1、事故經(jīng)過(guò)
2012年3月19日23：45左右，煉焦車(chē)間甲2班員工蔡佳在準備清理53#余焦時(shí)，不慎從攔焦車(chē)二層平臺跌落到焦側二層平臺上，導致右肩鎖骨骨折、內臟出血，經(jīng)寧夏醫科大學(xué)總院搶救無(wú)效死亡。
2012年3月28日凌晨1：38左右，焦化廠(chǎng)化產(chǎn)車(chē)間硫銨工段員工周云亮在處理2#離心機硫銨母液滲漏時(shí)，右臂不慎卷入運轉的螺旋輸送機中，經(jīng)寧夏醫科大學(xué)總院搶救無(wú)效死亡。
2012年3月30日9：15左右，煉焦車(chē)間3#推焦車(chē)司機丁建輝在清理推焦桿羊角輪下鋼支柱槽內的余焦時(shí)，被推焦車(chē)滑靴切斷左腿，并擠傷肋骨、脾臟，目前正在寧夏醫科大學(xué)總院救治。
2、事故原因
經(jīng)現場(chǎng)調查及分析后認為，三起事故存在共性：
（1）員工自我安保意識差、危險源辨識不清楚，違章操作是導致事故發(fā)生的直接原因。
（2）設備設施有缺陷，安全防護設施、防護措施不到位，是導致事故發(fā)生的主要原因。
（3）對“三違”人員查處不嚴、教育不到位也是導致本次事故發(fā)生的重要原因。
（4）現場(chǎng)安全管理不到位，安全隱患排查整改有死角，安全警示告知有缺失也是導致事故的原因之一。
（5）安全教育工作不具體、不扎實(shí)，針對性不強是導致事故發(fā)生的原因之一。
3、事故教訓及措施
此三起事故均為違章操作、現場(chǎng)安全管理不到位造成的責任事故，反應出焦化廠(chǎng)對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，安全教育、現場(chǎng)管理工作落實(shí)不到位，對危險源辨識及防范措施落實(shí)工作不細致；對違章操作行為查處不到位；焦化廠(chǎng)員工安全意識淡薄，違章操作、自保、互保、聯(lián)保意識差。
（1）在全廠(chǎng)轉動(dòng)設備、各機車(chē)防護、平臺防護、樓梯爬梯防護、皮帶防護、坑口洞口觀(guān)察口防護等處，立即開(kāi)展排查，加裝防護網(wǎng)、防護欄。
（2）加強設備設施、電儀等硬件系統的預檢預修，維護保養和巡查管理，徹底消防硬件系統帶病運行狀況。
（3）加強安全警示和安全告知管理，立即組織對關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)區域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節的安全警示、安全告知大排查。對安全警示、安全告知有缺失的地方立即加裝完善。
（4）完善機電儀、工藝技術(shù)操作規程，加強培訓，提高員工業(yè)務(wù)素質(zhì)，做到按章操作，規范操作，消除隱患預防事故再次發(fā)生。
（5）加強員工的安全教育和危險源辨識及防范措施工作，細化崗位危險源辨識和防范措施的落實(shí)。
（6）加強員工交接班過(guò)程中的管理，對轉崗、替崗、新上崗人員要有針對性的崗前教育。
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