各市煤炭管理部門(mén)，各省屬煤炭企業(yè)：

12月17日8時(shí)38分，棗莊滕州郭莊礦業(yè)有限責任公司錦丘煤礦采煤工區一職工在16301工作面第32-33節溜槽煤幫處工作時(shí)頂板冒落，被砸傷致死。初步分析是現場(chǎng)空頂作業(yè)，且未嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度。這起事故發(fā)生在全省煤礦安全隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)期間，發(fā)生在歲末年初行業(yè)上下全力抓安全保安全的關(guān)鍵時(shí)期，充分暴露出該單位安全紅線(xiàn)意識樹(shù)立不到位、安全責任落實(shí)不到位、隱患排查整治不到位、現場(chǎng)管理不到位等問(wèn)題。為認真汲取事故教訓，切實(shí)抓緊抓好當前煤礦安全生產(chǎn)工作，特緊急通知如下：

一、時(shí)刻保持高度警惕警醒，進(jìn)一步增強做好當前煤礦安全生產(chǎn)工作極端重要性的認識。今年以來(lái)，全國、全省安全生產(chǎn)形勢復雜嚴峻，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，連續作出重要批示指示，省委、省政府出臺實(shí)施安全生產(chǎn)工作系列斷然措施，上級對安全工作批示之重、要求之嚴、采取斷然措施之硬前所未有。煤礦安全歷來(lái)是安全工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，各部門(mén)各單位務(wù)必從講政治、識大局、保穩定、促發(fā)展的高度，進(jìn)一步增強做好當前煤礦安全工作極端重要性的認識，牢固樹(shù)立“越是困難越要抓安全、抓不好安全會(huì )更困難”的理念，堅決克服松懈麻痹、畏難厭戰等思想傾向。要舉一反三，深入查找當前工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節，突出重點(diǎn)，克服難點(diǎn)，下最大的決心，盡最大的努力，研究采取更加嚴格、更加務(wù)實(shí)、更加有力的措施，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。

二、扎實(shí)開(kāi)展安全隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)。要按照魯煤監安監〔2015〕91號通知部署，分階段開(kāi)展好煤礦安全隱患大排查快整治嚴執法行動(dòng)，對查出的各類(lèi)問(wèn)題隱患，凡是未按時(shí)限整改或整改不到位的，堅決責令停產(chǎn)整改；對拒不執行監管指令、重大隱患未按期整改的，納入“黑名單”管理；對沒(méi)有能力整改、不能保障安全生產(chǎn)的，提請當地政府依法關(guān)閉。要結合集中行動(dòng)，對前一階段各類(lèi)檢查發(fā)現的問(wèn)題隱患整改落實(shí)情況進(jìn)行“回頭看”，對重大隱患、下半年排查確認的21項A級隱患和停產(chǎn)整頓煤礦、今年以來(lái)關(guān)閉煤礦逐一檢查復查，對8月份國務(wù)院安委會(huì )綜合督查、11月份國家煤監局對央企煤礦檢查、前期省局安全督查及瓦斯防治專(zhuān)項檢查等發(fā)現的所有隱患進(jìn)行現場(chǎng)核查，確保隱患整改監控到位、重大隱患管控到位、煤礦關(guān)閉退出到位。根據省政府統一安排，省局將部署開(kāi)展全省煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)情況專(zhuān)項執法檢查。

三、進(jìn)一步強化現場(chǎng)安全管理。要繼續嚴抓領(lǐng)導干部下井帶班和區隊長(cháng)、安監員跟班盯崗、盯頭盯面制度的落實(shí)，加強現場(chǎng)指揮和監督檢查，加大安全防范力度。要高度重視困難時(shí)期職工思想活躍、情緒不穩等潛在風(fēng)險隱患，以區隊長(cháng)、班組長(cháng)和現場(chǎng)生產(chǎn)骨干為重點(diǎn)，深化教育培訓，注重薄弱崗點(diǎn)和薄弱人物排查管理，深入推進(jìn)“反三違、反事故”，狠抓現場(chǎng)自保、互保和聯(lián)保，從嚴落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制。要加強井下頂板、機電、提運、安撤和放炮等環(huán)節管控，強化各類(lèi)作業(yè)規程、操作規程和安全技術(shù)措施的制定落實(shí)，嚴格工作面采掘、安撤以及過(guò)老巷、煤柱、地質(zhì)構造破碎帶等頂板支護管理，嚴禁空頂作業(yè)，嚴厲懲處“三違”行為，有效遏制零星事故。

四、切實(shí)抓好歲末年初安全生產(chǎn)。各部門(mén)各單位要認真研究制定確?！皟晒潯?、“兩會(huì )”期間安全生產(chǎn)工作的具體措施，加強生產(chǎn)礦井生產(chǎn)安全情況的調度和監管，督促其科學(xué)合理組織生產(chǎn)，堅決防止和糾正忽視安全、放松管理的錯誤傾向，嚴防突擊生產(chǎn)和盲目向產(chǎn)量要效益，對因“三超”行為引發(fā)事故的，依法從嚴問(wèn)責追究。要嚴格落實(shí)24小時(shí)安全調度值班和安全情況專(zhuān)報等制度，保證安全信息上下暢通。要統籌安排礦井放假停產(chǎn)檢修和節后復產(chǎn)工作，制定專(zhuān)門(mén)檢修計劃和安全技術(shù)措施，超前部署復產(chǎn)檢查驗收和督查，確保安全工作秩序穩定。要切實(shí)強化監管執法，堅決糾正重服務(wù)、輕執法行為，對“五假三超”等非法違法行為，一經(jīng)發(fā)現堅決采取“五個(gè)一律”措施，絕不姑息遷就，確保責任到位、工作到位。

2015年7月6日3時(shí)56分，陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹(shù)坪煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“桑樹(shù)坪煤礦”）3314采煤工作面回風(fēng)順槽下部聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)工作面（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面”）發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故（突出瓦斯量11232m3,煤量500t），造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約1000萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位基本情況

桑樹(shù)坪煤礦位于陜西省韓城市桑樹(shù)坪鎮，礦井證照齊全有效，設計能力3Mt/a,核定生產(chǎn)能力1.65 Mt/a。礦井隸屬于陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)韓城礦業(yè)公司)，馮廣杰任礦長(cháng)，礦井在冊職工人數3139人。

桑樹(shù)坪煤礦由原陜西省煤礦設計院（中煤西安設計工程有限責任公司）于1974年8月完成礦井設計，由桑樹(shù)坪平峒和桑樹(shù)坪斜井兩個(gè)獨立的生產(chǎn)系統組成，1975年9月開(kāi)工建設，平峒于1977年12月投產(chǎn)，斜井于1979年10月投產(chǎn)，1991年礦井核定生產(chǎn)能力為2.1Mt/a。2000年6月，經(jīng)陜西省煤炭工業(yè)局批準，兩個(gè)生產(chǎn)系統通風(fēng)聯(lián)網(wǎng)，合并為一個(gè)礦井，即現在的桑樹(shù)坪煤礦。礦井核定生產(chǎn)能力為1.65Mt/a。

礦井屬煤與瓦斯突出礦井，現開(kāi)采2#、3#、11#煤層，其中2#、3#為突出煤層。

（一）礦井開(kāi)采條件

井田內主要含煤層為石炭系上統太原組和二疊系下統山西組，共計13層，可采煤層為2#、3#及11#煤層，2#煤為井田內可采煤層最上層,局部可采，厚度0-2.5m，煤層結構簡(jiǎn)單，已采區為不穩定煤層，未采區為極不穩定煤層。3#煤位于山西組中下部，煤層厚度1.08-19.17m,煤層結構較為簡(jiǎn)單，屬較穩定煤層。11#煤層為全井田可采煤層，煤層厚度0.24-10.8m，以2-5m之間居多，屬較穩定煤層，由于11#煤層底板受奧灰水威脅，目前只在南采區開(kāi)采。截止2014年底，全礦保有地質(zhì)儲量為62003.1萬(wàn)噸，

(二)礦井開(kāi)拓方式、采區布置和采煤方法

礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，開(kāi)采水平為+280水平。礦井分南、北兩個(gè)采區，共布置有2個(gè)綜采工作面及6個(gè)掘進(jìn)工作面，其中北采區在3#煤布置一個(gè)4316綜采工作面，4319下回順和4319切眼兩個(gè)掘進(jìn)工作面；南采區在11#煤布置一個(gè)3104綜采工作面，3110軌道巷和3110運輸巷兩個(gè)掘進(jìn)工作面；3#煤布置3314上部回順和3314下回聯(lián)兩個(gè)掘進(jìn)工作面;采煤工作面均采用傾斜長(cháng)壁綜合機械化采煤方法，全部垮落法管理頂板。

（三）礦井水文地質(zhì)情況

礦井水文地質(zhì)類(lèi)別為極復雜類(lèi)型。礦井正常涌水量560m3/h,歷史最大涌水量800m3/h,奧灰水涌水量約占全礦總涌水量的80%。

（四）井田地質(zhì)構造

桑樹(shù)坪煤礦井田屬構造相對簡(jiǎn)單，并以伸展構造為主的構造變形區。地層傾角一般在8°左右，井田內大中型斷層不發(fā)育，中小型構造則比較復雜，小型的背斜、向斜、層滑、撓曲等構造較為常見(jiàn)。2#煤層頂板以粉砂巖為主，屬二類(lèi)中等穩定頂板； 3#煤層以粉砂巖、泥巖及砂質(zhì)泥巖頂板為主，底板松軟，煤層破碎，屬“三軟煤層”;11#煤層頂板以灰巖、泥灰巖及石英砂巖為主，屬二類(lèi)中等穩定頂板。

（五）礦井通風(fēng)、瓦斯情況

礦井采用多井口進(jìn)風(fēng)分區抽出式通風(fēng)方法，混合式通風(fēng)方式，各采區均有獨立的風(fēng)井，采掘工作面均有獨立的通風(fēng)系統。礦井有5個(gè)進(jìn)風(fēng)井（1#井、3#井、5#井、6#井和平峒），3個(gè)回風(fēng)井（北二風(fēng)井、4#回風(fēng)井、南一回風(fēng)井）。目前，礦井總進(jìn)風(fēng)量19830 m3/min、總回風(fēng)量20259 m3/min、有效風(fēng)量18415m3/min，有效風(fēng)量率89.21%。

2014年度瓦斯等級鑒定結果為：礦井絕對瓦斯涌出量62.27m3/min，相對瓦斯涌出量15.29m3/t，二氧化碳絕對涌出量18.41m3/min，相對涌出量4.52m3/t。

礦井建有7套瓦斯抽采系統，其中地面四套（南一250m3/min泵站一套、南區500m3/min泵站一套、北一250m3/min泵站一套、北區500m3/min泵站一套），井下三套（分別是4219工作面130 m3/min移動(dòng)抽采泵、4316工作面130 m3/min移動(dòng)抽采泵、3104工作面130 m3/min移動(dòng)抽采泵），總裝機抽采能力1890 m3/min。井下抽采主管路為DN500mm型，各支管路為PE315mm型。礦井抽采率45%，采煤工作面抽采率50%，抽采后，風(fēng)排瓦斯濃度均控制在《煤礦安全規程》規定范圍內，礦井、采煤工作面抽采率符合《煤礦瓦斯抽采達標暫行規定》。

2#煤層原始瓦斯含量0.63m3/t，瓦斯壓力1.35MPa；3#煤層原始瓦斯含量11.36m3/t，瓦斯壓力1.5MPa；11#煤層瓦斯含量0.70～15.80m3/t，平均5.56m3/t。礦區具有6級淺源地震背景，受構造應力影響較大。礦井3#煤層共發(fā)生了121次煤與瓦斯突出事故，最大突出強度810t。

目前礦井采用開(kāi)采上保護層2#煤層及下保護層11#煤層作為區域防突措施，未保護區域主要采用穿層鉆孔預抽煤層瓦斯作為區域防突措施。

（六）安全監測監控系統

礦井安裝有KJ66N型安全監控系統，南采區安裝有監測分站25臺，北采區安裝有監測分站24臺；安裝有瓦斯、一氧化碳、風(fēng)速、風(fēng)門(mén)開(kāi)關(guān)、溫度、設備開(kāi)停、負壓、煙霧、流量、饋電等各類(lèi)傳感器共計309臺。各類(lèi)傳感器的報警濃度、斷電濃度、復電濃度和斷電范圍均符合《煤礦安全規程》規定。

（七）安全管理機構設置情況

礦長(cháng)馮廣杰負責礦井全面工作；黨委書(shū)記范茂奎負責黨務(wù)全面工作、安全生產(chǎn)宣傳教育和安全培訓等工作；總工程師巨萬(wàn)民負責礦井技術(shù)管理、“一通三防”工作；副礦長(cháng)韓有毅負責礦井生產(chǎn)管理工作；副礦長(cháng)郝勇虎負責礦井安全監督管理工作；副礦長(cháng)張杰負責礦井 “一通三防”現場(chǎng)管理工作；副礦長(cháng)李偉濤負責礦井機電運輸管理工作。

礦井下設機電動(dòng)力部、通風(fēng)管理部、地質(zhì)測量部、生產(chǎn)技術(shù)部、生產(chǎn)調度部和安全監察部等職能部門(mén)。通風(fēng)管理部負責礦井“一通三防”管理工作，下設通風(fēng)區、抽放隊。通風(fēng)區設有防突班組，并配備專(zhuān)職防突工20名；抽放隊配備打鉆工33名。礦井配有專(zhuān)職安檢員96名，專(zhuān)職瓦斯檢查員73名。

（八）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于南采區北翼上山3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面?！?314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面設計》于2014年11月14日由總工程師巨萬(wàn)民組織會(huì )審后批準實(shí)施。3314采煤工作面的下保護層3105采煤工作面已開(kāi)采，南部相鄰的上覆2#煤層3212采煤工作面已開(kāi)采，該掘進(jìn)工作面處于未保護區域，巷道設計全長(cháng)118m，事故發(fā)生時(shí)掘進(jìn)至111m處，處于上下應力疊加區。

在3314采煤工作面區域實(shí)測3#煤層瓦斯含量11.36m3/t，瓦斯壓力為1.5MPa，堅固性系數0.1～0.3，煤層松軟，煤層原始透氣系數為0.0188～0.0273m2/(MPa2?d)，透氣性差，屬較難抽采煤層。

3314下回聯(lián)巷道所在區域3#煤層與上伏2#煤層間距為5.0～13.0m，與下伏11#煤層間距57～63m，平均60.7m。該區域受撓曲地質(zhì)構造影響，煤層厚度變化大，厚度由0.8m變?yōu)?.0m。事故發(fā)生時(shí)，工作面端頭煤層厚度3.0m。

該巷道斷面為矩形，斷面積13.2 m2，沿3#煤頂板掘進(jìn)，單班循環(huán)進(jìn)尺0.8m，采用全斷面錨網(wǎng)梁索支護方式。作業(yè)方式采用鉆爆法落煤，采用ZMCY60型煤礦用側卸裝煤機裝煤，刮板輸送機配合膠帶輸送機運輸。

該掘進(jìn)工作面采用壓入式通風(fēng)，安設兩臺2×30KW局部通風(fēng)機，供風(fēng)量438 m3/min。巷道內敷設有供水施救、壓風(fēng)自救管路，安設壓風(fēng)自救裝置兩組、本安型電話(huà)機一部、甲烷傳感器兩臺、瓦斯電閉鎖和風(fēng)電閉鎖各一套，以上安全設施均正常運行。

（九）工作面采取的防突措施及事故前作業(yè)情況

1.工作面采取的防突措施

3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面采用穿層鉆孔預抽煤巷條帶區域煤層瓦斯作為區域防突措施。共設計14組鉆孔，每組5個(gè)，總計70個(gè)；鉆孔控制3314下回聯(lián)巷道輪廓線(xiàn)外15m，沿巷道軸線(xiàn)方向控制范圍135m，鉆孔間距10m。在南一280專(zhuān)用回風(fēng)巷距285-4#橫川交叉點(diǎn)65m處施工第一組鉆孔。從2014年10月10日開(kāi)始至2014年12月8日完成施工，鉆孔數量與設計基本相符。

預抽時(shí)間96～135天，累計抽采瓦斯117404.43m3，預評估達標后進(jìn)行了效果檢驗。2015年3月12日～2015年3月14日施工3個(gè)檢驗孔（鉆孔取樣孔深分別為97、36、21m）測得殘余瓦斯含量分別為5.2、5.7、6.7m3/t，所掘進(jìn)煤巷預抽瓦斯達標，且施工檢驗孔未出現異?，F象，判定該煤巷條帶區域預抽防突效果有效。

2015年3月19日，工作面掘進(jìn)作業(yè)開(kāi)始后，采取了以下防突措施。

每循環(huán)首先施工5個(gè)前探鉆孔，同時(shí)利用前探鉆孔測定煤層瓦斯含量進(jìn)行區域預測，孔深60～62m，終孔控制巷道輪廓線(xiàn)外15m。若有突出危險，施工10個(gè)順層鉆孔進(jìn)行預抽，布置2排，每排5個(gè)，終孔位置控制巷道兩幫15m，孔深60～62m，預抽時(shí)間不小于24h，效果檢驗有突出危險則延長(cháng)預抽時(shí)間。布置一個(gè)效果檢驗鉆孔，分別在孔深20、40、60m位置取樣測定煤層瓦斯含量進(jìn)行效果檢驗。區域預測或效果檢驗測定煤層瓦斯含量小于8m3/t，認為預抽措施有效，允許前進(jìn)40m，預留前探和區域措施超前距為20m，之后進(jìn)行連續區域驗證。連續區域驗證采用復合指標法，施工4個(gè)鉆孔，孔徑42mm，孔深8m，控制巷道輪廓線(xiàn)外4m。鉆孔瓦斯涌出初速度、鉆屑量臨界值分別為4L/min、6kg/m，測定指標均小于臨界值則認為無(wú)突出危險。若驗證有突出危險，施工10個(gè)排放鉆孔，鉆孔布置2排，每排5個(gè)，鉆孔終孔位置控制巷道兩幫5m范圍。排放時(shí)間不小于8h，工作面效果檢驗方法與區域驗證相同。工作面預測超前距2m，措施超前距5m。工作面無(wú)突出危險后，執行安全防護措施后掘進(jìn)。

2015年5月2日至5月4日施工10個(gè)鉆孔進(jìn)行了預抽，鉆孔終孔控制巷道輪廓線(xiàn)外15m，6月13日對工作面執行的該次區域措施進(jìn)行效果檢驗，測定煤層殘余瓦斯含量一個(gè)，殘余瓦斯含量為7.3m3/t，確認符合規定，預抽措施有效。

根據事故調查取證與資料查閱，該礦在局部防突措施執行過(guò)程中，工作面每循環(huán)預測孔、局部排放鉆孔及檢驗孔實(shí)際施工深度、傾角、方位與設計不符；沒(méi)有對鉆孔施工參數進(jìn)行監督校核，未繪制每循環(huán)鉆孔竣工圖，局部防突措施未執行到位。

在掘進(jìn)工作面預測檢驗過(guò)程中，出現噴孔現象時(shí)，現場(chǎng)防突人員仍以預測指標是否超標來(lái)判定掘進(jìn)工作面突出危險性，未嚴格執行《防治煤與瓦斯突出規定》第七十條、第七十六條、第一百條的規定，判定有突出動(dòng)力現象工作面為無(wú)突出危險工作面。

2.事故前作業(yè)情況

2015年7月1日四點(diǎn)班至7月3日零點(diǎn)班，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面共掘進(jìn)3.2m,期間進(jìn)行了兩次工作面預測，第一次測定鉆孔瓦斯涌出初速度3.8L/min、鉆屑量4.2kg/m，第二次測定鉆孔瓦斯涌出初速度3.6L/min、鉆屑量4.0kg/m，施工鉆孔時(shí)有噴孔、夾鉆、煤壁片幫現象。對出現的突出預兆，礦井有關(guān)防突管理人員沒(méi)有按規定立即停止作業(yè)，查明原因采取有效措施進(jìn)行處理，也未向上級報告情況。在上個(gè)循環(huán)掘進(jìn)進(jìn)尺完成后，安排該工作面于7月3日八點(diǎn)班開(kāi)始執行下一輪局部防突措施，至7月5日四點(diǎn)班，共施工了6個(gè)超前排放措施孔，其中有3個(gè)鉆孔因夾鉆、頂鉆等原因未達到設計要求。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況和事故類(lèi)別

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年7月5日四點(diǎn)班21時(shí)許，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面施工超前排放鉆孔時(shí)，有大量煤渣排出，打鉆過(guò)程中出現煤壁片幫、裂縫和瓦斯超限，片幫導致鉆機前半部分被埋，當班瓦檢員王攀、安檢員趙六八采取了停止作業(yè)、撤人措施，同時(shí)瓦檢員王攀將工作面出現的情況向通風(fēng)調度作了匯報。之后通風(fēng)調度匯報通風(fēng)副總兼通風(fēng)部部長(cháng)張新倉。張新倉匯報通風(fēng)礦長(cháng)張杰后，張杰責成張新倉通知總工程師巨萬(wàn)民及相關(guān)部門(mén)研究分析原因，提出解決方案，并要求張新倉立即確認工作面是否撤人停止一切活動(dòng)。7月5日22時(shí)許，張新倉詢(xún)問(wèn)通風(fēng)調度工作面情況，通風(fēng)調度回答“瓦檢員匯報工作面瓦斯濃度恢復正常，當班工人再未進(jìn)行作業(yè)”。隨后張新倉通知通風(fēng)部值班技術(shù)員馮歲偉在7月6日零點(diǎn)班（7月5日 22時(shí)30分）礦調度會(huì )上說(shuō)明情況，提出讓調度室安排掘進(jìn)三隊清理工作面煤屑和片幫煤。

7月5日23時(shí)，掘進(jìn)三隊隊長(cháng)張雙貴主持召開(kāi)7月6日零點(diǎn)班班前會(huì )，張丹鵬、張棟、田占良、段永革、劉玉峰、馬繼紅、王家升等7人參加。按照調度會(huì )安排，張雙貴布置了當班工作任務(wù)，副隊長(cháng)張丹鵬負責帶班，劉玉峰回收物料，其余5人到3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面清理浮煤和檢修兩部刮板輸送機。班前會(huì )后張丹鵬帶領(lǐng)馬繼紅、張棟、田占良、段永革和王家升等5人于凌晨1時(shí)左右到達3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面。張丹鵬安排馬繼紅開(kāi)2# 聯(lián)巷刮板輸送機，王家升開(kāi)皮帶輸送機，張棟開(kāi)工作面刮板輸送機，自己帶領(lǐng)田占良和段永革在工作面內清理浮煤。7月6日3時(shí)56分23秒，監測室監測系統報警，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面瓦斯監測斷線(xiàn)，回風(fēng)流監測瓦斯濃度3.50%。4時(shí)18分，礦調度室接到王家升匯報，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出，工作面4人被困。

（二）事故救援情況

7月6日4時(shí)18分礦調度室接到事故報告后，立即按照相關(guān)程序通知值班礦領(lǐng)導、礦領(lǐng)導及相關(guān)區隊、部室負責人，要求迅速到礦調度室集合。同時(shí)通知韓城礦業(yè)公司救護隊和韓城礦務(wù)局第二醫院醫護人員到井口待命，并及時(shí)向韓城礦業(yè)公司調度室做了匯報。4時(shí)28分所有人員到達礦調度室，礦長(cháng)馮廣杰命令礦井南采區所有工作面停電、撤人并宣布立即啟動(dòng)事故應急救援預案，成立事故救援指揮部，由馮廣杰擔任總指揮。

4時(shí)30分，救護隊入井開(kāi)展偵查、救援工作。

8時(shí)45分，確認全礦井下出勤315人，撤出311人，4人被困。

9時(shí)30分，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面恢復通風(fēng)系統、排放瓦斯，開(kāi)始清煤救援。

15時(shí)26分，在3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面皮帶機尾發(fā)現第一名遇難人員遺體。截止7月8日12時(shí)50分，四名遇難人員已全部找到。17時(shí)40分，事故搶險救援結束。

（三）事故類(lèi)別

本起事故是一起煤與瓦斯突出事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約1000萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面布置在突出煤層應力集中區，在出現噴孔、夾鉆、片幫等突出預兆后，未消除突出危險，違反《防治煤與瓦斯突出規定》第七十條規定安排工人清理工作面片幫落煤，破壞了處于極限的應力平衡狀態(tài)，誘發(fā)了煤與瓦斯突出。

（二）事故間接原因

1.未嚴格執行《防治煤與瓦斯突出規定》及《3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面防突措施》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《防突措施》）。

7月1日四點(diǎn)班工作面出現噴孔、片幫等異常情況后，防突預測人員僅按預測指標不超判定工作面無(wú)突出危險；有關(guān)防突管理人員也沒(méi)有按規定立即停止作業(yè)， 安排工作面繼續掘進(jìn)四個(gè)小班，共進(jìn)尺3.2m，使安全保護煤柱減小，抵抗突出危險性的能力減弱。

工作面煤層厚度發(fā)生變化后未及時(shí)變更設計、調整工作面局部防突措施。

防突措施鉆孔方位、傾角、深度等參數未進(jìn)行監督校核，未繪制防突措施竣工圖。

2.現場(chǎng)防突安全管理不嚴，事故隱患排查治理不到位。

未按《防突措施》規定在現場(chǎng)嚴密觀(guān)察工作面情況，沒(méi)有認真檢查防突措施的現場(chǎng)落實(shí)情況。

7月1日至7月6日工作面多次出現突出預兆，未按規定立即停止作業(yè)，查明原因，采取措施消除突出危險；重大事故隱患信息未及時(shí)上報。

3.礦井安全培訓不到位。

防突管理人員和井下工作人員對噴孔、夾鉆、片幫等突出預兆認識不足，均未引起重視而繼續作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是一起責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議給予黨紀、政紀處分人員

1.張新倉，男，43歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦通風(fēng)副總兼通風(fēng)部部長(cháng)，負責礦井防突技術(shù)管理工作。履行防突管理職責不到位，在工作面出現噴孔、夾鉆、片幫等突出預兆后，未消除突出危險，仍然安排工作面作業(yè)，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第七十條的規定，對本起事故負有直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部 國家安監總局令第11號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行規定》）第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議解除勞動(dòng)合同、給予留黨察看（一年）處分。

2.郭忠信，男，45 歲，桑樹(shù)坪煤礦通風(fēng)區防突員，負責局部防突預測預報工作。7月1日四點(diǎn)班進(jìn)行3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面預測時(shí)，在有噴孔、夾鉆等突出預兆的情況下，僅按預測檢驗指標不超標判定該掘進(jìn)工作面為無(wú)突出危險工作面，允許工作面繼續掘進(jìn)，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第七十六條的規定，對本起事故負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款、《暫行規定》第十二條之規定，建議撤銷(xiāo)其防突員特種作業(yè)人員資格證書(shū)，并解除勞動(dòng)合同。

3.董建軍，男，32 歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦通風(fēng)區防突員，負責局部防突預測預報工作。7月2日八點(diǎn)班進(jìn)行3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面預測時(shí)，在有噴孔、夾鉆等突出預兆的情況下，僅按預測檢驗指標不超標判定該掘進(jìn)工作面為無(wú)突出危險工作面，允許工作面繼續掘進(jìn)，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第七十六條的規定，對本起事故負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款、《暫行規定》第十二條之規定，建議撤銷(xiāo)其防突員特種作業(yè)人員資格證書(shū)，并解除勞動(dòng)合同。

4.孟英杰，男 ,46歲，桑樹(shù)坪煤礦瓦檢員，負責3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面當班瓦斯檢查工作。防突安全意識淡薄，未按《防突措施》規定在現場(chǎng)嚴密觀(guān)察工作面情況，對本起事故負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款、《暫行規定》第十二條之規定，建議撤銷(xiāo)其瓦檢員特種作業(yè)人員資格證書(shū)，給予留用察看（一年）處分。

5.吳玉田，男，54 歲，桑樹(shù)坪煤礦安檢員，負責3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面當班安全監督檢查工作。防突安全意識淡薄，未按《防突措施》規定在現場(chǎng)嚴密觀(guān)察工作面情況，對本起事故負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款、《暫行規定》第十二條之規定，建議撤銷(xiāo)其安檢員特種作業(yè)人員資格證書(shū)，給予留用察看（一年）處分。

6.孫韓軍，男，39歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦通風(fēng)區防突副區長(cháng)，負責局部防突預測預報管理工作。工作面出現突出預兆后，仍按預測指標確認為無(wú)突出危險工作面，允許工作面繼續掘進(jìn)，履行事故隱患排查治理職責不到位，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第七十六條的規定，對本起事故負有主要責任。依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

7.李軍岐，男，30歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦通風(fēng)部副部長(cháng)，負責防突設計的編制、審批和現場(chǎng)監督管理工作。工作面出現突出預兆后，仍按預測指標認定為無(wú)突出危險工作面；未根據煤層賦存條件變化情況，及時(shí)調整工作面防突措施；履行事故隱患排查治理職責不到位，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第七十條和第七十六條的規定，對本起事故負有主要責任。依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

8.劉偉，男，38歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦抽放隊隊長(cháng)，負責防突鉆孔的施工。鉆孔施工管理不到位，違反了《防突措施》規定，對本起事故負有重要責任。依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

9.張杰，男，29歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦副礦長(cháng)，負責礦井“一通三防”現場(chǎng)管理工作。沒(méi)有認真檢查防突措施的現場(chǎng)落實(shí)情況；對工作面出現突出預兆的重大事故隱患，未采取有效措施，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十九條和《暫行規定》第十二條的規定，對本起事故負有重要責任。依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政記大過(guò)、黨內警告處分。

10.巨萬(wàn)民，男，45歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦總工程師，負責礦井技術(shù)管理工作。采掘布置不合理，將3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面布置在突出煤層應力集中區；未根據煤層賦存條件變化情況，及時(shí)調整工作面防突措施；沒(méi)有認真檢查防突措施的現場(chǎng)落實(shí)情況，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十九條和《暫行規定》第十二條的規定，對本起事故負有重要責任。依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

11.李義強，男，46歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦通風(fēng)區區長(cháng)，負責礦井“一通三防”現場(chǎng)管理工作。3314下回聯(lián)工作面出現突出預兆等異常情況，未查明原因進(jìn)行處理；職工安全及防突知識培訓不到位。對本起事故負有重要責任，依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政降級、黨內警告處分。

12.遲同江，男，49歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦通風(fēng)部副部長(cháng)，負責防突鉆孔技術(shù)管理工作。未對防突措施鉆孔方位、傾角、深度等參數進(jìn)行監督校核，違反了《防突措施》規定，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政降級、黨內警告處分。

13.郭安峰，男，49歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦調度室主任，負責礦井生產(chǎn)調度室全面工作。內部管理不嚴不細，工作面出現突出預兆的重大事故隱患時(shí)未按規定及時(shí)上報韓城礦業(yè)公司，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第十四條的規定，對本起事故負有重要責任。依據《暫行規定》第十二條之規定，建議給予行政記過(guò)處分。

14.郝勇虎，男，49歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦副礦長(cháng)，負責礦井安全生產(chǎn)監督管理工作，對工作面出現突出預兆的重大事故隱患沒(méi)有采取措施停止作業(yè)，違反了《暫行規定》第十二條的規定，對本起事故負有重要責任。依據《暫行規定》第十二條之規定，建議給予行政記過(guò)處分。

15.鹿增輝，男，46歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦黨委副書(shū)記，當班值班礦領(lǐng)導。雖參加7月6日零點(diǎn)班調度會(huì )，但對3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面已經(jīng)出現的突出預兆失察，履行職責不到位，對本起事故負有重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予黨內警告處分。

16.馮廣杰，男，50歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦礦長(cháng)，礦井安全生產(chǎn)第一責任者，礦井安全管理存在漏洞，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，對本起事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，由渭南監察分局對其處以上一年年收入40%的罰款，罰款肆萬(wàn)捌仟肆佰元（48400元）。

17.范茂奎，男，51歲，中共黨員，桑樹(shù)坪煤礦黨委書(shū)記，負責黨務(wù)全面工作、安全生產(chǎn)宣傳教育和安全培訓等工作。職工安全教育、培訓不到位，對本起事故負有領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議撤銷(xiāo)黨委書(shū)記職務(wù)。

（二）其他

責成韓城礦業(yè)公司向陜西煤業(yè)化工集團有限責任公司作出書(shū)面檢查。

依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，對事故發(fā)生負有責任的桑樹(shù)坪煤礦，由渭南監察分局處以玖拾伍萬(wàn)元（95萬(wàn)元）罰款。

六、事故防范和整改措施

1. 嚴格執行《防治煤與瓦斯突出規定》。韓城礦業(yè)公司及其所屬煤礦要認真汲取事故教訓，強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，樹(shù)立“零死亡”的理念，夯實(shí)煤礦生產(chǎn)安全基礎管理，針對事故暴露出的重大隱患信息不及時(shí)上報、突出事故預兆不查明原因、鉆孔施工驗收制度不落實(shí)等漏洞，采取強有力的技術(shù)、管理措施，查漏補缺，全面提高生產(chǎn)安全管理水平。

2.加強突出煤層安全技術(shù)管理。結合礦井實(shí)際，按照“一礦一策，一面一策”原則，進(jìn)一步完善礦井綜合防突措施，切實(shí)做到抽采達標，不掘突出頭、不采突出面;出現突出預兆后，必須立即停止作業(yè)，查明原因，采取措施。

3.優(yōu)化礦井采掘布置。采掘工作面布置應避開(kāi)應力集中區，未消除突出危險性的煤層，不得布置采掘工作面。開(kāi)展低透氣性煤層群無(wú)煤柱煤與瓦斯共采理論、方法和技術(shù)研究，綜合治理2#、3#煤層的突出問(wèn)題。

4. 強化安全培訓教育。開(kāi)展經(jīng)常性警示教育活動(dòng)，提高職工對煤與瓦斯突出預兆的認識，增強防突意識。

5. 嚴格執行《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》。發(fā)現重大事故隱患，要立即進(jìn)行治理并及時(shí)向安全監管監察部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報告。

6.切實(shí)落實(shí)監管責任。韓城礦業(yè)公司要加強對所屬煤礦安全生產(chǎn)工作管理，加大對重點(diǎn)區域、重大事故隱患的監督檢查。