組，負責違章建筑、市容六亂整治等工作。對在建違法建筑巡查、制止工作指導督促不到位，建議給予誡勉談話(huà)。

2、陳亮球，男，中共黨員，漢族，大朗社區黨工委委員、居委會(huì )副主任，分管城管、城建規劃、國土、市政等工作。對大朗社區內在建違法建筑工程巡查組織不力，對事故工地巡查缺位，未及時(shí)發(fā)現、報告違法建設行為，建議給予誡勉談話(huà)。

3、建議大朗城管分局和大朗社區向大朗鎮政府作出檢討，認真總結和吸取經(jīng)驗教訓，進(jìn)一步加強對在建違法建筑的查處和巡查力度，防范事故的發(fā)生。

六、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。各地區、各部門(mén)和有關(guān)單位要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)增強安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識和風(fēng)險管控意識，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”要求，進(jìn)一步健全安全責任體系，完善安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。要按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查和打非治違行動(dòng)，真正把安全生產(chǎn)責任制和各項工作措施落到實(shí)處，提高整體安全生產(chǎn)和監督管理水平，確保生產(chǎn)安全。

（二）切實(shí)落實(shí)建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各地區要進(jìn)一步強化建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，將責任落實(shí)到崗位、落實(shí)到個(gè)人，用制度管人、管事。建設單位、監理單位要切實(shí)強化安全責任，督促施工單位依法依規配備安全管理人員，嚴格現場(chǎng)管理，尤其是要強化對高空作業(yè)等危險作業(yè)的過(guò)程安全管理。

（三）切實(shí)落實(shí)工程建設安全生產(chǎn)監管責任。大朗鎮人民政府及有關(guān)行業(yè)監管部門(mén)要嚴格落實(shí)屬地管理和行業(yè)監管責任，進(jìn)一步明確監管責任，采取更加有針對性的事故防范措施，防范重特大事故發(fā)生。要按照《東莞市在建違法建筑處理辦法》和《東莞市查處和控制在建違法建筑實(shí)施辦法》要求，深入開(kāi)展建筑行業(yè)“打非治違”工作，嚴厲打擊和處理違規施工建設的行為。社區（村）要切實(shí)履行屬地管理職責，對巡查中發(fā)現的違法施工行為，要及時(shí)上報有關(guān)主管部門(mén)。對本次事故工程涉及的違法建筑，城管部門(mén)和住建部門(mén)要依照有關(guān)法律法規處理。