安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調查報告
2014年8月19日3時(shí)56分，安徽省淮南市謝家集區東方煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東方煤礦）非法越界區域發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失4511.05萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導高度重視，國務(wù)院副總理馬凱、國務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇，國家安全監管總局黨組書(shū)記、局長(cháng)楊棟梁、副局長(cháng)王德學(xué)和安徽省委書(shū)記張寶順、省長(cháng)王學(xué)軍、副省長(cháng)楊振超作出重要批示。國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)付建華及有關(guān)同志趕赴事故現場(chǎng)，傳達中央領(lǐng)導同志重要批示，研究救援方案，指導救援工作。省委書(shū)記張寶順、省長(cháng)王學(xué)軍、副書(shū)記李錦斌、省委秘書(shū)長(cháng)唐承沛等先后趕赴現場(chǎng)指導搶險救援工作。副省長(cháng)楊振超和安徽煤礦安監局、省經(jīng)濟和信息化委、安全監管局等部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，楊振超副省長(cháng)始終坐鎮現場(chǎng)指揮搶險救援和善后處理工作。
依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律法規，由安徽煤礦安監局牽頭，組織省監察廳、經(jīng)濟和信息化委、安全監管局、公安廳、總工會(huì )和淮南市政府成立安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請安徽省人民檢察院派員參加，并聘請3名專(zhuān)家成立專(zhuān)家組參與事故調查。事故調查組設技術(shù)組、管理組和綜合組。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，制定了事故調查工作方案，查閱了東方煤礦圖紙、資料，查閱了淮南市、謝家集區政府及有關(guān)部門(mén)相關(guān)監管資料，查閱了省政府有關(guān)部門(mén)相關(guān)監管資料；詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員151人、制作調查取證筆錄184份；聽(tīng)取了專(zhuān)家組對事故直接原因的分析；綜合分析淮南礦業(yè)集團救護大隊搶險救援報告和專(zhuān)家組報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、礦井基本情況
（一）礦井概況
東方煤礦位于安徽省淮南市謝家集區望峰崗鎮境內，1996年5月建礦，1997年12月投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸/年，開(kāi)采D、E組煤層。原為淮南市謝家集區第二煤礦，隸屬謝家集區煤炭管理局，屬區辦集體企業(yè)。2005年4月，改制為民營(yíng)股份制企業(yè)，更名為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦，法定代表人、礦長(cháng)王澤君。2008年6月，淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦全部資產(chǎn)轉讓給繆春道等3人，繆春道為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦法定代表人，控股股東。
后經(jīng)多次股權轉讓和增資擴股，2013年4月以來(lái)，繆春道持有東方煤礦60%股權，淮南市巨源建設有限公司（該公司不參與東方煤礦管理）持有東方煤礦40%股權?？姶旱廊詾闁|方煤礦法定代表人、實(shí)際控制人，其兄繆敬道任東方煤礦經(jīng)營(yíng)副礦長(cháng)，參與東方煤礦重大事項決策，負責銷(xiāo)售、財務(wù)等工作。礦級領(lǐng)導有礦長(cháng)于清泉、生產(chǎn)副礦長(cháng)殷學(xué)林、安全副礦長(cháng)韓興先、機電副礦長(cháng)朱勝利、掘進(jìn)副礦長(cháng)劉慶陽(yáng)、總工程師沈道德、采掘副總工程師寧玉林、通風(fēng)副總工程師劉多燈和地測副總工程師魯業(yè)樹(shù)。礦井設安監科、技術(shù)科、調度監控室、通風(fēng)隊、機運隊、采煤隊、掘進(jìn)隊和巷修隊。
礦井在冊職工211人，井下生產(chǎn)采用“三·八”制作業(yè)。早班作業(yè)時(shí)間6時(shí)30分～13時(shí)30分；中班作業(yè)時(shí)間13時(shí)30分～21時(shí)30分；夜班作業(yè)時(shí)間21時(shí)30分～次日6時(shí)30分。
東方煤礦2013年瓦斯等級鑒定為瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量1.01m3/min、相對瓦斯涌出量6.61m3/t；水文地質(zhì)條件為簡(jiǎn)單型，正常涌水量0.5m3/h、最大涌水量4.0m3/h。
東方煤礦營(yíng)業(yè)執照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)安全資格證齊全有效。
（二）礦井資源擴界情況
經(jīng)東方煤礦申請，2006年9月14日，淮南市國土資源局以《關(guān)于核對淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦資源范圍的意見(jiàn)》（淮國土資〔2006〕278號）同意東方煤礦擴大資源范圍；擴大E組煤范圍并增加C組煤層；C組煤層開(kāi)采上限－250m、下限－370m。
2007年5月，省國土資源廳以《關(guān)于淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦煤炭資源開(kāi)發(fā)利用方案審查意見(jiàn)書(shū)備案的函》（皖國土資礦便函〔2007〕29號）進(jìn)行了備案，新增儲量62.81萬(wàn)
噸，增加開(kāi)采C組煤層，其中C13煤層增加19.61萬(wàn)噸。
（三）礦井技改情況
2005年10月，經(jīng)省發(fā)展和改革委核定生產(chǎn)能力6萬(wàn)噸/年。2008年7月，省經(jīng)濟和信息化委以《關(guān)于淮南市東方煤礦延深擴界設計的復函》（皖經(jīng)信煤炭函〔2008〕528號）對《延深擴界設計》進(jìn)行批復，設計生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限8年。2011年6月，礦井延深擴界技術(shù)改造工程通過(guò)竣工驗收，生產(chǎn)能力提升至9萬(wàn)噸/年。
（四）合法區域生產(chǎn)系統情況
1.開(kāi)拓開(kāi)采系統及采掘工藝。礦井采用立井單水平上下山開(kāi)拓，有混合立井、風(fēng)井兩個(gè)井筒，水平標高-320m，生產(chǎn)采區為21采區，開(kāi)采C15和C13煤層，布置1個(gè)采煤工作面和1個(gè)掘進(jìn)工作面。
2.提升運輸系統。礦井主提升絞車(chē)為2JK-2.5×1.5P型，懸掛1.8t非標箕斗用于提升煤炭、材料和人員。－320m運輸大巷采用礦車(chē)、人力推車(chē)運輸。
3.通風(fēng)系統。礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)。風(fēng)井安裝2臺FBCDZ-NO14/2×45kw型軸流式抽風(fēng)機，配套電機功率2×45kw，1臺使用、1臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量933m3/min、總回風(fēng)量964m3/min，負壓550Pa。
4.供電系統。礦井采用雙回路供電，供電電源分別來(lái)自望峰崗變電站和謝二物業(yè)變電站，電壓等級6KV，地面變電所安裝S11-M-500/6型變壓器2臺和S11-M-400/6型變壓器2臺，
入井電壓660V。
5.排水系統。采用一級排水。在-320m水平建有永久水倉，主、副水倉容積分別為200m3和60m3，泵房?jì)劝惭b3臺D12-45×9型水泵，電機功率45kw，揚程400m，每臺水泵排水能力20m3/h，1臺工作、1臺備用、1臺檢修。鋪設2路直徑57mm的排水管。
6.防塵系統。地面建有容量200m3蓄水池，作為井下防塵水源。主水管為直徑45mm鋼管、支管為直徑25mm鋼管。
7.防滅火系統。地面設有灌漿池，主灌漿管為直徑89mm鋼管、支管直徑50mm鋼管。井上下建有消防材料庫，庫房?jì)扰鋫渌?、黃沙、紅磚、滅火器等消防材料。
8.六大系統裝備情況
（1）安全監控系統。礦井安裝KJ70N型安全監控系統，并與淮南市煤炭管理局（安監局）監控中心聯(lián)網(wǎng)，安裝有甲烷傳感器、一氧化碳傳感器、風(fēng)速傳感器、溫度傳感器、煙霧傳感器、負壓傳感器、風(fēng)門(mén)開(kāi)關(guān)傳感器等。
（2）人員定位系統。礦井安裝KJ128A型人員定位系統，安裝傳輸分站2個(gè)、讀卡分站8個(gè)，配備識別卡200個(gè)。
（3）緊急避險系統。在-320m運輸大巷設置避險硐室，配備相關(guān)設備和器材。
（4）通訊聯(lián)絡(luò )系統。礦井安裝SW－2000D型礦用數字程控調度通訊機，容量100門(mén)；地面通訊站設在礦調度所，24小時(shí)有人員值班。
（5）供水施救系統。供水水源為礦區工業(yè)廣場(chǎng)蓄水池，
容量260m3，主要運輸巷、采掘工作面巷道內均設供水管路。
（6）壓風(fēng)自救系統。地面壓風(fēng)機房安裝ESC75-8型壓風(fēng)機（電機功率45kw）和ESC100-8型壓風(fēng)機（電機功率75kw）各1臺，1臺工作、1臺備用。
9.視頻監控系統。在混合立井上口和清理斜巷2號密閉墻前安裝攝像頭，并與淮南市煤炭管理局（安監局）視頻監控系統聯(lián)網(wǎng)。
（五）越界區域開(kāi)采情況
1.越界時(shí)間。2010年9月，東方煤礦從合法區域－320mC13運輸巷向北施工10m沿C13煤層施工下山（第2部皮帶機巷）至－390m水平，期間同時(shí)施工第1部皮帶機巷；2011年3月，從混合立井清理斜巷底部施工軌道下山至－390m水平，形成－390m水平行人、進(jìn)風(fēng)、運料、運煤及回風(fēng)系統。
－390m水平生產(chǎn)系統形成后，先開(kāi)采－390m水平南北塊段煤炭資源，然后分別向－450m水平、－507m水平延深，先后開(kāi)采－450m水平、－507m水平煤炭資源。2014年5月底將－507m水平東南區域密閉，2014年6月進(jìn)入事故區域回采。
2.越界范圍。越界區域開(kāi)采C13煤層，南至F13-7斷層、北至F13－5斷層，走向長(cháng)520m，越界最深至－550m，越界面積約0.27Km2。
3.開(kāi)采煤量。2010年9月至2014年8月19日事故發(fā)生，該礦越界非法開(kāi)采時(shí)間近4年，越界開(kāi)采煤量20余萬(wàn)噸。根據礦長(cháng)于清泉供述，2011年該礦產(chǎn)煤約42000噸；根據該礦調度記錄計算，2012年產(chǎn)煤119871噸；根據該礦產(chǎn)量統計員和工資核算員提供的報表統計，2013年產(chǎn)煤104309噸，2014年1月至8月17日產(chǎn)煤59182噸。4年累計產(chǎn)煤325362噸。根據淮南市國土資源局《淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦二○一一年、二○一二年、二○一三年度礦山儲量年報審查結果表》，2011年、2012年、2013年煤炭產(chǎn)量分別為8290噸、32240噸、26450噸，3年合計66980噸。東方煤礦上報淮南市煤炭管理局（安監局）產(chǎn)量為：2011年1.2萬(wàn)噸、2012年2.4萬(wàn)噸、2013年6.2萬(wàn)噸，3年合計9.8萬(wàn)噸。
（六）落實(shí)淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令情況
2014年6月30日，淮南市防汛抗旱指揮部下發(fā)《關(guān)于小煤礦停產(chǎn)撤人的命令》（淮防汛抗旱指揮部電〔2014〕15號），責令全市小煤礦自7月1日起停產(chǎn)，撤出井下所有人員，并做好封堵井口各項準備，確保安全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局（安監局）《轉發(fā)市防汛抗旱指揮部關(guān)于小煤礦停產(chǎn)撤人命令的通知》（煤局〔2014〕64號），要求謝家集區煤炭管理局（安監局）堅決執行停產(chǎn)撤人命令，監督小煤礦停產(chǎn)情況。經(jīng)調查，東方煤礦除2014年7月8日～10日因排除提升絞車(chē)故障未生產(chǎn)外，其他時(shí)間均正常生產(chǎn)。
（七）蓄意隱瞞非法違法生產(chǎn)情況
東方煤礦為隱瞞非法越界開(kāi)采和掩蓋停產(chǎn)期間的生產(chǎn)行為，采取一系列手段逃避監管。
（1）開(kāi)掘暗道。2010年底，施工越界區域第1部皮帶機巷與從井底煤倉中部開(kāi)掘的暗道貫通，用于越界區域運煤；從回風(fēng)巷開(kāi)掘立眼，與合法區域總回風(fēng)上山貫通，用于越界區域回風(fēng)。2014年5月，在混合立井-320m水平向下8m處撥門(mén)施工暗道，與軌道下山上部車(chē)場(chǎng)貫通，用于進(jìn)風(fēng)、行人、運料、敷設電纜、管路。越界區域供電電源由－320m水平變電所饋出，經(jīng)暗道通往越界區域。
（2）假圖紙、假資料。采用真假兩套圖紙，藏匿真圖，向有關(guān)部門(mén)上報備案的相關(guān)圖紙和與鄰近煤礦的交換圖紙均不填繪越界區域開(kāi)采情況；凡涉及越界區域生產(chǎn)的，一律不記錄，不填寫(xiě)報表和臺賬、不上報；越界區域采掘作業(yè)一律不編制設計、作業(yè)規程和安全技術(shù)措施。
（3）假密閉墻。2011年3月起，為逃避檢查，在混合立井清理斜巷下口設置密閉墻，檢查時(shí)將越界區域臨時(shí)密閉，檢查后打開(kāi)生產(chǎn)。2014年5月混合立井暗道形成后，將此處永久密閉，密閉墻標記的密閉日期為2014年5月26日。
（4）假視頻監控。在井口附近房間內專(zhuān)門(mén)安裝攝像頭和井口靜態(tài)照片，上傳淮南市煤炭管理局（安監局）視頻監控中心，制造礦井停產(chǎn)及絞車(chē)天輪靜止的假象。2014年5月底前，在混合立井清理斜巷下口設置假密閉墻，模仿謝家集區煤炭管理局專(zhuān)用密閉墻密閉日期標志，并安裝攝像頭，上傳淮南市煤炭管理局（安監局）視頻監控中心，制造密閉墻完好的假象。
（5）假人員定位。作業(yè)人員入井不登記、不佩戴人員定位識別卡，帶班礦領(lǐng)導、瓦斯檢查員、淮南市謝家集區煤炭管理局（安監局）駐礦安全監督員等人員的定位識別卡由合法區域內安全員一人攜帶，在合法區域內“跑卡”，制造假象。
（6）遮擋絞車(chē)天輪。用彩鋼瓦對井架和絞車(chē)天輪進(jìn)行遮
擋，使檢查人員無(wú)法看到天輪轉動(dòng)、礦井生產(chǎn)的真相。
（7）及時(shí)轉運非法生產(chǎn)的煤炭。用鏟車(chē)將非法生產(chǎn)的煤炭及時(shí)轉運至工業(yè)廣場(chǎng)外的配煤場(chǎng)，掩蓋生產(chǎn)出煤的真相。
（8）設置暗哨。在礦大門(mén)外公路上設置暗哨，對來(lái)往人員和車(chē)輛進(jìn)行監視，發(fā)現疑似檢查人員和車(chē)輛立即用對講機報告，通知停產(chǎn)。
（八）事故區域基本情況
事故區域位于越界區域的F13-7～F13-6兩條斷層之間，走向長(cháng)0～200m，上至－423m、下至－533m，最深至－550m。
1.瓦斯地質(zhì)。F13-7～F13-6斷層落差10～78m，次生斷層多，構造較復雜；所開(kāi)采C13煤層為淮南礦業(yè)集團原謝二礦棄采的原生煤層，煤厚6m左右，傾角18°，為煤與瓦斯突出危險嚴重的煤層。該區域始突標高－390m，原謝二礦開(kāi)采期間在事故區域附近的-425～520m標高實(shí)測C13煤層瓦斯壓力3.5～3.8MPa、瓦斯含量10.3～10.46m3/t。按瓦斯壓力、含量等值線(xiàn)推測，事故區域C13煤層瓦斯壓力應在2.5～3.5MPa、瓦斯含量11～15 m3/t。
原謝二礦在事故區域附近開(kāi)采C13煤層時(shí)，曾發(fā)生8次煤與瓦斯突出事故，其中，43采區-567m軌道石門(mén)揭煤時(shí)發(fā)生大型突出，突出煤量507t、瓦斯量18159m3；曾發(fā)生過(guò)3次瓦斯爆炸，其中，1997年11月27日4312C13采煤工作面發(fā)生特大瓦斯爆炸事故致45人死亡。東方煤礦在事故區域進(jìn)行采掘作業(yè)經(jīng)常聽(tīng)到煤炮聲，伴隨瓦斯涌出量增大，瓦斯濃度經(jīng)常達2%以上；曾在掘進(jìn)過(guò)程中發(fā)生過(guò)“抽冒”等動(dòng)力現象，瓦斯濃度達4%以上。
2.通風(fēng)系統。從混合立井進(jìn)風(fēng)→軌道下山→-507m水平料場(chǎng)平巷→2臺局部通風(fēng)機→-530m回煤工作面及掘進(jìn)工作面、第10部皮帶機下山掘進(jìn)工作面。其回風(fēng)由-530m回煤工作面刮板輸送機巷→第9部至第2部皮帶機巷→回風(fēng)小眼→回風(fēng)立井。
事故救援時(shí)對該區域進(jìn)回風(fēng)系統巷道維修清理后,救護隊分別于8月30日、9月2日兩次測得－507m水平進(jìn)風(fēng)量分別為420m3/min和432m3/min。
事故區域布置有－530mC13回煤工作面、掘進(jìn)工作面和第10部皮帶機下山臨時(shí)停工的掘進(jìn)工作面3處供風(fēng)地點(diǎn)。在-507m軌道巷安裝2臺FBD－6.3型對旋式局部通風(fēng)機，電機功率2×22kw，額定吸風(fēng)量300～500 m3/min。一臺局部通風(fēng)機向-530m回煤工作面供風(fēng)，另一臺局部通風(fēng)機同時(shí)向-530mC13掘進(jìn)工作面和第10部皮帶機下山掘進(jìn)工作面供風(fēng)。風(fēng)筒直徑500mm、400mm。
3.運輸系統。-530mC13回煤工作面、掘進(jìn)工作面安裝2臺刮板輸送機，生產(chǎn)的煤炭經(jīng)9部皮帶機運至混合立井煤倉，經(jīng)箕斗提升至地面。矸石采用“矸石窖”充填處理。物料由混合立井下放至－328m，經(jīng)兩條下山運至－507m水平，由人工運至作業(yè)地點(diǎn)。
4.供電系統。事故區域由－320m水平變電所饋出2路供電電源，一路專(zhuān)供－507m局部通風(fēng)機，一路供皮帶機等設備。局部通風(fēng)機有專(zhuān)用開(kāi)關(guān)和專(zhuān)用電纜，沒(méi)有專(zhuān)用變壓器，沒(méi)有安裝風(fēng)電閉鎖和瓦斯電閉鎖裝置。
5.通信系統。越界區域分別在每部皮帶機機頭、第9部皮
帶機機尾、－390m車(chē)場(chǎng)、－450m車(chē)場(chǎng)、－507m第二聯(lián)絡(luò )巷密閉墻外等處共安設14部電話(huà)。第1－10部皮帶機司機采用對講電話(huà)聯(lián)絡(luò )。
6.安全監控系統和人員定位系統。事故區域未安裝安全監控系統和人員定位系統。
7.其他系統。事故區域未設置緊急避險、排水、供水施救和壓風(fēng)、防塵、防滅火等系統。
8.自救器、礦燈。礦井配備2Y×45隔絕式自救器139只，KL4LM（D）型礦燈282盞，自救器和礦燈集中存放在地面礦燈房，有專(zhuān)人管理。越界區域作業(yè)人員不發(fā)放自救器。
9.事故地點(diǎn)及采掘工藝。事故地點(diǎn)為－530mC13回煤工作面。該工作面位于越界區域東部，距C組煤層采礦邊界直線(xiàn)距離約590m。2014年6月開(kāi)始掘進(jìn)和回煤，至事故前已回采采空區面積約1496m2。采用“多支巷”布置，以掘代采；風(fēng)煤鉆打眼，放炮落煤。
（九）爆炸材料情況
1．爆炸材料庫建設及管理情況。東方煤礦原爆炸材料庫位于礦內工業(yè)廣場(chǎng)西南角，2009年8月1日公安部《民用爆炸物品儲存庫治安防范要求》（GA837-2009）和《小型民用爆炸物品儲存庫安全規范》（GA838-2009）施行后，爆炸材料庫因不符合儲存條件被淮南市公安機關(guān)責令停止使用，之后礦爆炸材料在淮南市謝家集區李郢孜鎮和三聯(lián)公司爆炸材料庫儲存。2013年6月，東方煤礦在工業(yè)廣場(chǎng)外約1.5公里處新建爆炸材料庫。
新建爆炸材料庫投入使用后，配備柏躍華等4名庫房保管
員。庫房的日常管理由礦供應科民爆物品采購員李朝剛負責。
2．爆炸材料領(lǐng)取、使用情況。東方煤礦使用的爆炸材料為煤礦許用三級水膠炸藥和煤礦許用瞬發(fā)電雷管。
2013年7月23日，礦井私自啟用了被公安機關(guān)責令停止使用的原爆炸材料庫（以下稱(chēng)非法爆炸材料存儲點(diǎn)），從新建爆炸材料庫領(lǐng)取爆炸材料運至非法爆炸材料存儲點(diǎn)儲存，宮長(cháng)紅專(zhuān)門(mén)負責非法爆炸材料存儲點(diǎn)的管理。公安部門(mén)爆炸材料信息系統啟用后，公安機關(guān)給東方煤煤礦爆破員配備了領(lǐng)取爆炸材料用的IC卡，爆破員必須使用IC卡方可領(lǐng)取爆炸材料。東方煤礦將所有爆破員的IC卡集中在爆炸材料庫的發(fā)放室保管。
宮長(cháng)紅根據非法爆炸材料存儲點(diǎn)存量情況，填寫(xiě)火工品申領(lǐng)單，經(jīng)東方煤礦副總工程師以上領(lǐng)導審批、爆破員簽字后交李朝剛，李朝剛持申領(lǐng)單和爆破員或宮長(cháng)紅一起到爆炸材料庫領(lǐng)取爆炸材料。庫房保管員根據申領(lǐng)單上的數量發(fā)放爆炸材料，并使用爆破員IC卡通過(guò)手持機將發(fā)放信息上傳至民用爆炸物品信息系統，領(lǐng)取爆炸材料后爆破員在相關(guān)臺賬上簽字，無(wú)爆破員隨同時(shí)李朝剛代簽當班爆破員姓名。李朝剛將領(lǐng)取的爆炸材料運至非法爆炸材料存儲點(diǎn)，交由宮長(cháng)紅保管并發(fā)放井下使用。2013年6月19日以來(lái)，東方煤礦僅在2014年6月出現2次爆炸材料退庫記錄，經(jīng)調查是該礦有意從非法爆炸材料存儲點(diǎn)運回少量爆炸材料退至爆炸材料庫，制造退庫記錄以應付檢查。
2014年7月3日，淮南市公安局接淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令后，通知謝家集區公安分局治安大隊停止所有小煤礦爆炸材料購買(mǎi)審批，對各小煤礦剩余的爆炸材料進(jìn)行清點(diǎn)封存。7月4日，淮南市謝家集區公安分局治安大隊民警封存東方煤礦爆炸材料庫時(shí)未到庫房現場(chǎng)清點(diǎn)剩余炸藥、雷管數量并封存，而是安排礦方人員到庫房清點(diǎn)、貼封條；未對爆炸材料庫房的賬物進(jìn)行核對，未與民用爆炸材料信息管理系統的信息進(jìn)行比對；8月3日在接受東方煤礦蓄意宴請時(shí)，擅自允許該礦私自啟封使用封存的爆炸材料。
7月4日，非法爆炸材料存儲點(diǎn)有炸藥2箱零17卷(55.6kg)、雷管175發(fā)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2014年8月18日20時(shí)40分，生產(chǎn)副礦長(cháng)殷學(xué)林、總工程師沈道德主持召開(kāi)夜班調度會(huì )。隨后，掘進(jìn)副礦長(cháng)劉慶陽(yáng)到采煤隊召開(kāi)班前會(huì )，安排采煤隊在-530mC13回煤工作面作業(yè)，一個(gè)頭回煤，一個(gè)頭退后8m掘進(jìn)煤巷。合法區域未安排采掘作業(yè)。放炮員陶保明領(lǐng)取10發(fā)雷管和20卷炸藥。當班共安排39人下井作業(yè)（帶班礦領(lǐng)導韓興先當班未下井，實(shí)際下井38人），其中：采煤隊22人、運輸隊10人、瓦斯檢查員2人。21時(shí)30分，作業(yè)人員下井。19日3時(shí)56分，-530mC13回煤工作面放炮時(shí)發(fā)生瓦斯爆炸。
（二）事故搶險救援情況
8月19日3時(shí)56分許，第4部皮帶機司機柏發(fā)福突然聽(tīng)到“轟隆”一聲，一股煙霧沖過(guò)來(lái)，他立即撤至-450m繞道新鮮風(fēng)流中，并電話(huà)向礦調度室匯報。3時(shí)58分，調度室接報告后，立即報告礦領(lǐng)導。4時(shí)50分，安全副礦長(cháng)韓興先電話(huà)報告礦長(cháng)于清泉；在外地的于清泉于4時(shí)58分電話(huà)向淮南市煤炭管理局（安監局）報告；同時(shí)，東方煤礦調度室調度員方玉年電話(huà)向淮南市謝家集區煤炭管理局（安監局）報告?；茨鲜忻禾抗芾砭郑ò脖O局）及謝家集區煤炭管理局（安監局）接報告后立即逐級上報。
19日6時(shí)25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故報告后，立即啟動(dòng)事故應急預案，成立了省、市事故救援現場(chǎng)指揮部，調集淮南礦業(yè)集團救護大隊開(kāi)展事故搶險救援。經(jīng)自救和救援，11人（含1名受傷的瓦斯檢查員）安全升井；至8月26日0時(shí)50分，井下事故區域外圍的6名遇難人員升井。
因事故區域巷道斷面狹小、垮落嚴重，設備、材料阻塞巷道，瓦斯濃度一直在1%左右，且時(shí)常有煤炮聲，救援工作十分困難。9月1日，淮南市政府第45次常務(wù)會(huì )對搶險救援專(zhuān)家組提交的《東方煤礦“8·19”爆炸事故井下職工生存狀況評估報告》和《東方煤礦“8·19”爆炸事故救援情況評估報告》進(jìn)行了研究，決定將現場(chǎng)救援工作轉為遇難人員遺體搜尋。9月3日，省事故現場(chǎng)救援指揮部根據省委、省政府主要領(lǐng)導指示精神，決定在保證救援人員絕對安全的前提下，將整體工作轉入遇難人員遺體搜尋階段。同時(shí)，聘請中煤科工集團重慶研究院研究員孫東玲等5位專(zhuān)家對事故現場(chǎng)條件進(jìn)行評估。9月20日，專(zhuān)家組提交《安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”瓦斯爆炸事故現場(chǎng)條件評估及搜尋工作意見(jiàn)》，鑒于被困人員已無(wú)生還的可能，而后續的巷道恢復和搜尋工作期間具有再次發(fā)生瓦斯爆炸以及發(fā)生煤與瓦斯突出事故的風(fēng)險，專(zhuān)家組建議停止事故遇難人員搜尋，做好善后工作。9月22日，淮南市政府第47次常務(wù)會(huì )對專(zhuān)家組評估意見(jiàn)進(jìn)行了研究，決定終止遇難人員搜尋。10月8日，淮南市政府決定對東方煤礦閉坑封井，至10月12日井口密閉結束，21名遇難人員遺體遺留井下。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
事故區域煤層瓦斯含量高，沒(méi)有進(jìn)行瓦斯抽采；采用國家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通風(fēng)能力不足，局部通風(fēng)機循環(huán)風(fēng)；瓦斯積聚。違章放炮產(chǎn)生的火源。引起瓦斯爆炸。
（二）間接原因
1.東方煤礦
（1）非法越界開(kāi)采。2010年9月至2014年8月19日事故發(fā)生，該礦非法越界開(kāi)采時(shí)間長(cháng)達近4年，開(kāi)采C13煤層面積約0.27Km2，開(kāi)采煤量20余萬(wàn)噸。
（2）拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令?；茨鲜蟹姥纯购抵笓]部汛期小煤礦停產(chǎn)指令下達后，除7月8日～10日因排除提升絞車(chē)故障沒(méi)有生產(chǎn)外，其他時(shí)間均正常生產(chǎn)。
（3）蓄意隱瞞非法違法生產(chǎn)行為。通過(guò)開(kāi)掘暗道，采取假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位以及遮擋絞車(chē)天輪、及時(shí)轉運非法生產(chǎn)的煤炭、設置暗哨等手段逃避監管。
（4）越界區域現場(chǎng)管理混亂，不具備基本安全生產(chǎn)條件。
①通風(fēng)管理混亂。－530mC13回煤工作面未形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統；局部通風(fēng)機未實(shí)現“三專(zhuān)兩閉鎖”，一臺局部通風(fēng)機同時(shí)向2個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，局部通風(fēng)機循環(huán)風(fēng)，且隨意停開(kāi)。
②瓦斯管理混亂。未安設安全監控系統，出現煤與瓦斯突出預兆沒(méi)有采取針對性措施；違規對瓦斯濃度實(shí)行放限管理；工作面及其回風(fēng)流瓦斯經(jīng)常超限，不停產(chǎn)、不撤人；瓦斯檢查不記錄，不填寫(xiě)瓦斯日報和臺賬，班中檢查不匯報，瓦斯檢查員不現場(chǎng)交接班。
③爆破管理混亂。未編制爆破作業(yè)說(shuō)明書(shū)；隨意布置炮眼、填裝藥量，不使用水泡泥、坐底泥；未執行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖”放炮制度。
④技術(shù)管理混亂。無(wú)設計、無(wú)規程、無(wú)措施。
⑤不執行安全管理制度。未安設人員定位系統，礦領(lǐng)導帶班經(jīng)常不下井，事故當班帶班礦領(lǐng)導未下井。
（5）違法儲存使用爆炸材料。2013年7月23日以來(lái)，該礦私自啟用被公安機關(guān)責令停止使用的非法爆炸材料存儲點(diǎn)；淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令下達后，擅自啟封封條、領(lǐng)取和使用爆炸材料。
2.監管監察部門(mén)
（1）淮南市國土資源局對小煤礦超層越界開(kāi)采監督檢查不到位，對煤炭資源開(kāi)采監督管理不到位，“打非治違”工作不力。
淮南市政府《關(guān)于嚴厲打擊小煤礦超層越界開(kāi)采違法行為
的通知》（淮府秘〔2011〕92號）和《關(guān)于印發(fā)淮南市小煤礦井下測量管理辦法的通知》（淮國土資〔2008〕378號）要求每季度由淮南市國土資源局組織對小煤礦測量和評價(jià)一次。經(jīng)查，受淮南市國土資源局等部門(mén)委托的安徽精益測繪有限公司2009年至2014年6月對東方煤礦應測22次，實(shí)測11次；2012年后，淮南市國土資源局未組織對測量結果評價(jià)?；茨鲜袊临Y源局《關(guān)于建立小煤礦越界開(kāi)采檢查制度的通知》（淮國土資〔2009〕152號）規定：每周檢查重點(diǎn)地區重點(diǎn)小煤礦（含東方煤礦）1－2次。實(shí)際上，自2009年以來(lái)僅組織4次執法檢查。
淮南市國土資源局《關(guān)于進(jìn)一步加強全市礦山儲量動(dòng)態(tài)監督管理工作的通知》（淮國土資〔2011〕267號）要求對礦山礦產(chǎn)資源儲量年報和礦產(chǎn)資源儲量報銷(xiāo)材料進(jìn)行實(shí)地抽查，實(shí)際未抽查；也未對淮南市新源地質(zhì)技術(shù)開(kāi)發(fā)咨詢(xún)有限責任公司出具的年檢報告與實(shí)際煤炭產(chǎn)量差別很大的情況調查核實(shí)。
受淮南市國土資源局等部門(mén)委托的安徽精益測繪有限公司分別于2010年4月20日、2011年7月31日和2012年3月30日三次在向淮南市國土資源局提交《全市小煤礦井下測量情況報告》中提出“在實(shí)際測量中，現已測巷道都是小煤礦工作人員指定的，這樣就有可能難以真實(shí)反映小煤礦的采掘活動(dòng)，希望市國土局、安監局、煤炭管理局能派專(zhuān)人配合我們的井下測量工作”等問(wèn)題，淮南市國土資源局未安排人員到測量現場(chǎng)進(jìn)行監督。
（2）淮南市謝家集區煤炭管理局（安監局）履行煤礦日
常安全監管職責不到位，“打非治違”工作不力；有關(guān)人員失職、瀆職。對東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位行為監督檢查不力；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令等問(wèn)題監督檢查不到位；對駐礦安全監督員管理不力，對其未履行安全監管職責失察。局原總工程師收受東方煤礦賄賂，對發(fā)現的非法生產(chǎn)行為未制止、未報告；駐礦安全監督員對東方煤礦非法違法生產(chǎn)行為未制止、未上報，違規從東方煤礦領(lǐng)取報酬。
（3）淮南市煤炭管理局（安監局）履行煤礦日常安全監管職責不到位，“打非治違”工作不力。對東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位行為監督檢查不力；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令等問(wèn)題監督檢查不到位；檢查指導謝家集區煤礦安全監管工作不到位。
（4）淮南市公安局謝家集區公安分局對東方煤礦爆炸材料監管不到位，個(gè)別民警涉嫌瀆職。對東方煤礦2013年7月23日以來(lái)使用非法爆炸材料存儲點(diǎn)失察；日常檢查不仔細，對礦井正常生產(chǎn)期間每周僅從爆炸材料庫領(lǐng)取5-6班次、夜班長(cháng)期未領(lǐng)取、未出現爆炸材料退庫等現象失察。7月4日治安大隊民警對東方煤礦爆炸材料庫進(jìn)行封存時(shí)，未到庫房現場(chǎng)清點(diǎn)剩余炸藥、雷管數量并封存，而是安排礦方人員到庫房清點(diǎn)、貼封條；8月3日治安大隊民警在接受東方煤礦吃請時(shí)，擅自允許礦井私自啟封使用封存的爆炸材料。
（5）淮南市公安局執行民用爆炸材料管理規定不到位。對謝家集區公安分局監督不力，對東方煤礦使用非法爆炸材料存儲點(diǎn)失察；對東方煤礦新建爆炸材料庫驗收和核發(fā)許可證把關(guān)不嚴。
（6）安徽煤礦安全監察局皖南監察分局對淮南市地方煤礦安全監管工作監督檢查不力。
3.地方黨委、政府
（1）淮南市謝家集區黨委、政府貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策、法律法規不到位，“打非治違”工作不力；履行煤礦安全監管職責不到位，對區煤炭管理局（安監局）有關(guān)人員失職、瀆職行為失察；2014年1月至4月，區煤炭管理局（安監局）原領(lǐng)導班子因受賄被采取司法措施后未按規定及時(shí)配備領(lǐng)導班子和監管人員。
（2）淮南市委、市政府貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策、法律法規不到位；督促有關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展煤礦“打非治違”工作不力；未有效監督市政府相關(guān)職能部門(mén)及謝家集區政府落實(shí)監管職責。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。