2017年5月11日15時(shí)左右，位于東莞市橋頭鎮崗頭村元湖三路3號東莞市燦展五金電子有限公司C棟建筑內發(fā)生一起人員死亡事故。

接到舉報后，鎮政府領(lǐng)導高度重視，鎮有關(guān)部門(mén)立即組織開(kāi)展事故救援和善后工作。2017年5月15日，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，經(jīng)東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮人民政府、安委辦、安監分局、經(jīng)科信局、綜治辦、應急辦、總工會(huì )、監察室、司法分局、社保分局、公安分局組成的事故調查組，依法開(kāi)展事故調查，同時(shí)邀請了東莞市第三市區人民檢察院參加事故調查工作?，F將事故調查情況報告如下：

?一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1.東莞市燦展五金電子有限公司，住所：東莞市橋頭鎮崗頭村元湖三路3號，注冊資本人民幣伍拾萬(wàn)元，成立日期：2013年8月28日，經(jīng)營(yíng)范圍是生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售：五金制品、電子產(chǎn)品、塑膠制品。統一社會(huì )信用代碼???。法定代表人：成新如 ，女，48歲，身份證號：???，漢族，高中文化，從2013年8月開(kāi)始任東莞市燦展五金電子有限公司法定代表人。

2.施金存，男，47?歲，身份證號：??，壯族，初中文化，2013年8月28日任東莞市燦展五金電子有限公司經(jīng)理。與成新如為夫妻關(guān)系，是東莞市燦展五金電子有限公司實(shí)際負責人。

3.陳煜榮（死者），1974年7月11日生，男，漢族，身份證號碼:??，戶(hù)籍地址：廣東省云浮市新興縣天堂鎮禹崗村32號。

（二）事故設備及相關(guān)調查情況

事故發(fā)生后，事故調查組委托東莞檢測院對事故進(jìn)行技術(shù)分析。東莞檢測院于2017年5月12和22日到事故現場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)勘查，事故調查組進(jìn)行補充勘驗。

1.現場(chǎng)設備概述

現場(chǎng)安裝的是一臺“升降平臺”。該設備是東莞市燦展五金電子有限公司2016年8月18日在廣州鴻朋升降設備有限公司購買(mǎi)的，產(chǎn)品型號為“SJD30-9”，平臺尺寸規格為1.8m(寬)X2.3m(長(cháng))X2.25m(高)。設備通過(guò)每層層門(mén)外的按鈕傳輸信號到控制柜，通過(guò)控制柜控制液壓泵，間接頂升載貨平臺來(lái)完成運輸作業(yè)。經(jīng)東莞檢測院鑒定該“升降平臺”不屬于特種設備。

2.現場(chǎng)升降平臺操作及警示

現場(chǎng)使用者把事故設備稱(chēng)為電梯，在1層層門(mén)出入口張貼有升降平臺操作規程和安全告示（如圖1所示）。在1層層門(mén)出入口設備操作面板上方張貼升降平臺操作通知（如圖2所示）。但該操作規程和安全告示為2層承租方（東莞市雄達通實(shí)業(yè)有限公司）張貼，非東莞市燦展五金電子有限公司張貼，且東莞市燦展五金電子有限公司未針對載貨平臺內側與井道之間縫隙做出針對性的危險警示標識或說(shuō)明。

圖1　1層張貼的設備操作規程和安全警示

圖2　1層升降平臺操作面板上方的電梯操作通知

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3.墜落高度勘驗

升降平臺升至3樓時(shí)，升降平臺距離升降平臺井底垂直距離為10.79米。

（三）詢(xún)問(wèn)情況

事故發(fā)生后，事故調查組對相關(guān)人員進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)，詢(xún)問(wèn)簡(jiǎn)要情況如下：

1.事故設備由廣州鴻朋升降設備有限公司于2016年8月18日與東莞市燦展五金電子有限公司簽訂《工業(yè)品買(mǎi)賣(mài)合同》，合同簽訂當日東莞市燦展五金電子有限公司支付了20000元訂金。后因雙方經(jīng)濟糾紛，該設備未能安裝完成，雙方均承認該設備未進(jìn)行驗收，且事故現場(chǎng)東莞市燦展五金電子有限公司未能提供設備經(jīng)過(guò)第三方檢測機構檢驗檢測的證明文件。

2.設備的日常維護保養工作及安全隱患排查工作是由東莞市燦展五金電子有限公司聘用的人員負責。

3.東莞市燦展五金電子有限公司對設備的使用，未制定過(guò)相關(guān)的安全規章制度，未對相關(guān)的人員進(jìn)行過(guò)教育培訓。

4.依據鄭禮文筆錄知，陳煜榮為第一次在3層使用升降設備。

5.事故發(fā)生時(shí)，陳煜榮獨自一人進(jìn)入平臺內，在往平臺里側走的過(guò)程中，由于升降臺內移動(dòng)身體的空間有限以及光線(xiàn)不足，陳煜榮從升降平臺與井道壁之間的縫隙掉入到1層的底坑。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年5月11日15時(shí)左右，死者陳煜榮與其朋友鄭禮文和貨車(chē)司機陶常勇，使用東莞市燦展五金電子有限公司購買(mǎi)的一臺升降平臺（在《工業(yè)品買(mǎi)賣(mài)合同》中顯示設備名稱(chēng)為“升降平臺”）為死者弟弟陳昭達在燦展公司C棟建筑三樓租用的廠(chǎng)房運送沙發(fā)。死者陳煜榮與其朋友鄭禮文在一樓將兩個(gè)沙發(fā)搬進(jìn)升降平臺內，走出升降平臺，當升降平臺將沙發(fā)運到三樓后，陳煜榮和鄭禮文從樓梯步行上到三樓。隨后陳煜榮獨自一人進(jìn)入升降平臺內，在往平臺里側走的過(guò)程中，由于升降臺內移動(dòng)身體的空間有限以及光線(xiàn)不足，陳煜榮從升降平臺與井道壁之間的縫隙墜入到一樓的底坑。鄭禮文發(fā)現后，立即從三樓跑到一樓處，看到陳煜榮趴在升降平臺井底，鄭禮文下到井內扶起陳煜榮，發(fā)現陳煜榮面部有淤泥，耳孔有血流出。約一分鐘后死者弟弟陳昭達趕到現場(chǎng)，幾人合力將陳煜榮抬到升降平臺門(mén)口地面上，陳昭達馬上撥打了120，約30分鐘后救護車(chē)趕到現場(chǎng)并當場(chǎng)對陳煜榮進(jìn)行搶救，陳煜榮經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，陳昭達撥打120急救中心電話(huà)求救，約30分鐘后醫院救護人員到達現場(chǎng)進(jìn)行搶救，醫護人員搶救無(wú)效后，當場(chǎng)宣布陳煜榮死亡。橋頭公安局、橋頭安監分局、橋頭經(jīng)科信局接報后及時(shí)向上級報告事故情況。并迅速安排相關(guān)領(lǐng)導及執法人員趕赴事故現場(chǎng)，有序地開(kāi)展事故應急救援工作。各部門(mén)在控制事故現場(chǎng)，排查事故隱患，防止事故擴大的同時(shí)，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為后續事故調查現場(chǎng)勘查奠定基礎。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮政府高度重視事故善后處理工作，調查組積極配合做好相關(guān)善后處理工作。目前該事故賠償事宜正在協(xié)商中。

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三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年5月11日東莞市橋頭鎮崗頭村元湖三路3號東莞市燦展五金電子有限公司C棟建筑內發(fā)生一起高處墜落事故，導致1人當場(chǎng)死亡。

死者：陳煜榮，1974年7月11日生，男，漢族，身份證號碼:??，戶(hù)籍地址：廣東省云浮市新興縣天堂鎮禹崗村32號。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失3萬(wàn)元（截止目前喪葬費用3萬(wàn)，死者賠償費用正在協(xié)商中）。

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四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）相關(guān)單位、人員履職情況

1.經(jīng)調查了解，東莞市燦展五金電子有限公司，住所：東莞市橋頭鎮崗頭村元湖三路3號，注冊資本人民幣伍拾萬(wàn)元，成立日期：2013年8月28日，經(jīng)營(yíng)范圍是生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售：五金制品、電子產(chǎn)品、塑膠制品。統一社會(huì )信用代碼??。法定代表人：成新如 ，女，48歲，身份證號：??，漢族，高中文化，從2013年8月開(kāi)始任東莞市燦展五金有限公司法定代表人。施金存，男，47?歲，身份證號： ，壯族，初中文化，2013年8月28日開(kāi)始任職東莞市燦展五金有限公司經(jīng)理。與成新如為夫妻關(guān)系，是東莞市燦展五金電子有限公司實(shí)際負責人。劉春青，男 ，35?歲，身份證號： ，漢族，初中文化，2013年8月開(kāi)始任東莞燦展五金電子有限公司做生產(chǎn)主管兼職電工。

東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過(guò)安裝公司或第三方有相應資質(zhì)的機構驗收合格；未在有較大危險因素的設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內側與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進(jìn)行升降機的日常維護和安全管理；與廠(chǎng)房承租單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施。

施金存作為東莞市燦展五金電子有限公司實(shí)際負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

劉春青無(wú)電工證，不具備維護管理升降平臺相應資格和相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

2.經(jīng)調查了解，崗頭村安全辦于2008年成立，有3名專(zhuān)職安全員，2名兼職安全員。崗頭村安全辦墻上有掛著(zhù)安全制度職責及人員構架圖。2014年至今,崗頭村黨工委委員劉志強擔任崗頭村安全辦主任負責安全生產(chǎn)工作。

2017年，崗頭村安全辦每個(gè)季度組織對轄區內的企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現存在的安全隱患及時(shí)對企業(yè)負責人進(jìn)行批評教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產(chǎn)的重要性。檢查完畢后，由崗頭村安全生產(chǎn)檢查員簽名確認，企業(yè)負責人簽名，切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位。

2017年，崗頭村委會(huì )每個(gè)月組織召開(kāi)一次兩委安全生產(chǎn)工作會(huì )議，由該村黨工委書(shū)記劉仲奇主持。每次召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議后都有制定會(huì )議紀要和會(huì )議簽到表。崗頭村安全辦按照上級文件指示，根據村實(shí)際情況展開(kāi)安全生產(chǎn)日常檢查。

在事故發(fā)生前的上一個(gè)月，2017年3月9日，崗頭村安全辦巡查員對此次事故的發(fā)生單位東莞市燦展五金電子有限公司進(jìn)行了檢查，當時(shí)發(fā)現該企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間人員沒(méi)有佩戴口罩的安全隱患。崗頭村巡查人員當場(chǎng)制作了《安全生產(chǎn)現場(chǎng)檢查記錄》，被檢查單位負責人簽名確認，并要求東莞市燦展五金電子有限公司當日立即整改完成。

（二）事故原因

??? 1.直接原因：東莞市燦展五金電子有限公司使用管理的升降平臺在3層載貨平臺內側與井道有30cm間隙，載貨平臺內未設置照明設備，光線(xiàn)不足，導致陳煜榮踏空墜入底坑，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.間接原因：

（1）東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過(guò)安裝公司或第三方有相應資質(zhì)的機構驗收合格；未在有較大危險因素的設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內側與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進(jìn)行升降平臺的日常維護和安全管理；與廠(chǎng)房承租單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施。

（2）陳煜榮安全意識不足，在不了解設備情況以及對周?chē)h(huán)境風(fēng)險因素認識不足的情況下，使用升降平臺。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，橋頭鎮“5·11”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

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五、事故責任的認定及有關(guān)責任單位、責任人處理意見(jiàn)建議

（一）事故責任認定

1.東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過(guò)安裝公司或第三方有相應資質(zhì)的機構驗收合格；未在有較大危險因素的設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內側與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進(jìn)行升降機的日常維護和安全管理；與廠(chǎng)房承租單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施。對事故的發(fā)生負有責任。

2.施金存作為東莞市燦展五金電子有限公司實(shí)際負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任。

3.陳煜榮安全意識不足，在不了解設備情況以及對周?chē)h(huán)境風(fēng)險因素認識不足的情況下，使用升降平臺作業(yè)。對事故的發(fā)生負有責任。

4.劉春青無(wú)電工證，不具備維護管理升降平臺相應資格和相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

證據有《現場(chǎng)檢查記錄》、《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》、《詢(xún)問(wèn)筆錄》、《勘驗筆錄》和現場(chǎng)照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

??? 1.建議作出行政處罰的單位及人員

（1）東莞市燦展五金電子有限公司安全管理不到位，升降平臺未經(jīng)過(guò)安裝公司或第三方有相應資質(zhì)的機構驗收合格；未在有較大危險因素的設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對于升降平臺內側與井道之間的間隙未采取有效的技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未聘請具有相關(guān)資質(zhì)的電工進(jìn)行升降機的日常維護和安全管理；與廠(chǎng)房承租單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對可能危及對方生產(chǎn)安全的，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議由安全生產(chǎn)監督部門(mén)依據相關(guān)法律法規對東莞燦展五金電子有限公司實(shí)施行政處罰。

（2）施金存作為東莞市燦展五金電子有限公司實(shí)際負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議由安全生產(chǎn)監督部門(mén)依據相關(guān)法律法規對施金存實(shí)施行政處罰。

（3）陳煜榮對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，建議不追究其責任。

2.其他處理

（1）劉春青無(wú)電工證，不具備維護管理升降機相應資格和相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。建議由東莞市燦展五金電子有限公司暫?；蛘叱蜂N(xiāo)劉春青的電工工作，必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。

（2）崗頭村黨工委及安全辦有召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議紀要和安全生產(chǎn)檢查，履行了安全生產(chǎn)檢查監督職責，但也存在檢查督促不到位，巡查人員的安全檢查力度不夠，沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)主體責任。建議崗頭村對相關(guān)工作人員進(jìn)行批評教育。

3.本次事故涉及到其他法律責任，建議當事各方通過(guò)法律途徑解決。

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六、事故防范和整改措施
?????為防范此類(lèi)事故再次發(fā)生，建議橋頭安監分局督促事故相關(guān)單位明確負責人職責，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規和規章的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現提出以下整改措施：

1.必須認真吸取事故教訓，加強安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；

2.東莞燦展五金電子有限公司應當聘請具備相應資質(zhì)的單位或個(gè)人從事相關(guān)工作；

3.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負責人應當依法履行安全生產(chǎn)管理職責；

4.東莞燦展五金電子有限公司應當與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并制訂專(zhuān)職的安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的及時(shí)督促整改；

5.針對發(fā)生事故的升降平臺，東莞燦展五金電子有限公司并經(jīng)有資質(zhì)的單位按照國家標準或行業(yè)標準進(jìn)行安裝，并經(jīng)有資質(zhì)的單位驗收合格后方可使用，如達不到國家標準或行業(yè)標準，應做拆除處理；

6.崗頭村黨工委及安全辦應加強安全生產(chǎn)檢查監督力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責任。對3名專(zhuān)職安全員，2名兼職安全員進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習和培訓。

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