一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 2004年8月31日8時(shí)，某石化分公司煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置停車(chē)檢修，更換催化劑。2004年9月6日某石化分公司煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置檢修結束后,組織開(kāi)車(chē),并對催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)(此時(shí)該裝置未投料),裝置運行平穩無(wú)異常。2004年9月6日18時(shí)40分，操作人員在對裝置進(jìn)行正常巡檢時(shí)，突然聽(tīng)到從高壓分離器處傳來(lái)一聲悶響，正準備下班的加氫裂化裝置工程師周文昌接到報告后立即到現場(chǎng)，安排當班班長(cháng)張明和裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)佩帶好正壓式呼吸器對現場(chǎng)進(jìn)行查尋漏點(diǎn)。19時(shí)左右，當二人檢查至高壓分離器的玻璃板液位計時(shí)，從高壓分離器的玻璃板液位計二段（該液位計共三段）右側高壓墊片泄漏點(diǎn)處噴出的高壓氫氣突然著(zhù)火。張明全身被燒，張明轉身跑下裝置?，F場(chǎng)人員立即報警并按照應急預案進(jìn)行緊急處理。與此同時(shí)，總經(jīng)理及應急領(lǐng)導小組成員趕到現場(chǎng)，組織救援滅火，張明被救護車(chē)送到石化醫院進(jìn)行搶救。泄漏點(diǎn)的泄漏物含有高濃度硫化氫，按照應急預案要求，必須進(jìn)行燃燒、泄壓，達到安全濃度后方可滅火。19時(shí)40分，石化消防支隊將火撲滅。在此期間火勢一直處于受控狀態(tài)。張明經(jīng)石化醫院診斷燒傷面積為84%（淺三度），因張明出現多臟器并發(fā)癥，搶救無(wú)效，于2004年9月23日11時(shí)40分死亡。事故直接經(jīng)濟損失19.65萬(wàn)元。
??????? 二、事故原因
??????? 1、某石化分公司煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置高壓分離器的玻璃板液位計中間段一側的石墨金屬增強墊片（中間部分）呲開(kāi)，造成了物料（高壓氫氣、15.8兆帕）泄漏并與空氣摩擦產(chǎn)生靜電而著(zhù)火。這是該事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2、某市儀表有限公司對發(fā)生事故的高壓分離器玻璃板液位計進(jìn)行了檢修并出具了合格證。事故發(fā)生后經(jīng)調查組認定，該公司將玻璃板液位計的墊片更換為國產(chǎn)件，給高壓分離器玻璃板液位計的安全運行留下了事故隱患，在該裝置催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)時(shí)，國產(chǎn)的墊片呲裂,氫氣泄漏,這是該事故發(fā)生的主要原因。
??????? 3、該廠(chǎng)在檢修高壓玻璃板液位計后，片面地理解將高壓玻璃板液位計送到專(zhuān)門(mén)廠(chǎng)家檢修就萬(wàn)事大吉了，放松了嚴格驗收和跟蹤管理；分管此項工作的領(lǐng)導和具體工作人員在高壓玻璃板液位計等高壓設備管理上存在責任不落實(shí)等薄弱環(huán)節，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，這些也是該事故發(fā)生的一個(gè)原因。
??????? 三、事故教訓
??????? 　　雖然經(jīng)某市“9.6”事故調查組認定，由某市科林儀表有限公司承擔主要責任,但同時(shí)也暴露出煉油廠(chǎng)在設備管理和外委檢修方面,忽視了嚴格驗收和跟蹤管理,一級對一級負責沒(méi)有落實(shí)到位。另外,在查漏、排險等危險作業(yè)應急預案的制訂上,還存在不完善的薄弱環(huán)節。公司對此應該認真進(jìn)行反思，切實(shí)吸取事故教訓。
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