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? ?（一）集團公司概況

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? ?恩施州利川富源煤業(yè)集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)富源集團）正式組建于2013年，下屬16家煤礦分公司，曾家溝煤礦是下屬煤礦之一。董事長(cháng)黃林、副董事長(cháng)胡毅、監事會(huì )主席黃經(jīng)斌、總經(jīng)理李建、副總經(jīng)理葉志明、總工程師譚耀武。集團公司下設“五部一辦”：財務(wù)部、生產(chǎn)部、技術(shù)部、營(yíng)銷(xiāo)部、通風(fēng)與安全部、辦公室。

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? ?（二）礦井概況

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? ?曾家溝煤礦位于利川市忠路鎮偏嵌村三組。礦井原生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸/年。2009年3月委托湖北盛源礦山設計有限公司編制了恩施州利川市曾家溝煤業(yè)有限責任公司曾家溝煤礦（3改9萬(wàn)噸/年）改擴建設計方案和安全設施設計，并于2009年12月動(dòng)工建設。改擴建工程由礦井自行組織建設，2015年3月竣工。4月15日，曾家溝煤礦聘請專(zhuān)家對煤礦改擴建工程進(jìn)行了“三同時(shí)”驗收，現礦井正在對查出的隱患進(jìn)行整改。

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? ?1.礦井安全管理機構

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? ?礦井成立了安全領(lǐng)導小組。礦長(cháng)熊啟兵負責礦井全面工作；副礦長(cháng)伍玉松分管安全工作；副礦長(cháng)任德清分管生產(chǎn)工作；副礦長(cháng)何慶忠分管機電工作；副礦長(cháng)張志超分管技術(shù)工作。另外設立了總工程師，因副礦長(cháng)張志超于2015年5月份由于身體原因請假離礦，其分管的技術(shù)工作由總工程師顧永成負責。

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? ?曾家溝煤礦現有職工75人，井下勞動(dòng)組織采用兩班作業(yè)，早班8︰00–16︰00，晚班16︰00–24︰00。

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? ?2.礦井證照

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? ?礦井屬技改礦井，現持有采礦許可證和工商營(yíng)業(yè)執照，礦長(cháng)持有安全資格證。采礦許可證證號：C42000020090411

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? ?20012102，有效期至2016年12月29日；礦長(cháng)安全資格證號：13150013000797，有效期至2016年9月17日；工商營(yíng)業(yè)執照證號：422800000008398，有效期為長(cháng)期。

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? ?3.礦井開(kāi)采情況

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? ?⑴地質(zhì)條件

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? ?曾家溝煤礦位于利川市齊岳山煤田磚崖槽井田東部，整體構造為一傾向北西～北東的緩傾斜單斜構造，斷裂構造不發(fā)育，整體煤層較連續，礦山地質(zhì)構造條件簡(jiǎn)單。煤系地層為二疊系吳家坪含煤段，可采煤層一層，結構單一，層狀產(chǎn)出。煤層平均厚度為0.72m，煤層傾角10～21°，平均17°，屬緩傾斜薄煤層。直接頂為黑色含炭質(zhì)泥巖，老頂為吳家坪灰巖，頂板較穩定、堅固。直接底為粘土巖，老底為厚層狀茅口灰巖。

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? ?礦區位于當地侵蝕基準面以上，地表水涇流條件尚佳，地下充水水源主要來(lái)自于大氣降水，煤礦充水水源主要為頂板裂隙水，礦井涌水量一般為30m3/d，雨季增大為60m3/d。礦井水文地質(zhì)條件屬簡(jiǎn)單類(lèi)型。

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? ?礦區開(kāi)采年代較長(cháng)，原老窯一般沿煤層露頭線(xiàn)布置巷道進(jìn)行采掘作業(yè)，采掘深度不大，但留下較多老窯采空區，采空區面積較大，約占礦區面積的四分之一。

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? ?礦井為瓦斯礦井，煤層自燃發(fā)火傾向性為Ⅲ類(lèi)，不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。

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? ?⑵開(kāi)拓方式

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? ?礦井設計采用平硐上、下山開(kāi)拓。主平硐標高為+1385m,劃分為+1385m、+1313m兩個(gè)水平。+1385m水平以上為Ⅰ采區；+1385m水平與+1313m水平之間為Ⅱ采區；+1313m水平以下為Ⅲ采區。

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? ?⑶礦井提升與運輸

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? ?平硐和主運輸大巷選用CCG-11/600J型煤礦防爆柴油牽引普軌機車(chē)運輸?；夭晒ぷ髅娌捎霉伟遢斔蜋C運輸。

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? ?Ⅰ采區軌道上山采用JTB-1.2×1.0-24型提升絞車(chē)提升煤炭、矸石，下放材料。Ⅱ采區軌道下山采用JTB-1.2×1.0-24型提升絞車(chē)提升煤炭、矸石，下放材料。

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? ?⑷通風(fēng)系統

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? ?礦井通風(fēng)方式為分區式，通風(fēng)方法為機械抽出式。Ⅰ采區風(fēng)流方向：主平硐→+1385m井底車(chē)場(chǎng)→Ⅰ采區軌道上山→首采工作面、掘進(jìn)工作面→+1475m回風(fēng)平巷→回風(fēng)斜巷→一號風(fēng)井至地面；Ⅱ采區風(fēng)流方向：主平硐→+1385m井底車(chē)場(chǎng)→Ⅱ采區軌道下山→首采工作面、掘進(jìn)工作面→Ⅱ采區回風(fēng)上山風(fēng)→回風(fēng)平硐→二號風(fēng)井至地面。一號風(fēng)井安裝2臺FBCDZ-4-№12型2×15kw防爆軸流式風(fēng)機（一臺工作，一臺備用），二號風(fēng)井安裝2臺FBCDZ-6-№13型2×22kw防爆軸流式（一臺工作，一臺備用）。

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? ?掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機通風(fēng)，采用YBT型5.5kw、11kw局部通風(fēng)機，采用φ400mm或φ500mm礦用阻燃抗靜電風(fēng)筒導風(fēng)。

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? ?⑸供電系統

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? ?礦井采用雙回路供電，一趟引自杉木根變電站10KV高壓電源，供電線(xiàn)路導線(xiàn)為L(cháng)GJ-35型，距礦區約3公里；另一趟引自小河變電站10KV高壓電源，供電線(xiàn)路導線(xiàn)為L(cháng)GJ-35型，距礦區約5公里。

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? ?⑹安全避險“六大系統”

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? ?礦井安裝了KJ90NB型瓦斯監控系統和KJ251型人員定位系統，首采工作面、各掘進(jìn)工作面及硐室、主要大巷、通風(fēng)設施按設計安裝了各類(lèi)傳感器并與地面監控中心聯(lián)網(wǎng)，但+1385m東回風(fēng)平巷以上區域運輸上山、+1405m平巷等未安裝傳感器及通信電話(huà)。

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? ?避難所建在+1385m井底車(chē)場(chǎng)大巷一側，絞車(chē)房、井底車(chē)場(chǎng)、避難所等安裝有防爆電話(huà)機及視頻監控。

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? ?⑺排水系統

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? ?主平硐+1385m標高以上區域井下涌水經(jīng)水溝自流至在面，Ⅱ采區為下山開(kāi)采，采用機械抽排方式進(jìn)行排水。在+1313m井底車(chē)場(chǎng)建有水泵房、水倉，水泵房?jì)劝惭bD6-25×6型單吸多級節段離心式水泵3臺，一臺運行，一臺備用，一臺檢修。

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? ?⑻防治水情況

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? ?礦井成立了防治水領(lǐng)導小組，礦長(cháng)熊啟兵任組長(cháng)，副組長(cháng)及成員9人，配備了2名煤礦探放水作業(yè)人員，經(jīng)培訓取得了特種作業(yè)人員資格證。

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? ?探煤上山掘進(jìn)施工前編制了《+1388m上山煤巷掘進(jìn)工作面探放水設計》，設計明確了探放水所使用的裝備與材料、鉆孔參數等，制定了相關(guān)的安全措施。在設計“水害預測”中指出，“曾家溝井田內煤層開(kāi)采時(shí)間較長(cháng)，上部為本礦原采空區，各地點(diǎn)老窯采深不詳”，要求掘進(jìn)時(shí)必須嚴格執行探放水。但該作業(yè)點(diǎn)沒(méi)有安排專(zhuān)門(mén)的探放水作業(yè)人員，由當班工人采用ZQHS-25/2.0氣動(dòng)風(fēng)煤鉆機沿煤層鉆眼，鉆眼深度達不到探放水規定要求，也沒(méi)有探放水作業(yè)原始記錄。

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? ?（三）事故地點(diǎn)概況

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? ?1.巷道布置情況

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? ?礦井Ⅱ采區為下山雙翼布置，采區軌道下山、通風(fēng)行人下山布置在采區中央，采區西翼+1385m平巷以上區域為Ⅰ采區，東翼備采工作面+1385m回風(fēng)平巷（以下簡(jiǎn)稱(chēng)+1385m東平巷）以上區域為采空區。

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? ?Ⅱ采區+1385m東平巷全長(cháng)350m，巷道（半煤巖巷）掘進(jìn)200m后遇溶蝕帶，于2012年9月停止施工。該平巷是Ⅱ采區東翼最上部備用工作面（+1353m～+1385m區段）的回風(fēng)平巷，平巷以上無(wú)巷道規劃設計，上部煤層作為采區煤柱留設。

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? ?+1385m東平巷停止掘進(jìn)后，礦井在距+1385m東平巷入口150m處沿煤層傾斜方向向上布置上山，掘進(jìn)70m（坡度17°）后水平向東沿煤層布置70m平巷，標高+1405m。因+1405m平巷東部端頭煤層變薄，巷道方向改為沿煤層向上布置了15m探煤上山。2012年12月，礦井停止了該區域所有采、掘活動(dòng)，并在運輸上山入口進(jìn)行了密閉（用背板背幫嚴實(shí)，不易發(fā)現）。2015年6月18日重新打開(kāi)密閉，安裝刮板輸送機、風(fēng)筒， 6月21日開(kāi)始第一班掘進(jìn)。

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? ? 2.透水點(diǎn)及附近區域概況

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? ?透水點(diǎn)位于+1405m探煤上山掘進(jìn)工作面正前方，透水后留下一寬2m、高0.7m的泄水孔，泄水孔上部為老窯采空區。+1405m探煤上山沿煤層傾斜方向布置，長(cháng)15m，高0.7～1.5m，因作業(yè)人員在探煤掘進(jìn)時(shí)以巷采的方式將巷道兩邊可采煤層采出，造成探煤上山巷道寬度不一致，最寬處可達10m。巷道頂板完整，采用坑木點(diǎn)柱支護。

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? ?3.事故區域采空區情況

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? ?礦井東南翼的原二號風(fēng)井（井口標高+1472.854m，以下簡(jiǎn)稱(chēng)舊風(fēng)井）正處于事故巷道區域附近，該風(fēng)井為斜井，井底標高+1435m，舊風(fēng)井井下進(jìn)行過(guò)采掘作業(yè)。礦井改擴建后，新建了二號風(fēng)井，舊風(fēng)井現已關(guān)閉。

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? ?二、事故前安全檢查及監管情況

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? ?（一）集團公司

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? ?集團公司負責對公司各礦井進(jìn)行日常安全檢查和技術(shù)資料審核。2015年集團公司共到礦井進(jìn)行過(guò)6次現場(chǎng)檢查，其中3次為陪同上級監管監察部門(mén)檢查，3次為集團公司組織的安全檢查。

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? ?（二）忠路鎮政府及安辦

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? ?忠路鎮政府及安委會(huì )辦公室對轄區內煤礦負有監管職責。今年共對曾家溝煤礦檢查5次，其中參與上級部門(mén)檢查3次。自行組織的2次安全檢查都沒(méi)有下井。其中，1月28日到礦下達春節停工通知，5月27日由安辦主任周光雁帶隊對地面進(jìn)行了檢查。沒(méi)有按照《市安委會(huì )辦公室關(guān)于開(kāi)展全市煤礦安全生產(chǎn)大檢查的通知》（利安委辦﹝2015﹞18號）要求，對曾家溝煤礦進(jìn)行安全大檢查。曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監督員譚遠財今年共對曾家溝煤礦檢查了10次，其中4月份、5月份均只檢查了2次。

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? ?（三）利川市經(jīng)濟和信息化局

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? ?利川市經(jīng)信局是利川市煤炭行業(yè)管理部門(mén)，負責全市煤炭行業(yè)綜合管理、煤礦安全監督管理、煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規劃等工作。經(jīng)信局內設有煤炭行業(yè)管理股，具體負責煤炭行業(yè)管理職能。今年上半年，經(jīng)信局對曾家溝煤礦進(jìn)行了3次執法，分別是：1月20日，對該礦迎接省、州經(jīng)信部門(mén)竣工驗收準備情況進(jìn)行督查；3月17日，聯(lián)合市安監局對曾家溝煤礦進(jìn)行節后復工檢查；5月29日，組織專(zhuān)家到曾家溝煤礦，對聯(lián)合試運轉情況進(jìn)行檢查。3次檢查的執法文書(shū)均只指出2條問(wèn)題，其中，2次檢查201首采工作面，1次檢查210首采工作面、避難硐室和+1321m東、西翼掘進(jìn)工作面。3次均沒(méi)有到+1385m東回風(fēng)平巷掘進(jìn)工作面檢查的記錄。根據市政府領(lǐng)導批示，經(jīng)信局承擔全市煤礦水害隱蔽致災因素普查治理工作。下發(fā)了《利川市經(jīng)濟和信息化局關(guān)于開(kāi)展全市煤礦水害隱蔽致災因素普查治理工作實(shí)施方案的通知》，并明確于2015年5月1日至9月底組織實(shí)施，但截止6月21日曾家溝煤礦水害事故發(fā)生時(shí)，全市煤礦水害隱蔽致災因素普查治理工作沒(méi)有實(shí)施，沒(méi)有1家煤礦上報排查治理結果。

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? ?（四）利川市安全生產(chǎn)監督管理局

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? ?利川市安監局是全市安全生產(chǎn)綜合監管部門(mén)，負責煤礦安全生產(chǎn)監督管理，履行煤礦安全生產(chǎn)監察執法、組織事故應急救援并協(xié)助事故調查和安全準入管理職責。安監局下設煤礦安全監察股，負責煤礦行政監管執法和監督檢查工作。2012年10月24日、11月12日到曾家溝煤礦檢查2次，沒(méi)有發(fā)現并制止該礦在+1385m水平以上的1385m—1405m區域采掘作業(yè)的行為。2015年3月17日、4月15日、6月2日，到曾家溝煤礦進(jìn)行了3次安全檢查。其中3月17日和4月15日兩次執法文書(shū)的執法路線(xiàn)均未涉及+1385m東平巷。對煤礦防治水專(zhuān)項檢查工作組織不力，至事故發(fā)生時(shí)，沒(méi)有對曾家溝煤礦進(jìn)行防治水專(zhuān)項檢查。

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? ?（五）利川市人民政府。負責組織全市煤礦水害隱蔽致災因素普查工作。沒(méi)有成立由市政府領(lǐng)導為組長(cháng)的隱蔽致災因素普查工作領(lǐng)導小組，沒(méi)有落實(shí)隱蔽致災因素專(zhuān)項資金，指定由市經(jīng)信局牽頭組織實(shí)施，未督促落實(shí)到位，至曾家溝煤礦事故發(fā)生時(shí)，全市的煤礦水害隱蔽致災因素普查工作沒(méi)有實(shí)施。

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? ?三、事故經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

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? ?（一）事故經(jīng)過(guò)

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? ?6月21日14時(shí)30分，帶班安全副礦長(cháng)伍玉松在井口主持召開(kāi)二班班前會(huì )后，當班作業(yè)人員共39人入井。當班作業(yè)人員全部在Ⅱ采區，其分布情況為：+1353m首采工作面采煤16人、+1353m東翼掘進(jìn)工作面4人、+1320m西翼掘進(jìn)工作面4人、+1405m探煤上山掘進(jìn)工作面6人、絞車(chē)及掛鉤工3人、主平硐機車(chē)運輸3人、井下電工1人、帶班礦長(cháng)1人、安全員（瓦檢工）1人。

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? ?入井后，帶班礦長(cháng)伍玉松首先到達+1405m探煤上山掘進(jìn)工作面。該工作面作業(yè)人員6人：班長(cháng)周家學(xué)，運輸工全昌平在+1385m平巷負責裝運煤炭，楊華平在+1405m平巷負責開(kāi)啟刮板輸送機，李國友、盧云遠、吳貞祥在上山工作面掘進(jìn)作業(yè)，作業(yè)方式為風(fēng)鎬落煤、掘進(jìn)。伍玉松檢查作業(yè)區域后，與周家學(xué)等人用工作面的風(fēng)煤鉆機向煤壁鉆了3個(gè)2m多深的探水眼，見(jiàn)沒(méi)有異常情況，便囑咐周家學(xué)等人再打2個(gè)探眼后進(jìn)行巷道掘進(jìn)，然后伍玉松離開(kāi)，前往Ⅱ采區下山回采工作面進(jìn)行安全檢查。

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? ?伍玉松離開(kāi)后，周家學(xué)等人未繼續打探水眼，李國友、盧云遠、吳貞祥3人用風(fēng)鎬在工作面正前方向上落煤掘進(jìn)，周家學(xué)負責打坑木頂柱對工作面進(jìn)行支護。

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? ?16時(shí)30分左右，在工作面附近打頂柱的周家學(xué)聽(tīng)見(jiàn)工作面有人喊“快跑”，伴隨著(zhù)掘進(jìn)工作面端頭煤壁的整體垮落，一股水流沖出來(lái)。正在工作面作業(yè)的盧云遠等3個(gè)人瞬間被水流沖了下去。周家學(xué)緊緊抱著(zhù)剛打好的頂柱躲避水流的沖擊，由于周家學(xué)處于透水點(diǎn)側邊，向下涌出的水流未完全淹沒(méi)所處位置，得以生還。在+1405m平巷負責開(kāi)刮板輸送機的楊華平雖未受水流直接沖擊，但因吸水過(guò)量、窒息而致心、肺受傷。

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? ?透水后約20分鐘，水流變小，周家學(xué)向外走，在+1405m平巷內刮板輸送機頭處發(fā)現盧云遠和李國友、距+1405m平巷內15m至刮板輸送機頭附近發(fā)現楊華平和吳貞祥倒在巷道內，周家學(xué)發(fā)現楊華平和吳貞祥還能發(fā)出聲音，便將2人的頭抬高，然后在機頭處等待救援。

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? ?全昌平在+1385m平巷裝第8礦車(chē)煤的時(shí)候，突然聽(tīng)見(jiàn)轟的一聲，運輸上山裝煤口發(fā)生垮塌，接著(zhù)一股水流沖了下來(lái)，全昌平立即向平巷外跑，并在水流淹沒(méi)+1385m東平巷之前經(jīng)回風(fēng)繞道到達主平硐內。+1385m東平巷進(jìn)入主平硐設置有2道風(fēng)門(mén)，且回風(fēng)繞道底板高出+1385m東平巷底板1.5m，水流在平巷內受阻，形成積水，其最大積水高度為1.4m。由于存在風(fēng)門(mén)間隙，一部分水流從風(fēng)門(mén)間隙經(jīng)主平硐平穩流向井口外。經(jīng)測算，本次事故透出水量411m3。

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? ?（二）搶險救援情況

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? ?6月21日16時(shí)52分，井口值班人員伍中恒發(fā)現主平硐井口有水流涌出，便迅速向礦長(cháng)熊啟兵報告，熊啟兵意識到井下發(fā)生事故，立即召集陳可權、鄧以純、黃安成、曹元術(shù)等人于16時(shí)59分入井。熊啟兵等人到達井底車(chē)場(chǎng)后，首先發(fā)現在平硐內等候救援的全昌平，并發(fā)現+1385m東平巷入口處的風(fēng)門(mén)已無(wú)法打開(kāi)。熊啟兵向全昌平了解事故情況后，安排曹元術(shù)撬開(kāi)風(fēng)門(mén)，自己帶領(lǐng)救援人員經(jīng)回風(fēng)繞道進(jìn)入+1385m平巷內。曹元術(shù)用鋼管將風(fēng)門(mén)撬開(kāi)，風(fēng)門(mén)打開(kāi)后，+1385m東平巷內的積水很快消退，曹元術(shù)進(jìn)入平巷參與救援。

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? ?到達事故點(diǎn)后，救援人員發(fā)現進(jìn)入運輸上山的入口處已被水流沖下來(lái)的刮板輸送機、溜槽、坑木、石塊等堵實(shí)，無(wú)法進(jìn)入到上山內。便在距上山入口10m處巷道頂板與巷道支架間撿出一條通道與運輸上山貫通，鋪設風(fēng)筒進(jìn)入上山內搜尋遇險人員。

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? ?進(jìn)入上山后，救援人員首先發(fā)現周家學(xué)，參加救援的顧永成等人將周家學(xué)扶出井口，平硐內等候的全昌平跟隨出井。

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? ?救援人員在+1405m刮板輸送機頭附近發(fā)現受傷的楊華平和吳貞祥，救援人員迅速將2人抬出井口并送往醫院進(jìn)行搶救，由于傷勢過(guò)重，吳貞祥在送往醫院途中死亡。

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? ?繼續搜尋至+1405m平巷內第二臺刮板輸送機頭處，發(fā)現李國友、盧云遠，2人因受撞擊、淹溺，已死亡。救援人員用風(fēng)袋將2人抬至下部平巷，裝入礦車(chē)運出井口。至6月21日24時(shí)，“6·21”較大水害事故救援工作結束，事故共造成3人死亡，2人受傷。

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? ?（三）事故報告經(jīng)過(guò)。

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? ?事故發(fā)生后，礦長(cháng)熊啟兵在核實(shí)事故情況后，于21日20時(shí)分別向利川市忠路鎮安辦和利川市安監局報告該礦井下發(fā)生透水事故。22時(shí)，利川市安監局傳真報告至恩施州安監局。23時(shí)32分，恩施州安監局傳真報告至湖北省安監局，省安監局值班室接到事故報告后立即向國家安監總局值班室報告事故情況。22日9時(shí)，省安監局值班室向國家安監總局值班室續報了事故情況，事故共造成3人死亡。

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? ?四、事故原因及性質(zhì)

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? ?（一）事故直接原因

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? ?礦井在設計區域之外違規布置采掘工作面，工作面處于有透水危險的老空區水體下，作業(yè)人員在未采取有效探放水措施的情況下冒險作業(yè)，揭穿老空區積水，導致發(fā)生透水事故。

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? ?（二）事故間接原因

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? ?1.非法違規組織施工。礦井設計Ⅱ采區位于+1385m以下水平，違法在設計區域外布置上山和平巷進(jìn)行采掘作業(yè)；該采區東翼+1385m平巷以上煤層作為采區煤柱和防隔水煤柱，屬禁止開(kāi)采煤層，礦井違反規定，擅自開(kāi)采防隔水煤柱。

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? ?2.蓄意隱瞞違規行為。圖紙不能反應井下實(shí)際，事故區域內160m巷道沒(méi)有在礦井采掘工程平面圖上標注；巷道入口處的密閉隱藏在巷道上部的接頂處，提供給監管部門(mén)的圖紙無(wú)事故區域巷道入口密閉標識。蓄意隱瞞事實(shí)，逃避監管。

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? ?3.隱蔽致災因素普查工作滯后。煤礦企業(yè)沒(méi)有進(jìn)行礦井隱蔽致災因素普查,沒(méi)有調查核實(shí)礦區范圍內井下積水區、采空區情況，沒(méi)有填繪礦區水文地質(zhì)圖，特別是對井田范圍內的采空區分布及積水情況沒(méi)有查清并在圖紙上標注。

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? ?4.防治水措施不落實(shí)。在沒(méi)有查清+1405m水平上部采空區分布和積水狀況的情況下，沒(méi)有按照設計進(jìn)行探放水,由當班工人操作，使用煤電鉆作業(yè)，探水眼數量不夠，深度不夠。

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? ?5.安全意識淡薄。礦井明知事故區域巷道已經(jīng)接近采空區，存在積水可能，相關(guān)管理人員沒(méi)有引起足夠重視，在未查明上部采空區的分布及積水情況、制定有效的安全技術(shù)措施的情況下，仍然安排人員進(jìn)入事故區域實(shí)施探煤作業(yè)。

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? ?6.安全教育培訓不到位。從業(yè)人員安全意識淡薄，沒(méi)有制止或拒絕管理人員的違章指揮行為。對新招工人沒(méi)有嚴格按規定進(jìn)行崗前培訓，沒(méi)有經(jīng)過(guò)考試合格就上崗作業(yè)。

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? ?7.集團公司管理不到位。對曾家溝煤礦檢查不到位，對曾家溝煤礦上報的圖紙沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)核實(shí)，未督促企業(yè)將所有巷道和老空區情況及時(shí)上圖。未督促企業(yè)編制方案，落實(shí)水害隱蔽致災因素普查工作。

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? ?8.水害隱蔽致災因素普查工作組織不力。對水害隱蔽致災因素普查工作只制定了方案，事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施，沒(méi)有一家煤礦提供自查情況。

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? ?9.安全監管不嚴格。個(gè)別單位未按要求定期對煤礦開(kāi)展執法檢查，未按規定要求定期對曾家溝煤礦進(jìn)行井下檢查，對+1385m—+1405m區域的采掘作業(yè)檢查不力；沒(méi)有按照要求開(kāi)展防治水專(zhuān)項檢查，未督促企業(yè)將所有巷道和老空區情況及時(shí)上圖。個(gè)別監管人員到煤礦進(jìn)行安全檢查時(shí)，不看圖紙、不查資料，不了解礦井的建設情況，沒(méi)有對所有區域進(jìn)行檢查。

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? ?（三）事故性質(zhì)

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? ?經(jīng)調查認定，這是一起責任事故。

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? ?四、責任劃分及處理建議

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? ?（一）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任的人員

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? ?1.熊啟兵，曾家溝煤礦主要負責人、礦長(cháng)，負責曾家溝煤礦全面工作，礦井安全生產(chǎn)工作第一責任人。沒(méi)有組織煤礦水害等隱蔽致災因素普查；在明知+1385m東回風(fēng)巷道上部為采區煤柱和防隔水煤柱的情況下，違規決定在事故區域進(jìn)行采掘作業(yè)；提供給監管部門(mén)的采掘工程平面圖紙無(wú)事故區域巷道，并故意在+1385m東回風(fēng)巷道頂部打假密閉，隱藏事故區域巷道入口，蓄意隱瞞事實(shí)逃避監管。對事故發(fā)生負主要責任并涉嫌犯罪。建議撤銷(xiāo)其礦長(cháng)職務(wù)，處2014年度工資的40％計16800元罰款，并移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任。自刑罰執行完畢后，5年內不得擔任任何煤礦的主要負責人。

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? ?2.伍玉松，曾家溝煤礦安全副礦長(cháng)，負責礦井安全管理工作，事故當班帶班礦長(cháng)。向礦長(cháng)提出在設計區域外進(jìn)行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開(kāi)采采區煤柱和防隔水煤柱）的建議，并帶班從事違規采掘作業(yè)；在對+1385m東回風(fēng)巷道上部采空區積水情況不清楚的情況下，沒(méi)有督促當班作業(yè)人員落實(shí)探放水措施。對事故發(fā)生負直接責任并涉嫌犯罪。建議撤銷(xiāo)其礦長(cháng)資格證，處9000元罰款，并移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

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? ?3.任德清，曾家溝煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，分管事故采區的安全生產(chǎn)工作。沒(méi)有對礦長(cháng)做出違規在設計區域外進(jìn)行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開(kāi)采采區煤柱和防隔水煤柱）的決定提出異議，違規組織工人在禁止開(kāi)采區域作業(yè)。對事故發(fā)生負直接責任并涉嫌犯罪。建議撤銷(xiāo)其礦長(cháng)資格證，處5000元罰款，并移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

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? ?（二）建議給予行政處分的人員

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? ?1.譚遠財，男，40歲，曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監督員。沒(méi)有認真落實(shí)上級指令，督促曾家溝煤礦開(kāi)展水害隱蔽致災因素普查工作,對井下水害等隱蔽致災因素不清楚；對曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監督管理不到位，未按規定要求進(jìn)行井下檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止該礦在技改區域外的采掘作業(yè)行為。對事故負重要責任。建議予以辭退。

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? ?2.卓勇，男，47歲，中共黨員，市經(jīng)信局副局長(cháng)。組織開(kāi)展煤礦水害隱蔽致災因素普查工作不力，對曾家溝煤礦水害隱蔽致災因素普查工作督辦不力；對曾家溝煤礦監督檢查不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止該礦在技改區域外的采掘作業(yè)行為。對事故負直接領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)。

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? ?3.周光雁，男，48歲，中共黨員，鎮安辦主任。履行監管監察職責不到位，2015年未組織對曾家溝煤礦井下進(jìn)行檢查，未督促曾家溝煤礦落實(shí)水害隱蔽致災因素普查工作，未及時(shí)發(fā)現并制止曾家溝煤礦在設計區域外進(jìn)行采掘作業(yè)的行為；對曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監督員的監督監管不到位。對事故負重要責任。建議給予行政記過(guò)。

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? ?4.余維超，男，41歲，中共黨員，忠路鎮副鎮長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作并負責鎮安辦工作。沒(méi)有認真組織落實(shí)水害隱蔽致災因素普查方案，對煤礦安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，對鎮有關(guān)人員履行煤礦安全生產(chǎn)監管職責督促不到位。對事故負直接領(lǐng)導責任。建議給予行政警告。

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? ?5.蔣代華，男，52歲，中共黨員，市經(jīng)信局局長(cháng)。水害隱蔽致災因素普查領(lǐng)導小組組長(cháng)。組織開(kāi)展煤礦水害隱蔽致災因素普查工作不力，對曾家溝煤礦水害隱蔽致災因素普查工作督辦不力。對事故負領(lǐng)導責任。建議給予行政警告。

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? ?6.周罡星，男，48歲，中共黨員，市安監局局長(cháng)。對所屬工作人員未認真履行煤礦監管職責監督不力，對曾家溝煤礦2012年9月至12月違規在+1385m東回風(fēng)巷道上部布置+1388m—+1450m采掘工程，開(kāi)采采區煤柱和防隔水煤柱的行為，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止。對事故負領(lǐng)導責任。建議給予行政警告。

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? ?（三）建議給予行政處罰的人員

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? ?1.胡毅，富源煤業(yè)集團副董事長(cháng)、曾家溝煤礦法人代表和主要投資人。未嚴格履行安全管理職責，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止所屬煤礦違規在設計區域外進(jìn)行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開(kāi)采采區煤柱和防隔水煤柱）的行為。對事故負重要責任。建議處9.9萬(wàn)元罰款。

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? ?2.顧永成，曾家溝煤礦總工程師（因超過(guò)退休年齡，實(shí)際為技術(shù)顧問(wèn)），因技術(shù)副礦長(cháng)請假，受礦安辦委托，代管礦井技術(shù)工作。雖然對礦長(cháng)違規在設計區域外進(jìn)行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開(kāi)采采區煤柱和防隔水煤柱）的決定提出了異議，但沒(méi)有進(jìn)行制止，且沒(méi)有及時(shí)將此區域巷道在礦井相關(guān)圖紙上標注。對事故發(fā)生負一定責任。建議處5000元罰款。

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? ?3.周家學(xué)，曾家溝煤礦+1405m探煤上山掘進(jìn)班班長(cháng)，帶領(lǐng)工人在有透水危險的區域內施工，沒(méi)有按照設計組織工人進(jìn)行探放水作業(yè)。對事故發(fā)生負直接責任。建議處3000元的罰款。

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? ?（四）建議行政處罰的單位

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? ?1.曾家溝煤礦，違規在設計區域外（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開(kāi)采采區煤柱和防隔水煤柱）進(jìn)行采掘作業(yè)，沒(méi)有按要求開(kāi)展水害隱蔽致災因素普查，沒(méi)有按設計進(jìn)行探放水作業(yè)，造成“6·21”水害責任事故發(fā)生，導致3人死亡，2人受傷。建議處69萬(wàn)元的罰款。同時(shí)，依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》（446號令）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2013〕99號）和《省人民政府關(guān)于加快小煤礦關(guān)閉退出工作的意見(jiàn)》（鄂政發(fā)〔2014〕48號），依法關(guān)閉曾家溝煤礦。

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? ?2.富源集團，對曾家溝煤礦檢查不到位，對曾家溝煤礦上報的圖紙沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)核實(shí)，未督促企業(yè)將所有巷道和老空區情況及時(shí)上圖。未督促企業(yè)編制方案，落實(shí)水害隱蔽致災因素普查工作。建議對集團公司通報批評，并向利川市行業(yè)主管部門(mén)和安全監管部門(mén)做出書(shū)面檢討。

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? ?（五）其它建議

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? ?1.請恩施州人民政府按照鄂發(fā)〔2014〕16號文件要求，對利川市人民政府分管領(lǐng)導啟動(dòng)問(wèn)責。

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? ?2.責成忠路鎮人民政府向利川市人民政府作出深刻檢查。

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? ?五、事故防范措施與整改建議

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? ?（一）立即停止井下一切采掘活動(dòng)并依法關(guān)閉。曾家溝煤礦立即停止井下一切采掘活動(dòng)。由利川市人民政府督促關(guān)閉曾家溝煤礦。

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? ?（二）全面開(kāi)展水害隱患排查治理工作。利川市政府應按照《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政發(fā)〔2014〕25號）的要求，立即組織開(kāi)展轄區內煤礦水害等隱蔽致災因素普查和治理，隱蔽致災因素普查工作驗收不合格的煤礦，一律不允許恢復生產(chǎn)。

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? ?1.建立完善的防治水基礎資料。水文地質(zhì)條件不清的礦井，必須開(kāi)展水文地質(zhì)補充調查，進(jìn)一步加強水害隱患排查工作，收集、整理大氣降水、地質(zhì)地貌、地表水體、老窯、采空區、周邊礦井、巖溶等情況，編制并及時(shí)更新水文地質(zhì)報告，準確認定礦井水文地質(zhì)類(lèi)型，建立并完善各類(lèi)水文地質(zhì)測繪圖，確保內容真實(shí)可靠，并及時(shí)更新。

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? ?2.嚴格落實(shí)礦井防治水措施。必須按要求配齊專(zhuān)業(yè)探放水人員和設備，嚴格落實(shí)“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則，探查清楚采掘工作面受水害威脅情況。對有水害威脅的采掘工作面和有老空區的采區，采用物探和鉆探相結合的方法，精確標注水體和老空區位置,在采掘工程平面圖上標注探放水警戒線(xiàn)，進(jìn)入警戒線(xiàn)掘進(jìn)巷道時(shí)，必須堅持“有掘必探、先探后掘”的原則，嚴禁使用不符合要求的鉆機進(jìn)行探放水。在暴雨發(fā)生時(shí)立即撤出作業(yè)人員，并且應等由此造成的影響消除后才能恢復井下作業(yè)。

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? ?3.加強礦井安全基礎管理。加強技術(shù)管理和現場(chǎng)管理，嚴格防治水專(zhuān)項措施, 定期進(jìn)行礦井水情、水害的分析預報，掌握地面降雨對井下涌水造成影響的規律;如實(shí)編制采區設計，定期填繪圖紙，真實(shí)反映井下實(shí)際情況；認真落實(shí)隱患排查、報告、治理制度，及時(shí)查處重大安全隱患。

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? ?（三）加強安全監管工作。利川市政府及煤礦安全監管部門(mén)要認真吸取這次事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強煤礦安全監管工作。

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? ?1.進(jìn)一步強化地方政府及煤礦安全監管部門(mén)的責任。認真貫徹落實(shí)省安委會(huì )《關(guān)于推動(dòng)煤礦實(shí)現“零死亡”目標切實(shí)加強煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》（鄂安〔2015〕9號）和《關(guān)于實(shí)施產(chǎn)煤市（州）、縣（市、區）政府領(lǐng)導入井督導檢查煤礦安全生產(chǎn)工作規定的通知》（鄂安〔2015〕17號）精神，嚴格落實(shí)“黨政同責”、“一崗雙責”的要求，實(shí)行市級主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導下井督導檢查煤礦安全工作措施和縣級領(lǐng)導包礦責任制。強化各個(gè)部門(mén)的監管責任，加強煤礦安全監管人員的培訓，充實(shí)煤炭專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，制定和嚴格執行安全監管執法計劃，規范安全監管行為。

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? ?2.繼續深化煤礦安全專(zhuān)項整治。認真貫徹落實(shí)《省安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展全省煤礦安全隱患集中整治“百日攻堅”專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（鄂安〔2015〕17號）精神，以規范煤礦安全生產(chǎn)行為和強化煤礦災害治理為重點(diǎn)，集中開(kāi)展煤礦專(zhuān)項整治。一是深化煤礦“打非治違”。以規范安全生產(chǎn)行為為目標，堅決打擊煤礦建設項目違規生產(chǎn)、生產(chǎn)和建設礦井圖實(shí)不符、停工停產(chǎn)礦井私自恢復生產(chǎn)和建設、停產(chǎn)整頓和關(guān)閉煤礦擅自組織生產(chǎn)等四種行為。二是開(kāi)展煤礦瓦斯專(zhuān)項治理。徹底整治瓦斯超限作業(yè)、不執行瓦斯檢查制度、盲巷和臨時(shí)停工地點(diǎn)不落實(shí)安全措施以及安全監控系統帶病運行等四種行為；要徹底整治煤與瓦斯突出礦井。三是開(kāi)展煤礦水害專(zhuān)項治理。要求縣級政府加快開(kāi)展區域性水害普查治理，徹底整治探放水措施不落實(shí)和應急處置不當的行為。四是開(kāi)展煤礦頂板專(zhuān)項治理。徹底整治大面積空頂作業(yè)和巷道維修安全技術(shù)措施不落實(shí)的行為。

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? ?3.建立健全長(cháng)效機制。利用煤礦隱患集中排查治理行動(dòng)

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? ?成果，借助全省煤礦隱患排查標準化、數字化體系建設（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩化”體系），構建煤礦隱患排查治理長(cháng)效機制。一是督促企業(yè)建立三項制度。要求所有煤礦企業(yè)建立隱患排查治理報告、公告和整改承諾制度，凡沒(méi)有自查或不報瞞報隱患，經(jīng)安監部門(mén)檢查后發(fā)現的重大隱患一律予以處罰。二是推進(jìn)煤礦隱患排查“兩化”體系建設。所有煤礦企業(yè)都必須完成“兩化”體系管理系統聯(lián)網(wǎng)注冊，構筑“企業(yè)自查上報，部門(mén)網(wǎng)上督辦，現場(chǎng)抽查核實(shí)”的隱患排查治理機制。對沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)注冊并上報隱患排查情況的，一律不允許恢復生產(chǎn)。三是構建隱患排查治理長(cháng)效機制。建立健全隱患排查治理制度，明確企業(yè)內部各層級責任、檢查頻次、建立臺賬、隱患認定、治理程序、重大隱患自查上報、向從業(yè)人員通報等內容，強化企業(yè)隱患排查治理的主體責任。指導地方政府及有關(guān)部門(mén)健全完善重大隱患登記備案、掛牌督辦、舉報獎勵、整改治理、監督檢查等制度，落實(shí)監管責任。