2017年3月17日19時(shí)，我分局接到屋廈村安全辦上報，位于東莞市橋頭鎮屋廈村橋東路北二街30號廠(chǎng)房的鐵皮頂棚處發(fā)生一起一人死亡事故。

接到舉報后，鎮政府領(lǐng)導高度重視，鎮有關(guān)部門(mén)立即組織開(kāi)展事故救援和善后工作。2017年3月22日，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，經(jīng)東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮人民政府、橋頭鎮政法辦、橋頭鎮總工會(huì )、橋頭鎮監察室、橋頭鎮司法分局、橋頭鎮社保分局、橋頭鎮公安分局、橋頭鎮住建局、橋頭鎮城市綜合管理分局、橋頭鎮人口計生衛生局、橋頭鎮安監分局組成的事故調查組，依法開(kāi)展事故調查，同時(shí)邀請了東莞市第三市區人民檢察院參加事故調查工作?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

事故發(fā)生的單位是東莞市千合物業(yè)管理有限公司租賃的空置廠(chǎng)房，地址：東莞市橋頭鎮屋廈村橋東路北二街30號。

1、東莞市千合物業(yè)管理有限公司，地址：東莞市橋頭鎮朗廈村李朗路398號102-B1棟B,統一社會(huì )信用代碼：91441900MA4UUTYX0G,類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），法人代表：潘玉坤，注冊資本2000萬(wàn)元，成立日期：2016年9月21日。東莞市千合物業(yè)管理有限公司是本起事故所涉物業(yè)的管理方。

2、侯全華，1966年11月12日出生，男，漢族，初中文化，戶(hù)籍地址：四川省西充縣金泉鄉靛堂子村人8組3號，現住地址：深圳市沙井鎮萬(wàn)豐社區。平時(shí)的工作是承接建筑維修為主，是東莞市橋頭鎮屋廈村橋東路北二街30號廠(chǎng)房維修工程的工頭。

3、何先用（死者），1967年6月18日生，男，漢族，戶(hù)籍地址：四川省西充縣關(guān)文鎮長(cháng)路埡村6組10號。是東莞市橋頭鎮屋廈村橋東路北二街30號廠(chǎng)房維修工程的施工人員。

（二）工程基本情況

東莞市千合物業(yè)管理有限公司計劃翻新東莞市橋頭鎮屋廈村橋東路北二街30號廠(chǎng)房的鐵皮頂棚，該廠(chǎng)房的建筑面積約1500平方米，2017年3月14日東莞市千合物業(yè)管理有限公司主要負責人潘振靈找到侯全華，將翻修工程以單價(jià)結算形式交給侯全華，侯全華包工人和包材料，翻修工程主要分3個(gè)項目，油漆翻新5元/平方米；換鐵皮瓦35-50元/平方米；加高鐵皮頂135-150元/平方米，整個(gè)工程的造價(jià)估算10萬(wàn)元。該工程項目只是雙方口頭協(xié)商，沒(méi)有簽訂書(shū)面合同。2017年3月15日侯全華帶了4名施工人員正式進(jìn)場(chǎng)施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年3月17日7時(shí)工程工頭侯全華帶這4名施工人員進(jìn)場(chǎng)施工（何先用、李明、楊開(kāi)虎、張全根），當天何先用和李明負責在東莞市橋頭鎮屋廈村橋東路北二街30號廠(chǎng)房鐵皮房頂上拆鐵皮棚，楊開(kāi)虎和張全根在廠(chǎng)房一樓負責清理拆下來(lái)的鐵皮，該廠(chǎng)房為水泥鋼架結構，頂棚采用鋼架上鋪設鐵皮瓦，頂棚為傾斜面，頂棚斜面底邊距離地面高6.7米，寬19.4米，長(cháng)36米。當日17時(shí)30分左右，到了下班時(shí)間，何先用正在從廠(chǎng)房的鐵皮房頂上返回地面的過(guò)程中，不慎踩破廠(chǎng)房頂上鐵皮瓦從高6.7米處墜落到一樓的水泥地面，工頭侯全華馬上撥打120求救，約10分鐘后醫院救護人員到達現場(chǎng)進(jìn)行搶救，醫護人員搶救大約30分鐘后宣布何先用搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，工頭侯全華立即撥打120急救中心電話(huà)求救，約10分鐘后醫院救護人員到達現場(chǎng)進(jìn)行搶救，醫護人員搶救大約30分鐘后宣布何先用搶救無(wú)效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監分局接報后及時(shí)向上級報告事故情況。并迅速安排相關(guān)領(lǐng)導及執法人員趕赴事故現場(chǎng)，有序地開(kāi)展事故應急救援工作。各部門(mén)在控制事故現場(chǎng)，排查事故隱患，防止事故擴大的同時(shí)，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為后續事故調查現場(chǎng)勘查奠定基礎。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮政府高度重視事故善后處理工作，侯全華主動(dòng)與死者家屬聯(lián)系，做好相關(guān)善后處理工作，做好與家屬的賠償協(xié)商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年3月17日東莞市橋頭鎮屋廈村橋東路北二街30號廠(chǎng)房?jì)劝l(fā)生一起高處墜落事故，事故共造成1人死亡。

死者：何先用，1967年6月18日生，男，漢族，戶(hù)籍地址：四川省西充縣關(guān)文鎮長(cháng)路埡村6組10號。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失64萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）調查情況

1、現場(chǎng)檢查情況。接到事故上報后，事故調查組工作人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，經(jīng)現場(chǎng)勘查確認事故發(fā)生墜落點(diǎn)為廠(chǎng)房的頂棚斜面處，該處距地面垂直高度為6.7米。

2、詢(xún)問(wèn)情況。經(jīng)詢(xún)問(wèn)該工程工頭侯全華和施工人員李明、楊開(kāi)虎、張全根發(fā)現：侯全華無(wú)相關(guān)施工資質(zhì)，侯全華未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品（安全帽、安全帶等）。何先用、李明、楊開(kāi)虎、張全根等人未取得特種作業(yè)人員資格（高處作業(yè)證）。

3、其他取證情況。東莞市橋頭醫院出具的《東莞市橋頭醫院診斷證明書(shū)》顯示，死者何先用的死亡原因為高處墜落傷。

（二）事故原因

1、直接原因：2017年3月17日17時(shí)30分許，維修工人何先用在無(wú)高處作業(yè)證，且沒(méi)有佩戴任何勞動(dòng)防護用品（包括安全帽、安全帶）的情況下高處作業(yè)，不慎踩破廠(chǎng)房頂棚的鐵皮瓦，從高6.7米處墜落至水泥地面導致?lián)尵葻o(wú)效死亡，是事故的直接原因。

2、間接原因：侯全華對現場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)操作規程及相關(guān)知識，沒(méi)有為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，安排無(wú)特種操作資質(zhì)的人員從事特種作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該事故是施工從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的一起高處墜落事故，屬生產(chǎn)安全責任事故。

（四）相關(guān)技術(shù)分析

1、根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016），“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)。事發(fā)時(shí)，何先用作業(yè)地點(diǎn)離地（基準面）6.7米左右（如下圖），屬高處作業(yè)。

2、事發(fā)時(shí)何先用作業(yè)地點(diǎn)是該廠(chǎng)房的鐵皮頂棚，該鐵皮頂棚有明顯老化、生銹現象（如下圖），何先用在鐵皮棚上行走，因鐵皮瓦承載力不足，致其踩破墜落地面。

3、施工前，候全華施工隊管理人員未對何先用等作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)教育及交底，并應配備相應防護用品。其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）3.0.3的規定，“高處作業(yè)施工前，應對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)教育及交底，并應配備相應防護用品”；

4、施工現場(chǎng)未設置安全標志、未搭設安全作業(yè)平臺或安全平網(wǎng)等安全設施。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）3.0.4的規定，“高處作業(yè)施工前，應檢查高處作業(yè)的安全標志、安全設施、工具、儀表、防火設施、電氣設施和設備，確認其完好，方可進(jìn)行施工”；

5、何先用高處作業(yè)時(shí)身上未系安全繩、未佩戴安全帽。其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規定，“高處作業(yè)人員應按規定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并經(jīng)專(zhuān)人檢查”；

6、現場(chǎng)沒(méi)有搭設施工用臨時(shí)走道及作業(yè)平臺。鐵皮難以保證人員承重安全，何先用卻在鐵皮屋面上行走。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）5.2.7的規定，“屋面作業(yè)時(shí)應符合下列規定：在輕質(zhì)型材等屋面上作業(yè)，應搭設臨時(shí)走道板，不得在輕質(zhì)型材上行走”；

7、現場(chǎng)未在作業(yè)面（鐵皮屋面）下搭設安全平網(wǎng)，人員下墜時(shí)得不到保護。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）8.2.4的規定，“用于電梯井、鋼結構和框架結構及構筑物封閉防護的平網(wǎng)應符合下列規定：鋼結構廠(chǎng)房和框架結構及構筑物在作業(yè)層下部應搭設平網(wǎng)”。

（五）相關(guān)單位、人員履職情況

經(jīng)調查了解，屋廈村安全辦于2008年成立，有9名專(zhuān)職安全員。屋廈村安全辦墻上有掛著(zhù)安全制度職責及人員構架圖。2014年至今,屋廈村黨工委委員李建平擔任屋廈村安全辦主任負責安全生產(chǎn)工作。

2017年，屋廈村安全辦每個(gè)季度組織對轄區內的企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現存在的安全隱患及時(shí)對企業(yè)負責人進(jìn)行批評教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產(chǎn)的重要性。檢查完畢后，由屋廈村安全生產(chǎn)檢查員簽名確認，企業(yè)負責人簽名，切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位。

2017年，屋廈村委會(huì )每個(gè)月組織召開(kāi)一次兩委安全生產(chǎn)工作會(huì )議，由該村黨工委書(shū)記蕭永棠主持。每次召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議后都有制定會(huì )議紀要和會(huì )議簽到表（見(jiàn)附件）。屋廈村安全辦按照上級文件指示，根據村實(shí)際情況展開(kāi)安全生產(chǎn)日常檢查。

在事故發(fā)生前的上一個(gè)月，2017年2月22日，屋廈村安全辦巡查員對此次事故的發(fā)生單位（橋東路北二街30號廠(chǎng)房）進(jìn)行了檢查，當時(shí)該企業(yè)正在搬遷過(guò)程中，并未發(fā)現安全隱患。屋廈村巡查人員當場(chǎng)制作了《安全生產(chǎn)現場(chǎng)檢查記錄》，被檢查單位負責人簽名確認。

五、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、何先用無(wú)高處作業(yè)證，且在未佩戴任何勞動(dòng)防護用品的情況下從事高處作業(yè)，從高6.7米處墜落至水泥地面死亡，對事故的發(fā)生負有責任。

2、侯全華與東莞市千合物業(yè)管理有限公司為平等的民事主體，承接千合公司的施工活動(dòng)，并組織從業(yè)人員進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，構成生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。侯全華對現場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，安排無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)行特種作業(yè)，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)操作規程及相關(guān)知識，沒(méi)有為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。對事故的發(fā)生負有責任。

證據有《現場(chǎng)檢查記錄》、《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》、《詢(xún)問(wèn)筆錄》、《勘驗筆錄》和現場(chǎng)照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、何先用對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，不追究責任。

2、侯全華作為該工程的施工方，約定施工事項，是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。侯全華安排無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)行特種作業(yè)，對現場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)操作規程及相關(guān)知識，沒(méi)有為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議由安全生產(chǎn)監督部門(mén)依據相關(guān)法律法規對侯全華進(jìn)行調查處理。

3、屋廈村黨工委及安全辦有召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議紀要和安全生產(chǎn)檢查，履行了安全生產(chǎn)檢查監督職責，但也存在檢查督促不到位，巡查人員的安全檢查力度不夠，沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)主體責任。建議屋廈村對相關(guān)工作人員進(jìn)行批評教育。

4、本次事故涉及到其他法律責任，如東莞市千合物業(yè)管理有限公司是否有選任責任等，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范此類(lèi)事故再次發(fā)生，建議橋頭安監分局、住建局督促事故相關(guān)單位明確負責人職責，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規和規章的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現提出以下整改措施：

（一）安監部門(mén)

1、督促施工單位認真吸取事故教訓，加強安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；

2、督促施工單位加強安全管理，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)教育，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案；

3、督促施工單位聘請具備相應資質(zhì)的單位或個(gè)人從事相關(guān)工作；

4、督促施工單位為從業(yè)人員配備符合國家標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、督促從業(yè)人員正確使用。

（二）住建部門(mén)

1、督促施工單位要加強對高處作業(yè)的管理，落實(shí)安全防護措施，同時(shí)為作業(yè)人員配備相應防護用品。

2、督促施工單位要重視現場(chǎng)作業(yè)人員的安全意識教育，嚴格按照技術(shù)標準、操作規程施工作業(yè)，杜絕和減少現場(chǎng)的“三違”行為。

3、督促施工單位安全技術(shù)交底工作要引起施工單位高度重視，要針對高處作業(yè)中具體特點(diǎn)和特殊要求，有針對性的開(kāi)展安全技術(shù)交底，特別是一些關(guān)鍵致險因素和環(huán)節。

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