一、事故過(guò)程
5 月16 日中班，凈化變換冷卻二系列做升溫后硫化前的準備工作，各項準備工作準備就序，此時(shí)粗煤氣分離器F001 液位LICA-42CL001 為76%；22:30 變換崗位聯(lián)系調度提氣化送變換煤氣壓力與氣化爐壓力相平；22:48 開(kāi)硫化配煤氣調節閥FV-42CF005 前后手閥，中控緩慢開(kāi)FV-CF005 調節閥引煤氣入變換爐，變換爐開(kāi)始硫化。
5 月17 日夜班0:00 變換入口閥后壓力42CP001 提至1.16MPa；粗煤氣分離器F001 液位在86%-88%間波動(dòng)。
5 月17 日白班8:00 粗煤氣分離器F001 液位86%；8:11 調度通知變換適當降低升溫氮氣使用量，接調度指令后，變換中控關(guān)小升溫氮氣調節閥FV-42CF006；8:14 中控發(fā)現預變爐A 入口溫度TI-42CT004A 自198℃開(kāi)始下降；8:24 中控懷疑粗煤氣帶水，關(guān)小調節閥FV-42CF005 減少硫化煤氣量，閥位自40%減至25%；
8:26 通知現場(chǎng)人員開(kāi)W001 管程出口低點(diǎn)導淋確認是否帶水；8:30 左右，現場(chǎng)人員回復，W001 管程出口低點(diǎn)導淋有水排出；8:32 全關(guān)FV-42CF005 調節閥切除煤氣；現場(chǎng)開(kāi)預變爐A 出口低點(diǎn)導淋排水，排出少量明水后出來(lái)蒸汽。
粗煤氣帶水進(jìn)入預變換爐事故后，中控開(kāi)大進(jìn)開(kāi)工加熱器W006 中壓蒸汽調節閥HV-42CH004，提預變爐A 入口氮氣溫度；現場(chǎng)人員全關(guān)硫化配煤氣調節閥FV-42CF005 前后手閥；聯(lián)系調度向800#送排污煤氣水，調度批準后開(kāi)粗煤氣分離器F001 液位調節閥LV-42CL001 閥間導淋，向氣化排水。
現場(chǎng)開(kāi)W001 管程出口低點(diǎn)導淋、FV-42CF003A 閥間導淋、FV-42CF005 閥間導淋對帶水管道進(jìn)行排水；
聯(lián)系調度盡快將進(jìn)變換煤氣壓力和氣化爐壓力提平。
8:39 預變爐A 入口溫度開(kāi)始上漲；9:40 預變A 入口溫度上漲至198℃；10:20 預變爐A 入口溫度提至20℃；11:44 預變爐A 床層溫度恢復正常；15:50 主變爐溫度恢復正常。
三、事故原因分析：
（一）直接原因
1.粗煤氣分離器遠傳液位計假指示，造成操作工誤判，未能及時(shí)發(fā)現分離器滿(mǎn)液位，是造成事故的主要原因。
2.16 日中班在粗煤氣分離器F001 液位高報時(shí)，雖然采取了全開(kāi)含焦油煤氣水界區閥、粗煤氣分離器F001 液位調節閥向氣化送水的措施，但由于此時(shí)進(jìn)變換煤氣壓力低于氣化系統壓力，出變換分離器含焦油煤氣水壓力低于氣化排含焦油煤氣水壓力，造成變換含焦油煤氣水無(wú)法壓入氣化排含焦油煤氣水管道，液位無(wú)法降低，液位長(cháng)時(shí)間處于高限直至交班，是帶水的隱患。
3.夜班接班后，對于分離器液位持續高報的情況未引起重視，沒(méi)有采取降低液位的措施，也未能發(fā)現粗煤氣分離器F001 液位假指示，造成粗煤氣分離器液位持續上漲達8 小時(shí)，最終造成粗煤氣分離器被水灌滿(mǎn)，是最終帶水入爐的主要原因。
4.白班接班后，仍未對分離器液位高報的情況引起重視，直至事故發(fā)生時(shí)，沒(méi)有采取降低液位的措施，造成最終帶水入爐。
（二）間接原因
1.分廠(chǎng)對本次升溫硫化操作未引起足夠重視，準備不充分；方案編制不夠完善，沒(méi)有編制可能出現異常情況的應急預案。
2.員工經(jīng)驗不足，事故判斷不夠及時(shí)，處理不夠果斷。
3.員工對升溫硫化方案掌握不夠透徹，班組長(cháng)、主副操對硫化操作要點(diǎn)掌握不充分。
4.調度中心在本次事故中整體協(xié)調不夠及時(shí)、果斷。
三、防范措施：
（一）加強管理、嚴密組織。凈化分廠(chǎng)應充分汲取本次事故的經(jīng)驗教訓，對待任何生產(chǎn)過(guò)程都要高度重視，從分廠(chǎng)到班組，各個(gè)層次都要嚴格管理、層層把關(guān)、樹(shù)立高度的責任心和安全生產(chǎn)意識，特別是針對新裝置開(kāi)車(chē)，要從方案的制定、學(xué)習、培訓，事故預案的制定，人員的安排等各方面做好組織工作，避免事故的發(fā)生。
（二）加強開(kāi)車(chē)前的確認和檢查工作，針對開(kāi)車(chē)應具備的條件逐項進(jìn)行細致的檢查，同時(shí)，在開(kāi)車(chē)過(guò)程中出現儀表指示不準和存在疑問(wèn)時(shí)應及時(shí)聯(lián)系儀表人員進(jìn)行處理確認，避免儀表假指示造成操作判斷失誤從而導致事故的發(fā)生。
（三）加強運行人員的實(shí)際操作培訓工作，針對運行人員經(jīng)驗不足等情況，在每次裝置開(kāi)車(chē)前，應提前做好運行人員對方案、規程、應急預案等的培訓和考試工作，避免在實(shí)際操作過(guò)程中出現操作不主動(dòng)、判斷不準確的情況發(fā)生。
（四）加強班組建設，充分培養和調動(dòng)班組長(cháng)、崗位主操等班組重要運行人員的主動(dòng)性和積極性，出現問(wèn)題時(shí)要敢于擔當、果斷、正確及時(shí)地處理。
（五）做好與外部的協(xié)調和溝通工作，涉及到與其它分廠(chǎng)相關(guān)的操作應積極主動(dòng)聯(lián)系調度，出現問(wèn)題時(shí)應及時(shí)要求相關(guān)部門(mén)協(xié)調處理。
（六）嚴格執行交接班制度、巡回檢查制度等生產(chǎn)管理制度，出現在班中的問(wèn)題應解決后交接班，避免生產(chǎn)帶著(zhù)隱患交接造成事故的發(fā)生。
（七）調度中心應加強各生產(chǎn)裝置間的協(xié)調與溝通工作，進(jìn)一步加強橫大班管理，做好生產(chǎn)過(guò)程中的管理與服務(wù)工作。
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