一、事件經(jīng)過(guò)：
??????? 2015 年10 月18 日，821F04A 投用前試轉，攪拌器震動(dòng)大，懷疑設備內溫度低焦油塵凝固，通底部直通蒸汽加熱設備內部。10 月19 日，氣化分廠(chǎng)工藝、設備人員共同對821F04A 攪拌器進(jìn)行試轉，攪拌器仍然振動(dòng)大，決定對821F04A 進(jìn)行隔離檢修。
??????? 10 月19 日，對設備進(jìn)出介質(zhì)管線(xiàn)閥門(mén)進(jìn)行關(guān)閉隔離完畢。10 月19 日至10 月25 日，進(jìn)行設備排放，同時(shí)對設備內進(jìn)行蒸汽加熱蒸煮。10 月25 日聯(lián)系含塵焦油車(chē)對821F04A 進(jìn)行排放，排放含塵焦油約13 噸。
??????? 10 月26 日液位排低降至錐體最下部低點(diǎn)倒淋以下，開(kāi)始對821F04A 進(jìn)行盲板倒換。10 月26 日、27 日設備人員對設備15 塊盲板及堵板進(jìn)行倒盲加裝。10 月28 日對盲板倒換情況進(jìn)行確認無(wú)誤。11 月2 日，設備人員拆開(kāi)側面人孔，檢查內部情況，發(fā)現錐底殘留物多，繼續對設備進(jìn)行排放。11 月3 日設備錐底基本排凈，剩余物無(wú)法通過(guò)底部管道排出，準備拆下錐底將殘留物排至地面。同時(shí)停用設備錐體伴熱將底部伴熱管線(xiàn)隔離后拆開(kāi)疏水閥法蘭進(jìn)行排凈、防凍。11 月4 日上午，保溫人員進(jìn)入設備內鋪設檢修用腳手架，
??????? 下午，用塑料布及沙土將地面和管線(xiàn)保護好后，拆除設備下錐底進(jìn)行排放。
??????? 11 月4 日16 時(shí)5 分，煤氣水821F04A 錐底已拆除，當班副班長(cháng)于歡指定煤氣水821 系列工藝巡檢李東李東對821F04A 檢修作業(yè)進(jìn)行監護，作業(yè)內容為入罐檢查。17:00 在取樣點(diǎn)821F04A 側面人孔分析合格，點(diǎn)檢員郝建輝與一名檢修人員兩人進(jìn)入設備部進(jìn)行檢查，后撤出。17:40 檢修人員計劃再次進(jìn)入設備內對設備頂部進(jìn)行檢查，取樣點(diǎn)為設備頂部小人孔處分析不合格，為了加強通風(fēng)置換18:10 設備頂部大蓋打開(kāi)，
??????? 各人孔加裝人孔鎖帶，檢修及工藝人員全部撤離現場(chǎng)，821F04A 進(jìn)行自然通風(fēng)置換。
??????? 19:32 現場(chǎng)巡檢人員李東與副班長(cháng)于歡處理821P08A/R 不打液?jiǎn)?wèn)題，此時(shí)現場(chǎng)無(wú)異?，F象。19:50 于歡返回現場(chǎng)控制室，取完?yáng)|西后去往821 現場(chǎng)。19:50-20:10 期間李東在821 泵房繼續處理P08A/R 不打液?jiǎn)?wèn)題，對兩臺泵進(jìn)行灌泵，確認兩臺泵出口和入口閥門(mén)位置。20:03 中控人員孟嬌填寫(xiě)報表時(shí)發(fā)現821F04A溫度上漲過(guò)快，查看儀表趨勢，發(fā)現從20:01 分開(kāi)始821F04A 的溫度快速上漲，同時(shí)巡檢人員李東告中控現場(chǎng)異味較大，詢(xún)問(wèn)中控是否因B04 溫度高造成呼吸氣系統超壓。20:04 中控人員孟嬌通知副班長(cháng)于歡821F04A 溫度持續快速上漲，于歡從812W09 處也發(fā)現現場(chǎng)有較大煙霧，隨即尋找煙霧來(lái)源，發(fā)現821F04A頂部有濃煙冒出，并帶火星。20:13 于歡向當班班長(cháng)王偉匯報并啟動(dòng)分廠(chǎng)火災爆炸現場(chǎng)處置方案的三級響應，隨后通知分廠(chǎng)值班領(lǐng)導、分廠(chǎng)領(lǐng)導、調度和消防隊。20:20 公司領(lǐng)導及分廠(chǎng)各位領(lǐng)導到場(chǎng)，組織消防隊場(chǎng)進(jìn)行撲救，直至火源被完全消除。
??????? 23：30 設備人員將側人孔及錐底小錐體復位，頂部大人孔蓋上，小人孔留一定開(kāi)度，現場(chǎng)處置完畢，
??????? 工藝巡檢人員在F04A 入口管線(xiàn)倒淋處接氮氣對設備進(jìn)行降溫保護。11 月5 日0 時(shí)，再接一根氮氣至設備底安全第一，預防為主，綜合治理部，同時(shí)對周邊設備盤(pán)梯進(jìn)行封堵，用安全帶設置隔離區域。11 月5 日0：30 向設備內通氮氣，現場(chǎng)當班人員加強巡檢。
??????? 二、原因分析：
??????? 初焦油分離器F04A 長(cháng)期處于含硫工作環(huán)境，煤氣水中硫化物與設備材質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應，在設備內部表面形成硫化亞鐵，當拆除初焦油分離器底部錐體和頂部大人孔，加速硫化亞鐵的氧化，在罐內含氧量較低的部位，部分硫化亞鐵被不完全氧化，生成單晶硫（燃點(diǎn)較低）摻雜在硫化亞鐵中，促進(jìn)硫化亞鐵氧化，釋放更多熱量，溫度迅速上升，引起設備內壁和底部殘存的焦油渣自燃火警。
??????? 三、防范措施：
??????? （一）完善設備檢修前的隔離、排放、置換、水煮方案，做到安全檢修、清潔檢修以及檢修過(guò)程中的安全管控。
??????? （二）嚴格執行“三講一落實(shí)”，特別是增強硫化亞鐵的風(fēng)險分析和辨識能力，制定有針對性防范措施。
??????? （三）嚴格遵守工藝紀律，認真巡檢、精心操作，發(fā)現異常及時(shí)處理、匯報。
??????? （四）設備檢修現場(chǎng)應急、安全設施的完好備用，以便應急狀態(tài)第一時(shí)間得到現場(chǎng)處置。
??????? （五）檢查焦油分離器F04A 內部防腐涂層是否遭到破壞，防止腐蝕物與金屬層接觸。
??????? （六）公司消防大隊應針對此次事故救援暴露的問(wèn)題重點(diǎn)組織學(xué)習，演練，提高針對不同建筑、設備、裝置、危險物質(zhì)的滅火處置技能。
??????? （七）深刻汲取事故教訓，舉一反三，警鐘長(cháng)鳴，公司各分廠(chǎng)立即組織對本工段生產(chǎn)、儲存化學(xué)危險品進(jìn)行分析，提高員工防范意識和技能，特別是涉及（硫化亞鐵）的分廠(chǎng)，應重點(diǎn)管控，制定相應措施，需要補充運行、檢修規程的應及時(shí)完成并組織學(xué)習落實(shí)。
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