?? 2016年1月19日，寧波高新區浩鴻防水工程有限公司在寧?？h客運中心遷建工程進(jìn)行辦公樓外墻污漬清洗時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（浙江省人民政府第310號令）、寧波市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理若干規定的通知》（甬政發(fā)[2011]15號）等規定，寧?？h人民政府于2016年1月19日成立了由縣安監局、縣公安局、縣監察局、縣總工會(huì )、縣住建局、縣公建中心和桃源街道辦事處等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調查組，并邀請縣檢察院派員參加。調查組成員經(jīng)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)材料對事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，經(jīng)調查組討論研究，形成以下調查報告。

　　一、事故發(fā)生單位及工程概況

　　寧波高新區浩鴻防水工程有限公司成立于2014年2月26日，注冊資金50萬(wàn)元整，公司類(lèi)型：有限責任公司，地址：寧波高新區江南路599號科技大廈4樓411－10－5室，法定代表人：楊XX，經(jīng)營(yíng)范圍：防水工程的施工；防水保溫工程；內外墻清洗；室內外裝飾、設計；建筑材料、涂料的批發(fā)、零售；內外墻保潔、翻新。

　　寧?？h客運中心遷建工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“遷建工程”）位于寧?？h桃源街道雅致岙村，發(fā)包人（甲方）為寧?？h公共建設管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公建中心”），承包人（乙方）為寧波華騰建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華騰公司”）。華騰公司將遷建工程中的幕墻（玻璃、石材）項目分包給浙江寶龍建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“寶龍公司”），寶龍公司在幕墻主體施工完畢后通過(guò)其在寧海的代理人應能江將外墻石材防護項目承包給寧波高新區浩鴻防水工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浩鴻公司”）。

　　經(jīng)調查，遷建工程允許分包。在公建中心與華騰公司簽訂的《建設工程施工合同》中規定“乙方工程分包前須征得發(fā)包人書(shū)面意見(jiàn)并符合有關(guān)分包規定。乙方與分包單位簽訂分包合同后，15個(gè)工作日內送建設局備案，將副本送甲方代表”。華騰公司與寶龍公司簽訂了《建設工程施工專(zhuān)業(yè)分包合同》，該分包合同已送寧?？h住建局備案。寶龍公司與浩鴻公司簽訂了外墻石材防護項目承包協(xié)議。寶龍公司與浩鴻公司均具備相應資質(zhì)，且均未創(chuàng )建過(guò)安全生產(chǎn)標準化。目前遷建工程已基本竣工，等待竣工驗收。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2016年1月19日下午1時(shí)30分左右，寧波高新區浩鴻防水工程有限公司員工楊文濤帶著(zhù)繩子和清潔藥水來(lái)到寧?？h客運中心遷建工程工地準備將辦公樓外墻三樓位置污漬進(jìn)行清洗。下午2時(shí)許，楊文濤將清洗作業(yè)所用的麻繩（直徑2.5厘米）兩頭分別栓在辦公樓底樓門(mén)口南側欄桿和頂樓水管、欄桿立柱后，從辦公樓五樓頂部坐上坐板滑降到外墻污漬位置進(jìn)行清洗過(guò)程中坐板和麻繩連接的帆布尼龍材質(zhì)的繩帶（寬10厘米，厚1厘米）一頭磨損斷裂，楊文濤從辦公樓五樓頂部墜落至地面，墜落過(guò)程中和地面已安裝好的兩根鐵制欄桿立柱發(fā)生碰撞。幾分鐘后，在工地內安裝欄桿的安裝工劉仲金發(fā)現辦公樓門(mén)口已經(jīng)安裝好的兩根欄桿立柱發(fā)生了傾斜，遂過(guò)去查看，發(fā)現楊文濤躺在立柱下方地面不省人事，劉仲金立即撥打110報警。110指揮中心將此情況轉報至寧?？h安全生產(chǎn)監督管理局。華騰公司在得知此事后，立即通知寶龍公司寧海代理人應能江，后者在接到電話(huà)后馬上趕到現場(chǎng)，并撥打120求救。120急救車(chē)到現場(chǎng)后將楊文濤送往寧?？h第一醫院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡，死者：楊文濤，男，漢族，出生日期：1965年4月23日，住址：安徽省阜南縣曹集鎮姑廟村一隊333號，身份證號碼：342127196504238219，寧?？h急救站醫務(wù)科死亡醫學(xué)證明書(shū)中記載死亡原因為高處墜落傷。事故直接經(jīng)濟損失為人民幣陸拾叁萬(wàn)元整。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　寧波高新區浩鴻防水工程有限公司員工楊文濤在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，違反安全操作規程，未使用安全繩、未在作業(yè)前認真檢查坐板繩帶是否牢固，坐板和麻繩連接的帆布尼龍材質(zhì)的繩帶一頭磨損斷裂，導致楊文濤墜亡，是此起事故的直接原因。

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　　1.寧波高新區浩鴻防水工程有限公司雇用的特種作業(yè)人員未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格，上崗作業(yè)；未按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，致使員工楊文濤違反安全操作規程；未對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養和定期檢測；未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品；是此起事故的間接原因之一。

　　2.寧波高新區浩鴻防水工程有限公司主要負責人楊XX未有效履行安全管理職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；是此起事故的間接原因之一。

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　　經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┧勒邨钗臐踩庾R淡薄，在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，違反安全操作規程，未使用安全繩、未在作業(yè)前認真檢查坐板繩帶是否牢固，導致其本人墜亡，對此起事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，建議免于責任追究。

　?。ǘ幉ǜ咝聟^浩鴻防水工程有限公司雇用的特種作業(yè)人員未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格，上崗作業(yè)；未按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，致使員工楊文濤違反安全操作規程；未對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養和定期檢測；未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品；對此起事故的發(fā)生負有責任，建議寧?？h安全生產(chǎn)監督管理局依據安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定給予寧波高新區浩鴻防水工程有限公司相應行政處罰。

　?。ㄈ幉ǜ咝聟^浩鴻防水工程有限公司主要負責人楊XX未有效履行安全管理職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對此起事故的發(fā)生負有責任，建議寧?？h安全生產(chǎn)監督管理局依據安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定給予寧波高新區浩鴻防水工程有限公司主要負責人楊XX相應行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬幉ǜ咝聟^浩鴻防水工程有限公司：

　　1. 應當立即召開(kāi)一次全體員工安全會(huì )議，通報此起事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，充分吸取事故教訓，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　2. 建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，重新組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并組織全體員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，切實(shí)提高員工的安全意識。

　　3．為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用，同時(shí)對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養和定期檢測，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

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　　加強對承包單位的安全監管，安排專(zhuān)門(mén)的安全監管人員對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全管理，消除安全事故隱患，杜絕“三違”現象，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　?。ㄈ幉ㄈA騰建設有限公司

　　加強對分包項目的安全管理，應在分包場(chǎng)地派駐相應監督管理人員，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　?。ㄋ模幒？h公共建設中心：

　　1.召開(kāi)一次事故警示會(huì )，吸取事故教訓，切實(shí)加強公建中心發(fā)包的在建工程的安全管理，督促建設單位和分包單位有效履行安全管理職責。

　　2.對所轄區域在建工程開(kāi)展一次安全大排查，并督促建設單位和分包單位落實(shí)整改，徹底消除安全事故隱患。

　　上述單位嚴格落實(shí)整改措施，并在一個(gè)月內將整改和處理情況書(shū)面上報寧?？h安全生產(chǎn)監督管理局。

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