橋頭鎮“4·26”一般高處墜落事故調查報告
2017年4月26日9時(shí)22分左右,位于東莞市橋頭鎮山和村雅堤南一街389號的施工工地,發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。
接報后,鎮政府領(lǐng)導高度重視,鎮有關(guān)部門(mén)立即組織開(kāi)展事故救援和善后工作。2017年4月28日,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)規定,經(jīng)東莞市人民政府批準,成立由橋頭鎮人民政府、橋頭鎮應急辦、橋頭鎮政法辦、橋頭鎮總工會(huì )、橋頭鎮監察室、橋頭鎮司法分局、橋頭鎮社保分局、橋頭鎮公安分局、橋頭鎮住建局、橋頭鎮城市綜合管理分局、國土資源分局、橋頭鎮安監分局組成的事故調查組,依法開(kāi)展事故調查,同時(shí)邀請了東莞市第三市區人民檢察院參加事故調查工作?,F將事故調查情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位、人員基本情況
1、東莞市奧宇五金塑料有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“奧宇公司”),奧宇公司是本起事故的建設單位。
2、廣東宏鋼建設工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宏鋼公司”),宏鋼公司是本起事故的施工單位。
3、李純柱(死者),男,漢族,是該鋼結構工程的施工人員。
(二)工程基本情況
2016年12月,建設單位奧宇公司與施工單位宏鋼公司簽訂了《工程承包合同書(shū)》。宏鋼公司承接奧宇公司廠(chǎng)房四、五、六的鋼結構廠(chǎng)房工程,宏鋼公司負責鋼結構工程的制作及安裝施工,包工包料。工程總建筑面積為16283平方米,其中廠(chǎng)房五建筑面積5429平方米,總工程造價(jià)338萬(wàn)元人民幣,總工期為180個(gè)晴天日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年4月26日上午6時(shí)30分左右,工人李純柱與黃勝武開(kāi)始進(jìn)入五號廠(chǎng)房施工。兩人在距離地面約10.3米的大梁及檁條處的作業(yè)面工作,李純柱負責畫(huà)線(xiàn)、黃勝武負責鉆孔,兩人在同一條大梁的兩側不同的檁條上作業(yè),當時(shí)兩人相距10米左右,背對背。9時(shí)22分左右,李純柱突然墜落地面。黃勝武立即通知項目管理人員成詩(shī)國。
(二)應急救援情況
事故發(fā)生后,管理人員成詩(shī)國馬上撥打120急救中心電話(huà)求救,約10分鐘后橋頭醫院救護人員到達現場(chǎng)進(jìn)行搶救。醫護人員搶救大約30分鐘后宣布李純柱搶救無(wú)效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監分局接報后及時(shí)向上級報告事故情況。并迅速安排相關(guān)領(lǐng)導及執法人員趕赴事故現場(chǎng),有序地開(kāi)展事故應急救援工作。各部門(mén)在控制事故現場(chǎng),排查事故隱患,防止事故擴大的同時(shí),妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據,為后續事故調查現場(chǎng)勘查奠定基礎。
(三)事故善后處理
事故發(fā)生后,橋頭鎮政府高度重視事故善后處理工作,宏鋼公司主動(dòng)與死者家屬聯(lián)系,做好相關(guān)善后處理工作,做好與家屬的賠償協(xié)商。目前該事故善后及賠償工作已完成。
三、事故造成的人員傷亡情況
(一)人員傷亡情況
2017年4月26日東莞市橋頭鎮山和村雅堤南一街389號東莞市奧宇五金塑膠有限公司在建的五號廠(chǎng)房?jì)劝l(fā)生一起高處墜落事故,事故共造成1人死亡。死者:李純柱,男,漢族。
(二)直接經(jīng)濟損失
直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
2017年4月26日9時(shí)22分許,鋼結構安裝工人李純柱未取得特種作業(yè)人員資格(高處作業(yè)證),在無(wú)高處作業(yè)證,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下,冒險在高10.3米處的鋼結構廠(chǎng)房屋面鋼梁及檁條上作業(yè)時(shí)墜落地面,導致?lián)尵葻o(wú)效死亡,是事故的直接原因。
(二)間接原因
宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專(zhuān)項方案進(jìn)行,未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護措施;指派無(wú)相應特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè);現場(chǎng)管理人員未能盡職盡責,沒(méi)有進(jìn)行有效的安全檢查及整改;安全生產(chǎn)教育和培訓流于表面,造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低;施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,該事故是施工從業(yè)人員在上班期間,正在從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的一起高處墜落事故,屬一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故取證情況
(一)事故調查情況
1、現場(chǎng)檢查情況。接到事故上報后,事故調查組工作人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查,經(jīng)現場(chǎng)勘查確認事故發(fā)生墜落點(diǎn)為五號廠(chǎng)房的頂棚斜面處,該處距地面垂直高度為10.3米。
2、詢(xún)問(wèn)情況。經(jīng)詢(xún)問(wèn)奧宇公司總經(jīng)理葉云開(kāi)和宏鋼公司法人代表莫國寧、業(yè)務(wù)經(jīng)理姚永堅、監工員成詩(shī)國、施工人員黃勝武發(fā)現:
鋼結構安裝工人李純柱未取得特種作業(yè)人員資格(高處作業(yè)證),在無(wú)高處作業(yè)證,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下,冒險在高10.3米處的鋼結構廠(chǎng)房屋面鋼梁及檁條上作業(yè);施工企業(yè)安全管理工作不到位。項目施工不按施工專(zhuān)項方案進(jìn)行,未向作業(yè)人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護措施;指派無(wú)相應特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè);
現場(chǎng)管理人員未能盡職盡責,沒(méi)有進(jìn)行有效的安全檢查及整改;安全生產(chǎn)教育和培訓流于表面,造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低;施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。
3、其他取證情況。東莞市橋頭醫院出具的《東莞市橋頭醫院診斷證明書(shū)》顯示,死者李純柱的死亡原因為重型顱腦損傷閉合性胸內損傷。
(二)相關(guān)單位、人員履職情況
1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專(zhuān)項方案進(jìn)行,未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護措施;指派無(wú)相應特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè);現場(chǎng)管理人員未能盡職盡責,沒(méi)有進(jìn)行有效的安全檢查及整改;安全生產(chǎn)教育和培訓流于表面,造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低;施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。
2、死者李純柱沒(méi)有高處作業(yè)資格證,作業(yè)時(shí)沒(méi)有正確使用安全帶,在作業(yè)現場(chǎng)無(wú)安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下、冒險在高10.3米處的鋼結構廠(chǎng)房屋面鋼梁及檁條上作業(yè),存在違規操作行為。
3、建設單位東莞市奧宇五金塑料有限公司將工程發(fā)包給有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》的宏鋼公司,雙方簽訂了《工程承包合同書(shū)》。
六、事故責任的認定和對事故責任者處理建議
(一)事故責任認定
1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專(zhuān)項方案進(jìn)行,未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護措施;指派無(wú)相應特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè);現場(chǎng)管理人員未能盡職盡責,沒(méi)有進(jìn)行有效的安全檢查及整改;安全生產(chǎn)教育和培訓流于表面,造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低;施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。對事故的發(fā)生負有責任。
2、死者李純柱未取得特種作業(yè)人員資格(高處作業(yè)證),在沒(méi)有高處作業(yè)資格證,作業(yè)時(shí)沒(méi)有正確使用安全帶,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下,冒險在高10.3米處的鋼結構廠(chǎng)房屋面鋼梁及檁條上作業(yè),存在違規操作行為,對事故的發(fā)生負有責任。
3、建設單位東莞市奧宇五金塑料有限公司將工程發(fā)包給有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》的宏鋼公司,雙方簽訂了《工程承包合同書(shū)》。
證據有《現場(chǎng)檢查記錄》、《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》、《詢(xún)問(wèn)筆錄》、《勘驗筆錄》和現場(chǎng)照片等。
(二)事故責任單位和責任人的處理建議
為吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)責任人員,根據事故調查情況,建議對這起事故的責任人作如下處理:
1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專(zhuān)項方案進(jìn)行,未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護措施;指派無(wú)相應特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè);現場(chǎng)管理人員未能盡職盡責,沒(méi)有進(jìn)行有效的安全檢查及整改;安全生產(chǎn)教育和培訓流于表面,造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低;施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。對事故的發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定,建議由安全生產(chǎn)監督部門(mén)依據相關(guān)法律法規對其實(shí)施行政處罰。
2、死者李純柱未取得特種作業(yè)人員資格(高處作業(yè)證),在沒(méi)有高處作業(yè)資格證,作業(yè)時(shí)沒(méi)有正確使用安全帶,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下,冒險在高10.3米處的鋼結構廠(chǎng)房屋面鋼梁及檁條上作業(yè),存在違規操作行為,對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其事故責任。
3、本次事故涉及到其他法律責任,如奧宇公司有選任責任等,建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。
七、事故防范和整改措施
(一)? 切實(shí)提高施工現場(chǎng)安全防護水平。施工前必須對高處作業(yè)的安全標志、工具、儀表、電器設備和其他各種設備進(jìn)行全面檢查,確認無(wú)誤后方可投入使用;施工過(guò)程中,對高處作業(yè)應制定安全防護措施,當發(fā)現有缺陷和隱患時(shí),必須及時(shí)解決;危及人身安全的必須停止作業(yè);
(二)? 加強對施工人員的安全教育培訓工作。提高作業(yè)工人個(gè)體行為安全是避免發(fā)生高處墜落事故的最有效也是最后的一道防線(xiàn)。要切實(shí)加強對作業(yè)人員的安全教育培訓力度,采取有效措施,確保安全教育培訓的效果;要加大現場(chǎng)安全檢查的力度,通過(guò)安全巡檢、周檢、專(zhuān)項檢查等方式對在高處作業(yè)中違反安全技術(shù)操作規程的人員和違反勞動(dòng)紀律的行為進(jìn)行糾正,徹底改變作業(yè)人員習慣性違章的行為。
(三)? 要高度重視安全技術(shù)交底工作,不能流于表面。施工前,應逐級進(jìn)行安全教育及安全作業(yè)技術(shù)交底,落實(shí)所有安全技術(shù)措施和個(gè)體防護用品,做到縱向到底,橫向到邊。要針對作業(yè)中具體特點(diǎn)和特殊要求,有針對性的開(kāi)展安全技術(shù)交底,特別是一些關(guān)鍵致險因素和環(huán)節。
(四)? 認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。施工企業(yè)要嚴格按照要求編制施工安全專(zhuān)項方案,且方案必須按照程序進(jìn)行審批。要嚴格按已審批的方案施工。要加強對可能會(huì )發(fā)生高處墜落事故的重點(diǎn)部位的隱患排查治理。要不斷提高施工現場(chǎng)重點(diǎn)部位的安全防護水平和施工人員個(gè)人防護裝備的配備。施工單位要加強對進(jìn)入施工現場(chǎng)的特種作業(yè)人員資格的審核,確保符合條件、具備相應特種作業(yè)人員資格的人員進(jìn)入施工現場(chǎng)。要建立健全現場(chǎng)安全管理體系,在高處作業(yè)的管理和控制方面做到關(guān)鍵部位有檢查,危險部位有監護,進(jìn)一步減少建筑施工傷亡事故的發(fā)生。
(五)? 監管部門(mén)要進(jìn)一步加大巡查執法力度。城管部門(mén)、住建部門(mén)要加強對建筑行業(yè)領(lǐng)域的日常監管,加大巡查執法力度,及時(shí)消除事故安全隱患,減少事故的發(fā)生。