2017年12月21日17時(shí)30分許，上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司委托南通市東瑞建設有限公司在嶗山區檀香灣小區1號樓進(jìn)行燈具樣板安裝，一名安裝工人因安全索操作不當從高處墜落，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、金家嶺街道辦事處、嶗山公安分局、區市政公用局、區監察局、區總工會(huì )等部門(mén)參加的事故調查組，并邀請區檢察院參與事故調查工作，調查組組長(cháng)由區安監局局長(cháng)矯雙慶同志擔任。
調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱(chēng)：南通市東瑞建設有限公司
住所：?jiǎn)|市近海鎮公益村
法定代表人：沈學(xué)飛
注冊資本：5000萬(wàn)元整
公司類(lèi)型：有限責任公司
經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工、市政公用工程施工總承包，建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程、機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等
資質(zhì)證書(shū)：建筑工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；證書(shū)編號：D232019667。安全生產(chǎn)許可證編號：蘇JZ安許證字[2009]063002-1。
（二）事故有關(guān)單位
1、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司
住所：上海市奉賢區青村鎮南奉公路385號3幢153車(chē)間
法定代表人：張玲萍
注冊資本：人民幣500萬(wàn)元整
公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資）
經(jīng)營(yíng)范圍：照明設備、電器設備的制造、加工等
2、青島太平灣物業(yè)發(fā)展有限公司（嶗山區檀香灣物業(yè)）
住所：青島市嶗山區李山東路6-1號（檀香灣）
法定代表人：王篤杰
注冊資本：叁佰萬(wàn)元整
公司類(lèi)型：其他有限責任公司
經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、清潔服務(wù)（不含高空作業(yè)）、建筑裝飾工程等
（三）事故單位項目安全管理情況
1、南通市東瑞建設有限公司:建立了安全生產(chǎn)責任制，制定了安全生產(chǎn)規章制度、高空作業(yè)人員安全操作規程、高處作業(yè)安全檢查表；制定了生產(chǎn)安全事故應急救援預案；對從業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓，作業(yè)現場(chǎng)安排專(zhuān)人負責安全管理，張偉及其他高處作業(yè)人員均持有高處作業(yè)資格證書(shū)，上崗前進(jìn)行了相關(guān)的培訓?，F場(chǎng)工人佩戴了安全帽、反光背心、安全繩、安全帶、自鎖器、吸盤(pán)等安全防護裝備，作業(yè)設備、防護用品均有產(chǎn)品合格證。對臨時(shí)雇傭工人安全教育流于形式，現場(chǎng)安全管理和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位，未制止和糾正違章作業(yè)行為；未制定施工作業(yè)方案、懸掛設備安全操作規程、懸掛設備安裝及調試技術(shù)規程、懸掛設備安全檢查制度；未到行政主管部門(mén)進(jìn)行備案（南通市東瑞建設有限公司在燈具安裝工程中是勞務(wù)分包，通常中標后由總包負責到行政主管部門(mén)進(jìn)行備案）。
2、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司: 建立了安全生產(chǎn)責任制，制定了安全生產(chǎn)規章制度；制定了生產(chǎn)安全事故應急救援預案；對從業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓。上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司安排技術(shù)人員負責現場(chǎng)燈具樣板技術(shù)指導。
（四）燈具樣板安裝施工相關(guān)情況
1、施工基本情況
前期，嶗山區中心城區樓宇亮化工程建設單位嶗山區環(huán)衛園林總公司 在網(wǎng)上發(fā)布了招標公告，包括檀香灣小區在內共有200多棟樓宇在亮化范圍內。上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司為了推銷(xiāo)燈具產(chǎn)品，準備做一個(gè)燈具樣板，向參與競標的公司進(jìn)行推銷(xiāo)。12月15日，上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司山東區域的業(yè)務(wù)推廣負責人李杰亮找到南通市東瑞建設有限公司青島地區負責人朱健健，兩人代表公司簽訂了燈具樣品安裝施工協(xié)議，協(xié)議約定：“乙方（南通市東瑞建設有限公司）根據甲方（上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司）要求為甲方提供燈具樣品安裝服務(wù)，甲方在乙方安裝完畢，確認安裝合格后支付相應報酬給乙方；安全責任約定：依法要做好各項安全防護工作、施工中乙方因操作不當等人為造成的安全事故，由乙方承擔全部責任、乙方要做好現場(chǎng)的安全防護用具工作、出現安全隱患時(shí)，乙方要及時(shí)予以排除”。之后，朱健健聯(lián)系了嶗山區檀香灣物業(yè)，物業(yè)審查了南通市東瑞建設有限公司安裝資質(zhì)等相關(guān)情況，并洽談了安裝燈具樣板有關(guān)事宜，約定臨時(shí)借用嶗山區檀香灣物業(yè)場(chǎng)地，并約定安全方面由南通市東瑞建設有限公司負責，燈具樣板安裝選在檀香灣小區1號樓，共26層，12月18日開(kāi)始安裝。
2、安全護具使用方法及安全保護原理
燈具安裝全部采用外掛“蜘蛛人”作業(yè)方式進(jìn)行。使用的安全護具按照“誰(shuí)作業(yè)誰(shuí)安裝”的“行規”，由工人自己負責安裝。首先把主繩和副繩系在樓頂的鋼結構上，然后把安全帶系在鋼結構架子上，將主繩在坐板U型卡扣上打一個(gè)活結，將坐板安裝在主繩上，在副繩上安裝自鎖器，最后把安全帶的掛鉤掛在自鎖器上，此時(shí)坐進(jìn)坐板就可以開(kāi)始工作。
主繩系于坐板U型卡扣上的活接，在繩索處于自然下垂狀態(tài)時(shí)，可以起到固定作用，防止坐板下滑，與安裝在副繩上的自鎖器配合，起到輔助保護作用。坐掛在坐板上的“蜘蛛人”向下移動(dòng)時(shí)，需要先手動(dòng)將自鎖器往下滑動(dòng)，然后再用手向上遞送主繩使坐板下降。自鎖器與“蜘蛛人”的胸式安全帶相連卡在副繩上。自鎖器在突然受力時(shí)可自動(dòng)鎖死，阻止下降，起到保護作用，其保護原理與汽車(chē)安全帶類(lèi)似。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
12月21日下午13時(shí)，南通東瑞建設公司嶗山區檀香灣物業(yè)安裝項目負責人朱健健安排領(lǐng)班張偉帶領(lǐng)工人開(kāi)始安裝燈具。17時(shí)30分許，吊掛在1號樓約第十層高度從事燈具安裝作業(yè)的張偉突然失控墜落地面。技術(shù)員趙立春聽(tīng)到聲響，從1號樓平臺的西北角，趕到出事現場(chǎng)，見(jiàn)張偉斜臥于平臺上，其安全帶掛在副繩自鎖器上。
（二）救援及現場(chǎng)處置情況
事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員趙立春發(fā)現張偉還有呼吸，趕緊把張偉的安全帶從副繩自鎖器上解開(kāi)，把張偉平放在平臺上，立即撥打了120急救電話(huà)，醫護人員指導趙立春對張偉進(jìn)行人工呼吸，約十分鐘120趕到現場(chǎng)，經(jīng)過(guò)120救護人員檢查確認張偉死亡，120救護人員立即打了110，約十分鐘110趕到現場(chǎng)。
區政府各相關(guān)部門(mén)負責人和工作人員于17時(shí)40分許接到區政府應急辦的通知后，相繼趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展工作。區安全生產(chǎn)監督管理局迅速向有關(guān)人員調查了解情況，并按規定向上級安監部門(mén)報告了事故情況。嶗山公安分局中韓邊防派出所將南通市東瑞建設有限公司項目經(jīng)理朱健健等有關(guān)人員依法進(jìn)行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見(jiàn)附件2），直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
張偉未正確安裝使用自鎖器，致使突然墜落時(shí)自鎖器不能卡緊副繩起到保護作用，是導致事故發(fā)生的直接原因。
調查人員從事故現場(chǎng)提取死者使用的主繩、副繩、坐板、自鎖器、胸式安全帶等安全護具，經(jīng)檢查均為新品。自鎖器的鎖栓未安裝在鎖定位置，而是被置于鎖定插銷(xiāo)外，致自鎖器在突然受重時(shí)無(wú)法鎖死，失去保護作用。
（二）間接原因
1、南通市東瑞建設有限公司安全生產(chǎn)管理存在疏漏，對新雇傭工人安全教育培訓不到位，未制定作業(yè)方案，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。
2、南通市東瑞建設有限公司副總經(jīng)理管春東（山東地區負責人）督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對施工現場(chǎng)安全管理、隱患排查治理等工作存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現并督促整改，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。
3、南通市東瑞建設有限公司項目負責人朱健健督促、檢查安全生產(chǎn)工作不得力，未及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員違章違規作業(yè)行為，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。
4、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司對發(fā)包項目的安全生產(chǎn)工作未盡到統一協(xié)調、管理職責，委托、雇用未在區行政主管部門(mén)備案的單位進(jìn)行高處懸掛作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。
綜合以上分析，根據國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定，認定該事故是一起因從業(yè)人員違章作業(yè)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、工人張偉違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，在作業(yè)過(guò)程中，未嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和高空作業(yè)人員安全操作規程，未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用具，違章作業(yè)，對該起事故負有主要責任。鑒于張偉已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、南通市東瑞建設有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項和第二十五條第一款的規定，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)發(fā)現并未制止和糾正違章作業(yè)行為，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，對該起事故負有重要責任。
3、南通市東瑞建設有限公司副總經(jīng)理管春東違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，對該項目現場(chǎng)管理、隱患排查治理等工作存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現并督促整改，對該起事故負有領(lǐng)導責任。
4、南通市東瑞建設有限公司項目負責人朱健健違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，督促、檢查該項目安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)制止違章違規作業(yè)行為，對該起事故負有主要領(lǐng)導責任。
5、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定，對承包單位的安全生產(chǎn)工作未盡到統一協(xié)調、管理職責，對該起事故負有一定責任。
（二）處理建議
1、南通市東瑞建設有限公司對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾伍萬(wàn)元整的行政處罰。
2、南通市東瑞建設有限公司副總經(jīng)理管春東對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、南通市東瑞建設有限公司項目負責人朱健健對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定作出罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰；建議南通市東瑞建設有限公司撤銷(xiāo)其青島地區負責人和本項目負責人的職務(wù)。
4、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾伍萬(wàn)元整的行政處罰。
5、作為全區樓宇亮化工程的政府主管部門(mén)，嶗山區市政公用局對私自施工的項目未盡關(guān)注，建議區政府對區市政公用局進(jìn)行公開(kāi)通報，并責令該局向區政府做出深刻檢查。
6、建議區市政公用局對相關(guān)人員進(jìn)行通報批評，并責令向局黨委作出深刻檢查。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）南通市東瑞建設有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，加大現場(chǎng)安全管理和隱患排查力度，建立健全高處懸掛作業(yè)等相關(guān)安全規程。要以本起事故作為案例，加強從業(yè)人員安全教育培訓，增強安全教育培訓的針對性和實(shí)效性，提高從業(yè)人員安全意識，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
（二）南通市東瑞建設有限公司要嚴格落實(shí)“四不放過(guò)”的要求，認真查找與安全生產(chǎn)相關(guān)的規章制度建設、督查落實(shí)、現場(chǎng)管理等方面存在的問(wèn)題，消除安全隱患，并將具體落實(shí)情況書(shū)面報嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局。
（三）上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，切實(shí)做好對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（四）鑒于全區樓宇亮化施工即將全面展開(kāi)，工期緊，工程量大，各相關(guān)企業(yè)應深刻吸取本次事故教訓，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，認真落實(shí)以崗位責任制為核心的安全管理各項規章制度，加大安全風(fēng)險管控力度，加大隱患排查治理力度，加大施工現場(chǎng)安全管理力度，加大安全生產(chǎn)教育培訓力度，防微杜漸，采取有效措施防止類(lèi)似事故發(fā)生。
（五）區市政公用局應以本次事故為警醒，在全區樓宇亮化工程正式實(shí)施后，要強化行業(yè)監管，嚴格審查施工企業(yè)的相關(guān)資質(zhì)，認真評估企業(yè)安全生產(chǎn)管理狀況。要對所有參與亮化施工的企業(yè)負責人和安全管理人員進(jìn)行有針對性的安全教育，切實(shí)提高他們的安全生產(chǎn)和安全責任意識。要充實(shí)監管力量，加大監管密度，安排精兵強將加強監管，在整個(gè)亮化施工過(guò)程中要始終做到監管不松，警鐘長(cháng)鳴。