遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司“12·17”重大火災事故調查報告
2015年12月17日12時(shí)20分左右，遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司井下發(fā)生重大火災事故，造成17人死亡、17人受傷（含3名救護隊員），直接經(jīng)濟損失2199.1萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理馬凱同志作出重要批示，國家安全監管總局連夜派出事故督導組到現場(chǎng)指導事故應急救援工作。遼寧省委、省政府高度重視，李希書(shū)記、陳求發(fā)省長(cháng)就事故調查和善后處理工作分別作出重要批示。受李希書(shū)記、陳求發(fā)省長(cháng)委托，劉強副省長(cháng)立即率領(lǐng)省政府有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴事故現場(chǎng)，指導事故搶險救援工作。葫蘆島市委、市政府主要負責同志第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，啟動(dòng)應急救援預案，成立搶險救援指揮部，全力組織事故搶險救援和善后處理工作。
依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和省委、省政府領(lǐng)導同志的指示精神，經(jīng)省政府批準，于12月18日成立了由省安全生產(chǎn)監管局于國安局長(cháng)為組長(cháng)，省安全生產(chǎn)監管局、省監察廳、省總工會(huì )、省公安廳、葫蘆島市人民政府及有關(guān)部門(mén)負責人和相關(guān)人員參加的遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司“12·17”重大火災事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查，并邀請遼寧省人民檢察院派員參加事故調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)勘查事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和監控系統記錄，分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
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遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)興利公司）位于葫蘆島市連山區鋼屯鎮鋼西村。成立于2010年9月29日，法定代表人張鋼生，總經(jīng)理張樹(shù)杰（實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理者），注冊資本100萬(wàn)元，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（國有控股），其中：葫蘆島市連山區國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司持股51%；自然人曹永利持股36.75%；自然人高岐山持股12.25%。經(jīng)營(yíng)范圍為鉬礦地下開(kāi)采；鉬礦石銷(xiāo)售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生項目情況
該礦為基建礦山，設計采用斜井開(kāi)拓，共有3條斜井，均為利用原有斜井。主井為原有3號斜井，副井為原有1號斜井，風(fēng)井為原有2號斜井，原有1、2、3號斜井是在1994年探礦期間形成的，設計采用主、副井入風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)的對角抽出式通風(fēng)方式。探礦期間進(jìn)行過(guò)邊探邊采，形成了2個(gè)大面積的老空區，至事故發(fā)生時(shí)，該礦尚未形成完整的通風(fēng)系統，主井、副井、風(fēng)井均采用壓入式局部通風(fēng)方法，但實(shí)際上風(fēng)井與副井的舊巷及冒落的老空區存在漏風(fēng)聯(lián)系。
2012年7月9日，省發(fā)展與改革委批準《遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司鋼屯鉬礦地下開(kāi)采建設項目》，項目設定年產(chǎn)能力為15萬(wàn)噸礦石，主要基建工作包括恢復提升運輸系統、排水系統和通風(fēng)系統等。2013年8月7日，該公司取得了省國土資源廳頒發(fā)的采礦許可證，生產(chǎn)規模為15萬(wàn)噸/年，有效期至2023年8月7日。2014年6月，蘭州有色冶金設計研究院有限公司沈陽(yáng)分公司完成了該項目的初步設計安全專(zhuān)篇。2014年7月14日，省安全生產(chǎn)監管局審查通過(guò)了該項目初步設計安全專(zhuān)篇，并下發(fā)《關(guān)于遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司鋼屯鉬礦地下開(kāi)采建設項目初步設計安全專(zhuān)篇的批復》。該項目于2015年4月開(kāi)始施工，因為建設期限不能滿(mǎn)足建設施工要求，由企業(yè)申請，原設計單位現場(chǎng)勘查確認，經(jīng)區、市安全生產(chǎn)監管部門(mén)同意，省安全生產(chǎn)監管局批準延期至2016年12月31日。
2014年8月13日，興利公司（甲方）與葫蘆島市楊礦礦建工程有限公司（乙方）簽訂了《爆破工程施工合同》，有效期至2015年8月12日；2015年9月21日，雙方續簽了《爆破工程施工合同》，有效期至2016年9月20日；2015年3月15日，雙方簽訂了《礦山工程施工合同》，約定承包期限1年，甲方在開(kāi)始施工前十日以書(shū)面形式通知乙方，待乙方在“開(kāi)工通知書(shū)”上簽字加蓋公章后開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工，合同生效，一方無(wú)故終止合同，支付另一方違約金1000元。
2015年4月20日，興利公司（甲方）與甘肅藍野建設監理有限公司沈陽(yáng)分公司（乙方）簽訂了《建設工程委托監理合同》，約定合同期限自2015年4月20日至2016年12月31日，監理費20萬(wàn)元，甲方具備施工條件后，通過(guò)書(shū)面方式通知乙方進(jìn)場(chǎng)，并得到乙方確認為準，否則終止合同。
事故發(fā)生時(shí)，興利公司未書(shū)面通知施工及監理單位進(jìn)場(chǎng)，在合同尚未履行的情況下，自行組織施工建設和擅自采礦，在風(fēng)井進(jìn)行井筒支護改造作業(yè)，在主井進(jìn)行巷道掘進(jìn)和支護改造作業(yè)，在副井進(jìn)行巷道掘進(jìn)和采礦作業(yè)。
?。ㄈ┫嚓P(guān)單位情況
1.遼寧連山鉬業(yè)（集團）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鉬業(yè)集團），成立于2005年12月6日 (其前身為葫蘆島連山鉬業(yè)有限公司)，營(yíng)業(yè)期限為2005年12月6日至2024年12月6日，經(jīng)營(yíng)范圍為鉬礦石采選、冶煉、銷(xiāo)售；礦山救援技術(shù)服務(wù)(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。法定代表人李培權，注冊資本22790萬(wàn)元，企業(yè)類(lèi)型為其他有限責任公司，其中：連山區鋼屯鉬業(yè)加工中心持股41%（集體股份）；楊杖子經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區工業(yè)總公司持股40%（集體股份）；葫蘆島市連山區國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司持股19%（國有股份）。
2.葫蘆島市連山區國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司），成立于2005年10月17日，營(yíng)業(yè)期限為2005年10月17日至2025年10月17日，經(jīng)營(yíng)范圍為閑置的國有固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的投資、租賃和轉讓?zhuān)汇f產(chǎn)品采購、銷(xiāo)售；房地產(chǎn)；城鎮化建設（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。法定代表人李培權，注冊資本11065.5萬(wàn)元，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（國有獨資）。
3.設計單位情況
設計單位為蘭州有色冶金設計研究院有限公司沈陽(yáng)分公司，隸屬于蘭州有色冶金設計研究院有限公司。蘭州有色冶金設計研究院有限公司成立于2004年9月28日，設計資質(zhì)等級為冶金行業(yè)甲級、建筑行業(yè)（建筑工程）甲級。該公司于2013年7月8日成立沈陽(yáng)分公司，負責人寧福宏。
4.合同簽約施工單位情況
合同簽約施工單位為葫蘆島市楊礦礦建工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)楊礦公司）。該公司成立于2009年9月8日，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為葫蘆島市連山區鐵北路61-3號樓Z,法定代表人李桂榮，注冊資本800萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)期限2009年9月8日至2019年9月7日，資質(zhì)等級為礦山工程施工總承包叁級；爆破與拆除工程（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；爆破作業(yè)單位許可證有效期至2016年6月8日，資質(zhì)等級四級，從業(yè)范圍為設計施工。
5.合同簽約監理單位情況
合同簽約監理單位為甘肅藍野建設監理有限公司沈陽(yáng)分公司，隸屬于甘肅藍野建設監理有限公司。甘肅藍野建設監理有限公司成立于1993年，系蘭州有色冶金設計研究院有限公司的全資子公司，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，現資質(zhì)為綜合資質(zhì)（具備礦山工程監理甲級資質(zhì)）。2014年1月22日，經(jīng)甘肅藍野建設監理有限公司研究決定成立沈陽(yáng)分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所沈陽(yáng)市和平區十三緯路39號（1-16-6），負責人寧福宏，并經(jīng)董事長(cháng)竇旭東授權委托簽署合同。
?。ㄋ模┫嚓P(guān)單位關(guān)系
1.興利公司與鉬業(yè)集團之間的關(guān)系
興利公司與鉬業(yè)集團均為獨立法人，法律地位平等。為完成探礦權整合，實(shí)現礦業(yè)公司的優(yōu)化管理，興利公司與鉬業(yè)集團達成《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》，規定雙方各自承擔相應法律責任，在集團內部雙方為簽約意義上的母子公司。興利公司承認鉬業(yè)集團章程，尊重集團公司在集團內部的核心地位，執行集團的決議。雙方在母子公司統一管理框架下，發(fā)揮集約經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢，母子公司分權管理，實(shí)行統分結合的管理體制。雙方協(xié)議約定，在安全管理上，興利公司要建立安全組織機構，制定安全生產(chǎn)制度和事故處理應急預案，并在鉬業(yè)集團的主持下簽訂安全生產(chǎn)責任狀及礦山救援協(xié)議，興利公司服從鉬業(yè)集團對其安全生產(chǎn)工作的指導及監督檢查。
2.興利公司與國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司之間的關(guān)系
國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司（國有獨資）系興利公司控股股東，持有興利公司51%股份（國有股份）。2009年12月4日，連山區人民政府召開(kāi)第16次政府常務(wù)會(huì )議，會(huì )議決定以股份合作形式整合8家勘查區探礦權，由國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司和探礦權人共同出資組建新的股份公司（即原遠東礦業(yè)有限公司，現興利公司），由國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司控股，國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司用十年的紅利收入抵頂收購51%股權的成本。2010年9月，國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司與葫蘆島遠東礦業(yè)有限公司簽訂了《設立遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司的協(xié)議書(shū)》，其中明確了興利公司為獨立法人，自主經(jīng)營(yíng)，自負盈虧，并簽訂了《出資協(xié)議書(shū)》、《股東分紅協(xié)議書(shū)》、《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》。2011年6月30日，興利公司召開(kāi)第三次臨時(shí)股東會(huì )，經(jīng)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司提名，由股東會(huì )決議選舉張鋼生為該公司的執行董事（法定代表人）。
3.鉬業(yè)集團與國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司之間的關(guān)系
國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司是鉬業(yè)集團股東之一，持股19%。國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司董事長(cháng)李培權由葫蘆島市連山區人力資源和社會(huì )保障局提名，經(jīng)公司董事會(huì )選舉產(chǎn)生，同時(shí)兼任鉬業(yè)集團董事長(cháng)，兩公司合署辦公，分別結算。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及應急救援情況
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2015年12月17日8時(shí)左右，興利公司風(fēng)井副礦長(cháng)曹樹(shù)和帶領(lǐng)6名工人到風(fēng)井井巷距井口125.5-138.3米處從事鋼棚支護焊接作業(yè)。9時(shí)左右，維修工曹樹(shù)凱在焊接右側第1架棚腿拉筋時(shí)，焊渣掉到接幫用的木背板上，引燃木背板，隨后曹樹(shù)凱用浮土和碎石面覆蓋滅火。11時(shí)30分左右，曹樹(shù)和帶領(lǐng)6名工人準備乘車(chē)升井吃飯時(shí)，曹樹(shù)和說(shuō)聞到了異味，曹樹(shù)凱解釋說(shuō)是他焊接時(shí)焊渣引燃背板起火冒煙，當時(shí)已經(jīng)抓把土蓋上了應該沒(méi)事。曹樹(shù)和聽(tīng)后帶領(lǐng)6名工人離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)升井吃午飯。12時(shí)20分左右，曹樹(shù)和帶領(lǐng)6名工人乘礦車(chē)下井準備繼續作業(yè)，下行20米左右發(fā)現井下冒煙。采取滅火措施，未能奏效，木支護燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體通過(guò)巷道和老空區形成的通道進(jìn)入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受傷（含3名救護隊員）。
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2015年12月17日13時(shí)07分，興利公司風(fēng)井礦長(cháng)孟凡成向安全科長(cháng)孫海電話(huà)報告風(fēng)井著(zhù)火了；13時(shí)09分，孫海向鉬業(yè)集團安全部長(cháng)劉松巖報告；接著(zhù)劉松巖向鉬業(yè)集團副總經(jīng)理黃曉明報告；13時(shí)30分左右，黃曉明、劉松巖回單位向鉬業(yè)集團董事長(cháng)李培權匯報，李培權聽(tīng)取匯報后，安排鉬業(yè)集團總經(jīng)理杜秉巖帶人趕赴風(fēng)井采取措施進(jìn)行處置；15時(shí)31分，副井維修工趙海東給在風(fēng)井救火的副井礦長(cháng)郭玉江打電話(huà)說(shuō)副井熏人了。
16時(shí)19分，黃曉明安排劉松巖向葫蘆島市連山區安全生產(chǎn)監管局副局長(cháng)劉玉龍報告。
16時(shí)22分，連山區安全生產(chǎn)監管局向葫蘆島市安全生產(chǎn)監管局報告；16時(shí)30分，葫蘆島市安全生產(chǎn)監管局向葫蘆島市政府應急辦報告，并同時(shí)請求遼寧南票煤電救護中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南煤救護隊）速來(lái)救援；16時(shí)49分，葫蘆島市安全生產(chǎn)監管局向葫蘆島市委、市政府報告。
17時(shí)54分，葫蘆島市安全生產(chǎn)監管局向省安全生產(chǎn)監管局報告。
18時(shí)04分，省安全生產(chǎn)監管局向省委、省政府、國家安全監管總局報告。
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12月17日13時(shí)09分，孫海向鉬業(yè)集團劉松巖報告風(fēng)井著(zhù)火，并請求鉬業(yè)集團救護隊救援。13時(shí)15分左右，黃曉明、劉松巖及鉬業(yè)集團救護隊到達風(fēng)井。黃曉明在詢(xún)問(wèn)得知風(fēng)井井下沒(méi)有作業(yè)人員，且與副井不通的情況后，決定封堵井口滅火。杜秉巖趕到后，相繼采取打開(kāi)風(fēng)口、向外排風(fēng)等措施滅火，但未成功。
14時(shí)58分左右，興利公司副井副礦長(cháng)張建輝接井下工人電話(huà)得知井下發(fā)生熏人事故，于15時(shí)10分帶領(lǐng)工人趙清復下井救援，并在15時(shí)29分從井下向郭玉江電話(huà)報告事故情況。15時(shí)41分郭玉江帶領(lǐng)趙海東等6人下井組織救援。15時(shí)50分左右，郭玉江從井下向興利公司副總經(jīng)理馮光報告，請求鉬業(yè)集團救護隊下井救援。16時(shí)05分左右，杜秉巖、黃曉明、劉松巖等人以及鉬業(yè)集團救護隊接到馮光報告，先后趕到副井組織救援。
葫蘆島市委、市政府及連山區委、區政府領(lǐng)導接到事故報告后，立即趕赴事故現場(chǎng)，啟動(dòng)事故應急救援預案，成立了以市委書(shū)記都本偉為總指揮，市委、市政府和連山區委、區政府及有關(guān)部門(mén)負責同志等參加的搶險救援指揮部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指揮部）。指揮部下設搶險救援組、現場(chǎng)秩序維護組、醫療救護組、家屬安撫組、輿情控制組、善后處理組、井下火災處置組和信息報送組等8個(gè)小組，緊急調動(dòng)南煤救護隊35名隊員、政府及相關(guān)部門(mén)100余人、警力230余人、警車(chē)20余臺、醫療救援車(chē)輛17臺、醫療專(zhuān)家和醫護人員100余名參與救援，消防車(chē)2臺在現場(chǎng)附近待命。連山區政府成立了17個(gè)小組，積極配合指揮部做好善后處置工作。
經(jīng)過(guò)積極救援，17日16時(shí)05分左右，鉬業(yè)集團救護隊救上3名受傷人員；17時(shí)45分至18日4時(shí)35分，南煤救護隊將11名受傷人員及17名遇難人員全部救至地面。6時(shí)40分，經(jīng)全面搜尋，確認井下沒(méi)有遇難人員后，救護隊員全部升井，事故救援工作結束。
三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)
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興利公司風(fēng)井井巷鋼棚支護施工過(guò)程中，作業(yè)人員在電焊作業(yè)時(shí)引燃木背板，致使用于接幫和接頂的木背板燃燒，產(chǎn)生的一氧化碳等有毒有害氣體經(jīng)風(fēng)井與副井之間的舊巷和冒落的老空區形成的漏風(fēng)通道進(jìn)入副井，造成人員傷亡。
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1.興利公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理混亂。一是建設期間擅自采礦。興利公司在未取得安全生產(chǎn)許可證、井巷修復工程未完工的情況下擅自采礦，以建代采、邊建邊采。二是無(wú)資質(zhì)施工。興利公司作為項目建設方，名義上與施工方和監理方簽訂了合同，但實(shí)際上并未履行合同，也未通知施工方和監理方進(jìn)場(chǎng)，在自身沒(méi)有資質(zhì)的情況下自行組織施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按設計施工。興利公司在未得到設計單位書(shū)面同意的情況下，在井建施工過(guò)程中擅自將設計中巷道支護方式由混凝土支護改為鋼支護；新掘進(jìn)巷道均未按《初步設計》要求施工；在未完成地表帷幕注漿、居民搬遷、地面充填站建設及充填系統工程的情況下，擅自在+30m標高以下施工。四是安全管理混亂。興利公司未按規定為從業(yè)人員配發(fā)必備的勞動(dòng)防護用品；入井人員未攜帶自救器；未嚴格執行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核清井下實(shí)際人數；生產(chǎn)安全事故應急預案未按規定備案，未定期組織應急演練；日常安全檢查流于形式，安全隱患排查不到位；部分提升設備未經(jīng)檢測合格便投入使用；作業(yè)人員未按規定乘坐礦用人行車(chē)上下井；井下動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有執行“動(dòng)火作業(yè)票”制度；施工作業(yè)過(guò)程中違章作業(yè)、違章指揮現象大量存在。五是無(wú)證上崗。興利公司的部分企業(yè)負責人、安全管理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓，沒(méi)有通過(guò)安全監管部門(mén)考核合格，部分特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。六是安全培訓教育不到位。興利公司安全培訓工作流于形式，大部分工人未經(jīng)培訓上崗，培訓學(xué)時(shí)未達到規定要求；工人安全意識淡薄，對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患和危險源認識不到位，對違章作業(yè)可能帶來(lái)的嚴重后果認識不足。七是未及時(shí)報告事故、盲目組織施救。興利公司在事故發(fā)生3個(gè)多小時(shí)后才向當地安全監管部門(mén)報告，耽誤救援有利時(shí)機；在事故發(fā)生后沒(méi)有在第一時(shí)間撤出井下所有作業(yè)人員，盲目組織施救，致使此次火災事故造成重大人員傷亡。八是未按照《勞動(dòng)法》規定用工。興利公司在沒(méi)有與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，未依法參加工傷保險或安責險、未為從業(yè)人員繳納保險費的情況下，擅自組織從業(yè)人員入礦作業(yè)。
2.鉬業(yè)集團對興利公司管理流于形式，安全監督檢查、指導不力。一是未能及時(shí)發(fā)現興利公司礦井基建期自行組織施工、未按《初步設計》要求組織施工、擅自采礦、未按照《勞動(dòng)法》規定用工、未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、安全管理混亂等問(wèn)題。二是對興利公司開(kāi)展安全隱患排查工作督促、檢查、指導不力，致使興利公司存在重大安全隱患。三是對興利公司疏于管理。雖與興利公司簽訂了《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》，未按《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》規定對興利公司高管人員進(jìn)行安全教育培訓，對興利公司負責人未通過(guò)安全監管部門(mén)考核合格失察，貫徹執行國家有關(guān)法律法規、規程和標準情況監督指導不到位，致使興利公司管理混亂。
3.楊礦公司爆破施工組織混亂。一是違反《爆破工程施工合同》規定，為興利公司基建工程未按設計施工、邊建設邊采礦實(shí)施爆破作業(yè)；二是對公司爆破人員安全培訓教育不到位；三是興利公司副井井下爆破人員對當班剩余爆炸物品未清退，違規儲存在井下臨時(shí)保管箱內。
4.連山區安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)監督檢查工作措施不力，對興利公司的檢查工作流于形式，部分應該檢查的內容沒(méi)有檢查到位，檢查中未能發(fā)現興利公司安全生產(chǎn)方面存在的諸多問(wèn)題，對檢查發(fā)現的問(wèn)題督促整改落實(shí)不到位，對興利公司存在的事故隱患和安全管理混亂問(wèn)題失察。
5.葫蘆島市安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)監督檢查工作不到位，未將興利公司列入本部門(mén)年度安全生產(chǎn)監管執法工作計劃，工作存在漏洞。特別是2014年11月以來(lái)，接到群眾關(guān)于興利公司采礦危及村民安全問(wèn)題的舉報反映后，也未組織開(kāi)展對興利公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監督檢查。對連山區安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展對興利公司安全生產(chǎn)監督檢查工作督促指導不到位。
6.連山區人民政府對連山區安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)監督檢查工作督促指導不力，對連山區安監局組織開(kāi)展對興利公司安全檢查不到位的問(wèn)題失察。
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經(jīng)調查認定，遼寧連山鉬業(yè)集團興利礦業(yè)有限公司“12·17”重大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
?。ㄒ唬τ嘘P(guān)責任人員的處理建議
1.因在事故中死亡、免予追究責任人員
?。?）張建輝，興利公司副井副礦長(cháng)，負責組織該礦副井建設工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，發(fā)生火災后，未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，指揮非專(zhuān)業(yè)人員到井下救援，造成次生事故，對事故負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。
?。?）趙清復，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規定：違反國家規定使用危險物質(zhì)。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。
?。?）黃金山，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規定：違反國家規定使用危險物質(zhì)。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。
?。?）楊洪鵬，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規定：違反國家規定使用危險物質(zhì)。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。
2.建議追究刑事責任人員
?。?）張鋼生，興利公司法定代表人，安全領(lǐng)導小組組長(cháng)，是該公司安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，礦井建設未按設計施工、基建期內邊建設邊采礦，以建代采，對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議移送司法機關(guān)依法處理，自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。
?。?）張樹(shù)杰，興利公司總經(jīng)理，負責該公司全面工作，作為企業(yè)主要負責人未經(jīng)安全監管部門(mén)考核合格。對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，礦井建設未按設計施工、基建期內邊建設邊采礦，以建代采；雇用未取得特種作業(yè)操作證的人員從事特種作業(yè)，火災發(fā)生后未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議移送司法機關(guān)依法處理，自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。
?。?）曹永利，興利公司股東，安全設備資金投入不到位，對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議移送司法機關(guān)依法處理。
?。?）高岐山，興利公司股東，安全設備資金投入不到位，對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議移送司法機關(guān)依法處理。
?。?）馮光，興利公司副總經(jīng)理、安全領(lǐng)導小組副組長(cháng)，協(xié)助張樹(shù)杰負責該公司全面工作，作為企業(yè)主要負責人未經(jīng)安全監管部門(mén)考核合格。對安全生產(chǎn)重視不夠，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，礦井建設未按設計施工、基建期內邊建設邊采礦，以建代采；安全培訓教育不到位，日常安全檢查不到位，火災發(fā)生后未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議移送司法機關(guān)依法處理。
?。?）孫海，興利公司安全科長(cháng)，具體負責該公司安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全培訓教育不到位，安全生產(chǎn)隱患排查流于形式，對礦井建設未按設計施工、邊建邊采行為未予以及時(shí)制止，火災發(fā)生后未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，對事故負有主要管理責任，建議移送司法機關(guān)依法處理。
?。?）孟凡成，興利公司風(fēng)井礦長(cháng)，負責該公司風(fēng)井全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未按照設計要求組織建設，安全培訓教育不到位，日常安全檢查不到位，未進(jìn)行安全交底，對焊工、安全員未經(jīng)安全監管部門(mén)考核合格上崗作業(yè)行為未及時(shí)制止，對事故負有主要管理責任，建議移送司法機關(guān)依法處理。