【案例簡(jiǎn)述】

某電廠(chǎng)4號機組為330MW 燃煤機組，投產(chǎn)日期為2003年12月31日。2010年3月9日，某塑料廠(chǎng)經(jīng)議標與電廠(chǎng)簽訂了《電廠(chǎng)4號爐A/E原煤倉襯板更換工程合同書(shū)》，并簽署了《安全文明生產(chǎn)管理協(xié)議》。

3月8日下午，施工隊隊長(cháng)李某帶領(lǐng)本廠(chǎng)勞務(wù)工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、馬某、尚己、呂某8名人員進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)，前期施工比較順利。

2010年3月16日上午，尚甲給所有人員安排完工作，指定人員將煤倉底部聚乙烯板切割碎屑清理后，繼續進(jìn)行更換襯板工作。11時(shí)左右李某連接電焊機電源,準備下一步焊接原煤倉沉頭螺釘，焊工馬某調試電焊機后，由施工隊隊長(cháng)李某看管現場(chǎng)的工具及器材，尚甲帶其他人員約11時(shí)30分出廠(chǎng)吃飯，12時(shí)30分施工人員飯后返回現場(chǎng)，由尚甲組織繼續作業(yè)，李某去吃飯。原煤倉直筒部分高8米,直徑8米；雙曲線(xiàn)部分高8米,底部直徑92公分。襯板為20毫米厚的超高分子量聚乙烯板。當時(shí), 尚甲、尚乙、尚丙、馬某等4人負責在倉內作業(yè)，尚丁、呂某2人在倉體外架板上緊固螺栓，尚己和尚戊2人負責備料和運料工作。13時(shí)30分左右，煤倉外施工人員聽(tīng)到倉內有人喊“著(zhù)火了”，倉外施工人員尚丁看到煤倉底部入孔處有大量煙火，隨即煤倉外的尚丁、尚己等4人開(kāi)始自救。由于使用消防器材不熟練，加之倉內架桿、架板是竹木結構，火勢越來(lái)越大，約13時(shí)55分,自救失敗,隨即呂俊偉向值班經(jīng)警報告著(zhù)火了，值班經(jīng)警李經(jīng)興立即報了本廠(chǎng)火警。13時(shí)58分，電廠(chǎng)立即組織本單位消防等人員進(jìn)行救援，現場(chǎng)火勢較大，救援條件受限，經(jīng)多方努力，16時(shí)左右將煤倉內火撲滅，為了便于救人，救援人員對原煤倉底部入口邊緣進(jìn)行切割，使入口擴大，19時(shí)許，將煤倉內施工的尚甲、尚乙、尚丙、馬某4人救出，均已死亡。

【案例評析】

造成這起事故的主要原因是原煤倉內施工人員，采用手工電弧焊焊接襯板沉頭螺釘時(shí)，施工現場(chǎng)安全監護不到位，沒(méi)有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤倉下部閘板上，引燃了落積在閘板上的超高分子量聚乙烯碎屑，繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。

（一）直接原因

1．煤倉內施工人員焊接作業(yè)時(shí),焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。

2．架板上聚乙烯碎屑清理不及時(shí)，焊接作業(yè)時(shí)未采取相應安全防范措施。

3．施工現場(chǎng)安全監護不到位，火情初發(fā)時(shí)未能及時(shí)發(fā)現并撲救。

（二）間接原因

1．某塑料廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位,安全管理制度不健全,未對從業(yè)人員進(jìn)行崗前安全教育培訓。

2．某塑料廠(chǎng)施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理有漏洞，有關(guān)管理人員和施工人員安全管理資格證和上崗操作證不全，安全管理及特種作業(yè)人員有無(wú)證上崗現象。

3．該電廠(chǎng)對外包工程監督檢查不到位，在技術(shù)交底時(shí)未按動(dòng)火票管理制度的規定進(jìn)行要求，造成管理上的疏漏。

【案例警示】

1．深刻吸取本次事故教訓，認真查找安全管理上存在的薄弱環(huán)節和突出問(wèn)題，制訂切實(shí)可行的措施，并逐項加以徹底整改。

2．加強對外包工程的安全技術(shù)管理，對承包單位及安全管理人員的資質(zhì)、從業(yè)人員的安全教育培訓、技術(shù)交底、技術(shù)方案變更、施工過(guò)程控制做到全方位管理。

3．必須嚴格執行動(dòng)火工作票制度，在防火重點(diǎn)部位或場(chǎng)所以及禁止明火區動(dòng)火作業(yè)必須按《動(dòng)火作業(yè)安全管理規定》及《電力安全工作規程》的規定辦理動(dòng)火工作票。

4．強化外包工程施工過(guò)程中的安全監管，設監護人進(jìn)行全過(guò)程跟蹤監督管理并嚴格履行工作許可制度。經(jīng)常檢查施工作業(yè)現場(chǎng)，發(fā)現違章，立即制止，直至停止其工作。

5．認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查并及時(shí)做好隱患排查和治理工作。

6．扎實(shí)有效做好從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，嚴格執行操作規程，堅決杜絕違章、違規作業(yè)的現象發(fā)生。