一、事故經(jīng)過(guò)：
2012 年10 月17 日22 時(shí)07 分，湖南安裝煤場(chǎng)管理員張宏亮帶領(lǐng)新員工熟悉現場(chǎng)，當走到102 東側煤
渣處理站時(shí)，發(fā)現氣化備煤104 棧橋尾部由北向南第2 個(gè)窗戶(hù)著(zhù)火，隨后向公司特勤消防大隊報警。接警
后，公司特勤消防大隊于22 時(shí)11 分趕到現場(chǎng)，對103、104 棧橋起火部位進(jìn)行撲救，同時(shí)，氣防站與急救
中心及護衛隊等立即展開(kāi)人員搜救及現場(chǎng)警戒工作。出動(dòng)消防車(chē)8 臺（干粉1 臺，54 米登高平臺車(chē)2 臺，
泡沫水罐聯(lián)用消防車(chē)3 臺，重型水罐車(chē)2 臺）、救護車(chē)2 臺，警車(chē)及巡邏車(chē)各1 臺，用時(shí)5 個(gè)多小時(shí)奮戰，
將大火成功撲滅。
此次火災造成103、104 棧橋過(guò)火面積1112.35 平米，損毀面積792.75 平米，設備材料直接經(jīng)濟損失
3729486.30 元(土建部分未計)，未造成人員傷亡。
二、事故原因分析：
（一）直接原因
1.起火點(diǎn)的確定。經(jīng)現場(chǎng)勘察發(fā)現，104B 皮帶尾部下料管、導料槽處燃燒最為嚴重，導料槽嚴重燒蝕，
下料管下口兩側煤粉成碳塊狀，結合電儀分廠(chǎng)提供的視頻監控，經(jīng)勘察分析，確定該部位為起火點(diǎn)。
2.17 日當天，湖南安裝檢修人員對A60104A 頭部進(jìn)行過(guò)檢修，經(jīng)查實(shí)：檢修部位在A(yíng)60104A 的頭部，
遠離火災現場(chǎng)，并辦理了檢修工作票；檢修沒(méi)有進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，只是把開(kāi)焊的擋板拆下后拿回休息室鉆了
兩個(gè)眼，然后下午14 時(shí)拿回原處用快攻螺絲裝上完成。
3.調取10 月17 日0 時(shí)至火災發(fā)生時(shí)103、104 輸煤棧橋視頻監控記錄，并對有關(guān)人員調查取證，未發(fā)
現人為縱火行為。
4.根據視頻監控記錄，對10 月17 日進(jìn)入經(jīng)過(guò)A60103、A60104 的湖南安裝項目部的方應安、王以凡、
李紅輝、龍圖強，宿國新、賀小剛，哈爾濱天峰消防的孔憲文、朱風(fēng)坤分別進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)談話(huà)，經(jīng)互相印證、
對比，排除了人為過(guò)失遺留火種引發(fā)火災的可能。
5.自9 月1 日氣化218 爐停運，至10 月13 日湖南安裝保潔人員對103B 皮帶尾部進(jìn)行清理時(shí)，將清理
的煤粉直接倒入導料槽內，使該部位存有大量煤粉，由于煤粉堆積時(shí)間較長(cháng)，根據褐煤水分高、揮發(fā)分高、
易自燃等特點(diǎn)，103B 頭部下方的A60104B 下料口及導料槽部位的堆積的煤粉蓄熱自燃。
通過(guò)以上分析確定，此次事故的直接原因為堆積在A(yíng)60104B 下料口及導料槽部位的煤粉長(cháng)時(shí)間蓄熱自
燃，導致火災發(fā)生。
（二）重要原因
1.輸煤分廠(chǎng)湖南安裝項目部巡檢四班副班長(cháng)宿國新未執行兩小時(shí)巡檢一次的巡檢規定，17 日15 點(diǎn)30
分接班后，只在當班18 時(shí)臨時(shí)叫負責C2 棧橋工作的賀小剛一同去A60103、A60104 巡檢一次，未發(fā)現火警。
2.通過(guò)調取104A、B 部視頻監控記錄發(fā)現，17 日16 時(shí)20 分，104B 尾部開(kāi)始有類(lèi)似煙霧氣體飄過(guò)；16
時(shí)24 分，出現持續煙霧，至20 時(shí)55 分在104A 尾部監控畫(huà)面中發(fā)現104B 尾部出現明火的4 個(gè)多小時(shí)時(shí)間
內，未發(fā)現有巡檢人員經(jīng)過(guò)該部位巡檢，未及時(shí)發(fā)現火情最終導致初起火災擴大。
3.10 月13 日中午，湖南安裝輸煤保潔人員在清理煤粉時(shí)，將103B 皮帶尾部的部份煤粉掃入下料管、
安全第一，預防為主，綜合治理
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導料槽部位，而未將積存的煤粉清理出棧橋外，致使該部位存有大量煤粉。
根據以上3 點(diǎn)確定，輸煤分廠(chǎng)湖南安裝輸煤運行項目部對輸煤運行管理不到位是此次事故發(fā)生的重要
原因。
（三）導致此次事故擴大的原因
1.特消系統未具備使用條件。A60104 輸煤棧橋段消防水噴淋系統沒(méi)有投運，發(fā)生火災時(shí)消防水自動(dòng)滅
火系統不能投運滅火。
未投運原因：2012 年4 月20 日哈爾濱天峰消防工程公司完成氣化備煤棧橋水噴淋系統和消防水幕的
施工調試工作，2012 年6 月2 日開(kāi)始協(xié)調工程部進(jìn)行消防母管接頭工作。6 月21 日備煤棧橋601a、601b1
特消水系統投入運行，但601d、601e、601g 特消水噴淋管線(xiàn)沒(méi)有與消防水母管連接，自動(dòng)噴水因無(wú)水無(wú)法
投入運行，致使氣化爐A、B 系列煤倉至A60104、A60103 段消防水噴淋系統不能投運。
為保證該系統及時(shí)投入使用，消防保衛部在檢查發(fā)現該問(wèn)題后，于2012 年7 月9 日、9 月13 日分別向
工程部主送了工作聯(lián)系單，并于9 月18 日、10 月12 日向工程部報送了《動(dòng)力區、化工區消防驗收檢測前
隱患整改匯總表，并在多次會(huì )議上提出該問(wèn)題，敦促有關(guān)部門(mén)解決；哈爾濱天峰消防工程公司也于8 月28
日、9 月18 日分別向工程部遞交了《動(dòng)力區、化工區消防驗收檢測前隱患整改匯總表，但該問(wèn)題直至現在
沒(méi)有解決。
3.由于備煤棧橋上煤粉過(guò)多，所以設計的報警方式為差定溫纜式線(xiàn)型感溫探測器（探測溫度為83c°），
該探測器主要用于皮帶周?chē)? 米范圍內的防火保護，皮帶上方由特殊消防水噴淋系統進(jìn)行滅火保護（保護
溫度為68 c°）。2012 年10 月17 日晚21 點(diǎn)43 分15 秒氣化界區區域機收到來(lái)自備煤皮帶感溫電纜的第一
個(gè)火警同時(shí)數據發(fā)送到消防主機處?？刂破髟诮拥交鹁罅⒓绰?lián)動(dòng)了601g 水幕系統及噴淋系統。但是由于
消防主管網(wǎng)沒(méi)水，水幕及水噴淋系統無(wú)法正常投入使用，致使火災擴大。
（四）影響火災撲救的原因
1.氣化廠(chǎng)房及104 棧橋因不具備安全越冬條件，氣化分廠(chǎng)于10 月2 日對其進(jìn)行泄水防凍處理。在消防
隊到達火場(chǎng)后，氣化分廠(chǎng)安全員王波、張龍海組織班組運行人員立即打開(kāi)了氣化一系列東南角的井內閥門(mén)
及檢查附近地上消火栓，由于水壓過(guò)低，無(wú)法滿(mǎn)足滅火需要；
2.10 月9 日，氣化分廠(chǎng)在維修消防水界區閥時(shí)，由調度室通知環(huán)境分廠(chǎng)去現場(chǎng)處理，將緯四路上的消
防水管線(xiàn)閥門(mén)關(guān)閉，阜新工程公司負責對氣化界區閥進(jìn)行維修，于10 月13 日維修完畢后通知氣化分廠(chǎng)運
行班長(cháng)于偉東，但氣化分廠(chǎng)未及時(shí)通知調度室恢復供水，調度室也未詢(xún)問(wèn)氣化分廠(chǎng)界區閥的維修進(jìn)度及何
時(shí)可以恢復供水，導致氣化界區及緯四路靠近氣化廠(chǎng)房一側的地上栓全部停水，為消防車(chē)供水滅火帶來(lái)嚴
重影響。
三、防范措施：
（一）認真落實(shí)崗位責任制。對設備必須堅持巡回檢查，禁止設備上積煤積粉。
（二）輸煤系統橋架積粉應定期清掃，并落實(shí)崗位責任，每周組織檢查一次。
（三）加強消防設備檢查、維護和定期試驗，確保消防設備完好備用。
（四）定期開(kāi)展消防安全培訓和應急預案演習，提高員工應對火災“四個(gè)能力”。
（五）燃用高揮發(fā)份的煤種，對輸煤系統要更加強監視，上完煤后，對系統采取水沖洗措施消除積粉。