東莞市塘廈鎮東莞佳盈電子有限公司“11·17”墜樓事故調查報告
2016年11月17日21時(shí)許,位于塘廈鎮平山村工業(yè)區先鋒路22號的東莞佳盈電子有限公司發(fā)生一起墜樓事故,造成一人死亡。
2016年12月7日,東莞市安全生產(chǎn)監督管理局收到死者家屬車(chē)云龍提交的《生產(chǎn)安全責任事故認定申請書(shū)》,文中請求“依法認定張同芳2016年11月17日在東莞市佳盈電子有限公司加班期間墜樓身亡的人身傷亡事故為生產(chǎn)安全責任事故,請求依法追究用人單位東莞市佳盈電子有限公司的法律責任”。
為進(jìn)一步查明事故原因,明確事故責任,吸取事故教訓,2016年12月8日,東莞市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室發(fā)出《關(guān)于合并調查塘廈11·17高處墜落事故的函》,要求由塘廈鎮“12·2”吊車(chē)吊臂脫落事故調查組對該起事故同時(shí)展開(kāi)調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證,基本查清了事故人員傷亡情況,認定了事件性質(zhì),現將有關(guān)情況報告如下:
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)基本情況
東莞佳盈電子有限公司,類(lèi)型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),住所:東莞市塘廈鎮平山村,法人代表:伍玉霞,成立日期:2000年9月,營(yíng)業(yè)期限至2015年9月1日,經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)和銷(xiāo)售電子鐘表及電子塑膠五金制品(涉外許可證除外)、LED燈飾制品。
(二)人員傷亡情況
死者張同芳,女,漢族,1984年2月26日出生,身份證號:????????? ,身份證住址:??????? 。
死者于2016年3月11日填寫(xiě)了東莞佳盈電子有限公司《員工入職資料登記表》,入職部門(mén):二課,崗位:?jiǎn)T工,工號:E5H087-160312。
二、事故調查情況
(一)現場(chǎng)勘查情況
1、涉事宿舍樓情況
東莞佳盈電子有限公司員工宿舍位于塘廈鎮平山社區先鋒路22號,建于上世紀90年代,建筑面積6186m2,為天然基礎、六層框架結構。該建筑物目前結構完整,廠(chǎng)房和員工宿舍1999年12月通過(guò)東莞市立信拍賣(mài)行拍賣(mài)所得;員工宿舍二~六層走廊欄桿高度為1.1m,房間窗臺高度為0.9m,樓梯間扶手高度為0.8m,樓梯間歇臺處低窗窗臺高度為0.5m, 上人屋頂挑檐攔桿高度為0.4m,屋頂違法增建了鋼結構鐵皮棚。
2、涉事企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間情況
涉事企業(yè)共有A、B兩棟廠(chǎng)房(廠(chǎng)房左側相連的是貨臺),廠(chǎng)房右側是女員工宿舍,宿舍與廠(chǎng)房有20余米的距離。死者跌落處除女生宿舍外無(wú)其他建筑物,跌落處到B廠(chǎng)房之間有兩個(gè)花壇和一個(gè)籃球場(chǎng)。
(二)相關(guān)人員調查情況
事故調查組先后對東莞佳盈電子有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理、人力資源課課長(cháng)等10人制作《詢(xún)問(wèn)筆錄》,對東莞市塘廈鎮平山居委會(huì )黨工委書(shū)記、黨工委員、安全辦巡查員等5人制作詢(xún)問(wèn)筆錄。經(jīng)調查顯示及筆錄情況,死者張同芳在事發(fā)當日向東莞佳盈電子有限公司提交《請假申請表》,請假日期為2016年11月17日7時(shí)45分至2016年11月17日16時(shí)45分,且未參加企業(yè)晚班生產(chǎn)。
(三)資料查閱情況
1、東莞佳盈電子有限公司提供的《請假申請表》顯示,請假日期為2016年11月17日上午7時(shí)45分起至2016年11月17日下午16時(shí)45分止。
2、東莞佳盈電子有限公司提供的《考勤結果明細表》顯示,張同芳于2016年11月17日請事假8小時(shí),工作時(shí)間空白。
3、東莞佳盈電子有限公司提供的2016年11月17日的《實(shí)際加班申請表》(日常)中無(wú)死者張同芳的名字。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
東莞佳盈電子有限公司清潔工李?lèi)?ài)英2016年11月17日21時(shí)許,從廠(chǎng)區外面回到廠(chǎng)區內宿舍途中,發(fā)現有人趴在地上,開(kāi)始以為有人喝醉酒,后跟其他人一起查看時(shí)發(fā)現該人頭部位置有一灘血,隨后向保安報告。保安撥打120急救電話(huà),120醫護人員隨后趕到現場(chǎng),經(jīng)確認,死者已死去多時(shí)。??????????????????
事故發(fā)生后,企業(yè)向社區和公安報告了事故情況。社區工作人員向鎮社保和維穩部門(mén)報告了事故情況。
此次事故救援未造成群眾恐慌,未引發(fā)次生事件,應急救援評估得當。
四、事故性質(zhì)
(一)公安部門(mén)刑事犯罪認定情況
2016年12月6日,死者親屬張同崗依法向東莞市公安局提出非正常死亡的控告,通過(guò)調查,2017年1月5日,市公安局向張同崗發(fā)出《不予立案通知書(shū)》(東公不立字〔2017〕00008號),認為無(wú)違法犯罪事實(shí)發(fā)生,決定不予立案。
(二)事故性質(zhì)認定情況
根據《國家安全監管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理中有關(guān)問(wèn)題規定的通知》(安監總政法〔2013〕115號)第二條的說(shuō)明:《條例》第二條所稱(chēng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),是指在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所,為實(shí)現某種生產(chǎn)、建設或者經(jīng)營(yíng)目的而進(jìn)行的活動(dòng),包括與工作有關(guān)的預備性或者收尾性活動(dòng)。
經(jīng)查,死者張同芳在事發(fā)當日向東莞佳盈電子有限公司提交《請假申請表》,請假日期為2016年11月17日7時(shí)45分至2016年11月17日16時(shí)45分;經(jīng)向加班人員詢(xún)問(wèn)了解及企業(yè)使用的《實(shí)際加班申請表》,顯示死者張同芳在事發(fā)當日未曾參加企業(yè)組織的18時(shí)至22時(shí)的夜班生產(chǎn)工作。
事故調查組經(jīng)調查認定:死者張同芳事發(fā)時(shí)處于休假中,事故發(fā)生時(shí)死者未曾參與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),死者不是在工作時(shí)間為實(shí)現某種生產(chǎn)、建設或者經(jīng)營(yíng)目的而進(jìn)行的活動(dòng)中造成的人身傷亡,東莞市塘廈鎮東莞佳盈電子有限公司“11·17”墜樓事故不屬于生產(chǎn)安全事故。
四、相關(guān)部門(mén)執法檢查情況
(一)安全監管部門(mén)執法檢查情況
事故發(fā)生后,2016年12月23日,東莞市安全生產(chǎn)監督管理局執法支隊對東莞佳盈電子有限公司進(jìn)行執法檢查,發(fā)現該企業(yè)存在7處安全隱患,執法人員依法發(fā)出《現場(chǎng)檢查記錄》(NO:1013540)、《責令限期整改指令書(shū)》(NO:106401),責令該公司限期整改,具體安全隱患如下:
1、安全生產(chǎn)檔案資料不齊全
(1)未能提供各生產(chǎn)部門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓情況的記錄;
(2)未能提供安全生產(chǎn)資金投入的有關(guān)記錄;
(3)未能提供各生產(chǎn)部門(mén)的隱患排查治理情況記錄;
(4)未能提供危險化學(xué)品安全管理操作規程。
2、作業(yè)現場(chǎng)存在安全隱患
(1)生產(chǎn)車(chē)間一樓危險化學(xué)品臨時(shí)倉庫內危險化學(xué)品安全管理不規范;
(2)生產(chǎn)車(chē)間一樓危險化學(xué)品臨時(shí)倉庫內存放的危險化學(xué)品過(guò)多;
(3)生產(chǎn)車(chē)間五樓調漆房通風(fēng)條件不符合規范要求。
(二)住建部門(mén)檢查情況
根據現行《建筑法》、《民用建筑設計通則》GB50352-2005、《住宅設計規范》(GB50096-1999)2011版、《住宅建筑設計規范》GB50368-2005、《宿舍建筑設計規范》JGJ36-2005的具體要求:6.6.3條款陽(yáng)臺、外廊、室內回廊、內天井、上人屋面以及室外樓梯等臨空處應設置防護欄桿,欄桿應以堅固、耐久的材料制作并能承受規范規定的水平荷載,臨空高度24m以下時(shí),欄桿高度不應低于1.05m;3.7.3/4.6.11條款低層、多層住宅/宿舍的欄桿高度不應低于1.05m;5.1.5條款外窗窗臺距樓面、地面的凈高低于0.9m時(shí),應有防護設施;5.2.3條款扶手高度不應小于0.9m;6.7.7條款室內樓梯扶手高度自踏步前緣線(xiàn)量起不宜小于0.9m。
塘廈鎮住建局認為,該員工宿舍樓梯間歇臺處低窗窗臺高度、樓梯間扶手高度、上人屋頂挑檐欄桿高度均不符合國家現行規范要求,且屋頂違法增建了鋼結構鐵皮棚,存在較大的安全隱患。
五、相關(guān)單位的處理意見(jiàn)
此次事故發(fā)生地點(diǎn)位于企業(yè)廠(chǎng)區內部,且事故發(fā)生時(shí)企業(yè)正處于加班生產(chǎn)狀態(tài),塘廈鎮平山社區居民委員會(huì )在得到事故消息后未及時(shí)向安全監管部門(mén)報告,反映出塘廈鎮平山居委會(huì )整體安全意識不強,警覺(jué)性不高,鑒于此次事故不屬于生產(chǎn)安全事故,建議由塘廈鎮人民政府對平山社區居民委員會(huì )進(jìn)行全鎮通報批評,督促該居委會(huì )在特別防護期要高度重視事故報告工作,認真貫徹執行《關(guān)于進(jìn)一步加強生產(chǎn)安全事故信息報告工作的通知》(東府辦函〔2017〕142號),防止發(fā)生事故漏報、遲報情況。
六、事故隱患整改措施
1、由塘廈鎮安全監管分局督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對查出的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在的安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改;
2、由塘廈鎮相關(guān)部門(mén)督促企業(yè)對建構筑物存在的安全隱患進(jìn)行整改,并以此開(kāi)展相關(guān)建構筑物的安全隱患排查整治工作;
3、由塘廈鎮綜合執法部門(mén)依法對企業(yè)存在的違章搭建的違法行為進(jìn)行處理;
4、企業(yè)要吸取事故教訓,在完成安全隱患整改的同時(shí)做好員工心理健康方面的工作,一是企業(yè)黨團工會(huì )組織應充分發(fā)揮作用,尤其是基層組織,應經(jīng)常關(guān)心員工的生活和心理狀況,及時(shí)發(fā)現心理狀態(tài)欠佳的人員,幫助員工解決實(shí)際問(wèn)題,舒緩心理壓力;二是在遠離家鄉的狀況短期內無(wú)法改變的情況下,企業(yè)要想方設法為員工營(yíng)造溫馨的氛圍,增強員工的歸屬感。
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