一、事故經(jīng)過(guò)

新建鐵路雙洞單線(xiàn)鐵路隧道，設計多座斜井輔助施工，斜井到底后，向兩側雙線(xiàn)施工。約至17：20，作業(yè)人員鋪設完一段8m的兩塊防水板，將第三塊防水板搬上臺架頂層，王某上到臺架第三層架子，用氧—乙炔割槍切割掛電線(xiàn)的一根鋼筋，其余人員陸續上到臺架頂部進(jìn)行掛防水板的準備工作。17：40左右，防水板剛頂起來(lái)準備鋪設時(shí)，臺架二層左側部位著(zhù)火并伴有煙霧和嗆人氣體，現場(chǎng)人員開(kāi)始立即利用滅火器進(jìn)行撲救，切斷臺架上的電源，并向洞外打電話(huà)報告。由于剛才割下的鋼筋頭引燃盲溝、防水板、臺架腳手板等材料，火勢發(fā)展很快，現場(chǎng)無(wú)法補滅，同時(shí)引燃了380V主電線(xiàn)路，導致斷電。18時(shí)左右，防水板掉下阻斷道路，12名人員在將氧氣、乙炔瓶轉移到就近橫通道內后撤離，前方32名作業(yè)人員被困。

在地方救援隊伍和項目部搶險隊員共同努力下，經(jīng)過(guò)三個(gè)多小時(shí)的奮力搶救，火險得以排除，并于22時(shí)40分將全部被困人員搶救出來(lái)。本次事故造成4人死亡，2人負傷。

二、原因分析

1、割除的灼熱鋼筋頭，掉落在軟式透水盲溝上，引起燃燒，繼而引燃防水板、腳手板等其他可燃物，是造成本次火災事故的直接原因。

2、（電）氣焊工王某違規作業(yè)，未執行相關(guān)的安全交底、技術(shù)交底，沒(méi)有注意下方有軟式透水盲溝等可燃物，也沒(méi)有跟蹤檢查鋼筋頭的安全狀態(tài)，是造成本次事故的主要原因。

3、對于散落在地面的防水材料，作業(yè)人員觀(guān)察不細，未做出適當處理，并且當時(shí)下方無(wú)人監護，是造成本次事故的次要原因。

4、透水盲溝、防水板等材料燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體，加重了本次事故的危害程度。

5、應急、自救的培訓工作流于形式，使員工對事故發(fā)生后的逃生、搶險、救助知識運用不夠熟練，同時(shí)現場(chǎng)避險、逃生設施不完備，擴大了事故的危害程度。

6、對二次襯砌工序中防水板安裝各具體環(huán)節的安全工作認識、分析不足，對透水盲溝、防水板等可燃材料性質(zhì)及其燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體可能引發(fā)嚴重后果的預見(jiàn)性不強，未能針對性地提前、及時(shí)有效地進(jìn)行防范，是本次事故發(fā)生的管理原因。

三、事故教訓和整改措施

1、深刻吸取本次事故教訓。將此次事故自上而下傳達到每一名員工，開(kāi)展安全意識、安全責任教育，使廣大員工認識到安全生產(chǎn)、遵章守紀的重要性，樹(shù)立“三不傷害”的意識。同時(shí)開(kāi)展針對性的安全技術(shù)培訓，提高員工的自我防范能力。

2、以此次事故為契機，舉一反三，認真反思。層層召開(kāi)安全分析會(huì )，進(jìn)一步辨識各項作業(yè)可能存在的風(fēng)險。不但要詳細查找主要工序、重點(diǎn)部位的風(fēng)險，也要全面分析非經(jīng)常性作業(yè)或意外情況下存在的風(fēng)險。在此基礎上，針對可能存在的風(fēng)險逐一制定措施并認真組織實(shí)施。

3、立即組成安全專(zhuān)項檢查組，對現場(chǎng)進(jìn)行地毯式的檢查。通過(guò)對項目管理、項目基礎工作和基本要求的檢查整改，提升項目管理和運行水平，夯實(shí)安全質(zhì)量管理基礎。

4、強化防火管理。進(jìn)一步研究相應法律法規和安全技術(shù)標準。對現場(chǎng)可能引發(fā)火患的作業(yè)和行為進(jìn)行排查，在此基礎上制定針對性的防范措施。堅持明火作業(yè)專(zhuān)人監護制度，同時(shí)加強對員工自救能力、消防器材使用、滅火方法等實(shí)用知識培訓，將火災隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

5、劃定易燃、易爆、危險品的存放地點(diǎn)，保持與明火作業(yè)面25米防火間距。嚴格計劃控制領(lǐng)用材料數量，規范材料堆放，保證安全。

6、對盲溝和防水板等材料，進(jìn)行科研立項，做防火和燃燒產(chǎn)生氣體對人體危害的試驗研究，從而制訂針對性防范措施。

7、對各項目應急救援體系進(jìn)行一次認真分析，再次對各種預案進(jìn)行演練，通過(guò)此手段查找預警機制、信息傳遞、應急措施、救援器材、人員應對等方面存在的問(wèn)題，有針對性地進(jìn)行完善，提高現場(chǎng)防范風(fēng)險和處理緊急情況的能力。

8、完善應急照明和報警系統。在斜井井底、正洞各作業(yè)面設置報警裝置，并制定報警專(zhuān)項管理制度。在斜井井底、正洞各開(kāi)挖、仰拱作業(yè)面和襯砌臺車(chē)、作業(yè)臺架設應急照明燈。