一、事故經(jīng)過(guò)
2月2日上午，黑龍江省新華發(fā)電廠(chǎng)鍋爐分場(chǎng)主任孫××向本體班副班長(cháng)長(cháng)曹××安排3號爐撈渣機和碎渣機的改進(jìn)工作。下午，本體班班長(cháng)王××利用3號爐甲制粉系統停運，磨煤班處理缺陷的機會(huì )，將此項工作分成兩個(gè)組，一組共5人由付××負責，調整撈渣機刮板間距；另一組4人由曹××負責，處理碎渣機內部沖灰水管。14時(shí)10分，兩個(gè)組先后進(jìn)入現場(chǎng)，曹××在零米值班室用電話(huà)與3號爐司爐王××聯(lián)系，要求停止撈、碎渣機運行。曹放下電話(huà)后，告訴零米值班員蘇××、韓××說(shuō)：“司爐已經(jīng)同意停撈、碎渣機”。并要求在操作按鈕處掛上“禁止操作”牌。曹等人將碎渣機人孔門(mén)打開(kāi)，為防止有人誤操作，在碎渣機輥子上部輔設了一塊長(cháng)1m、寬1.3m的鋼板，火焊工楊××（女）和盧××進(jìn)入碎渣機內割水管，曹發(fā)現水門(mén)不嚴到碎渣機側面去叫門(mén)。
14時(shí)45分，負責調整撈渣機刮板間距的小組需要轉一下?lián)圃鼨C，小組負責人付××讓工作組成員李××到零米值班室要求啟動(dòng)撈渣機，值班員韓××兩次對李說(shuō)：“碎渣機中有人，不能啟動(dòng)，”李說(shuō)：“沒(méi)人，可以啟動(dòng)”。韓沒(méi)到現場(chǎng)檢查，按啟動(dòng)程序轉起了碎渣機，在碎渣機旁叫門(mén)的曹××聽(tīng)見(jiàn)碎渣機的啟動(dòng)聲，馬上跑到控制室將其停止，這時(shí)盧××（男，32歲）的右腿已被絞住，救出后送大慶醫院搶救，當晚做了右腿高位截肢手術(shù)。
二、事故原因
（1）鍋爐本體班檢修撈渣機、碎渣機兩項工作都沒(méi)有按規程規定辦理工作票，屬于嚴重違章作業(yè)。
（2）撈、碎渣機同時(shí)檢修，又是交叉作業(yè)，班組沒(méi)有組織事前危險點(diǎn)分析，未制訂可靠的安全措施，工作前班長(cháng)又未組織兩個(gè)工作組成員在一起布置安全措施。
（3）班長(cháng)布置工作不細，分工不明確，沒(méi)有明確誰(shuí)是工作總負責人（監護人），誰(shuí)是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。
（4）班長(cháng)作為工作總負責人（監護人），在監護過(guò)程中沒(méi)有認真履行監護職責，離開(kāi)現場(chǎng)去處理其他缺陷時(shí)，又不指派臨時(shí)監護人，副班長(cháng)也離開(kāi)監護崗位做其它工作，嚴重違反工作監護制度。
（5）在碎渣機內工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進(jìn)去作業(yè)，屬于違章冒險作業(yè)。
（6）零米值班員對檢修人員無(wú)票作業(yè)不但沒(méi)有制住，而且又聽(tīng)檢修人員指揮，隨便停止運行設備，轉為檢修狀態(tài)，又沒(méi)有向司爐或班長(cháng)匯報。
（7）檢修人員提出要求設備試轉，運行人員雖然兩次提出異議，但啟動(dòng)設備之前，沒(méi)有按規程規定到現場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際檢查，就啟動(dòng)了轉動(dòng)設備，是造成此次事故的直接原因。
（8）安全管理要求不嚴，工作不細，培訓教育流于形式，職工素質(zhì)低，安全意識不強，習慣性違章嚴重。
三、暴露出的問(wèn)題
（1）安全生產(chǎn)管理比較混亂，安全責任制不落實(shí)，習慣性違章沒(méi)有從根本上杜絕，無(wú)票作業(yè)等違章現象時(shí)有發(fā)生。
（2）安全意識不強，人員素質(zhì)低，沒(méi)有認真進(jìn)行作業(yè)前危險點(diǎn)分析和安全交底工作。
（3）安全職責不明確，責任心不強，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有落到實(shí)處。
（4）安全監察不到位，各級領(lǐng)導和專(zhuān)業(yè)人員沒(méi)有明確的崗位標準。
四、防范措施
（1）嚴格執行安全工作規程，在工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴禁無(wú)票作業(yè)。
（2）每項工作開(kāi)工前，必須由工作負責人組織進(jìn)行事前危險點(diǎn)分析，制定安全措施，全體工作人員要明確具體危險點(diǎn)及防范措施，并簽字后方可開(kāi)始工作。
（3）一切轉動(dòng)機械的檢修和消除缺陷，必須斷開(kāi)電源。低壓設備特殊需要頻繁啟動(dòng)方能作業(yè)的項目，也必須開(kāi)工作票，可以不斷電源但必須設專(zhuān)人負責、專(zhuān)人監護，啟動(dòng)按鈕應掛明顯標志，要派專(zhuān)人在開(kāi)關(guān)處嚴看死守。
（4）工作許可人必須由運行正、副班長(cháng)擔任。經(jīng)班長(cháng)提名車(chē)間批準的有能力正確執行和檢查安全措施的獨立值班人員，只能擔任本崗位管轄設備的許可人，其他值班人員無(wú)權受理檢修提出的啟停設備要求，
（5）工作負責人必須嚴格履行監護職責，指定從事監護工作的人員，不得進(jìn)行其他任何工作。離開(kāi)現場(chǎng)時(shí)，必須指定專(zhuān)人代行監護職責。
（6）轉動(dòng)機械啟動(dòng)試運前，必須履行試轉停送電聯(lián)系單，運行人員操作前必須到現場(chǎng)檢查工作組成員確已全部撤離現場(chǎng)后方可啟動(dòng)設備。
（7）制定各級領(lǐng)導和安監、生技專(zhuān)業(yè)人員到位標準。班組一般設備消除缺陷由班長(cháng)或安全員到位把關(guān)。執行工作票的工作車(chē)間級領(lǐng)導及安全員要到位。大型操作或作業(yè)由副總以上領(lǐng)導和安監、生技專(zhuān)業(yè)人員提前到現場(chǎng)監督檢查安全措施落實(shí)情況，充當第二監護人。