西北航空公司Ty—154M型B2610號飛機空難事故
一、事故概況及經(jīng)過(guò)
1994年6月6日，西北航空公司TY—154M型B2610號飛機執行西安一廣州2303航班飛行任務(wù)。8時(shí)13分由西安咸陽(yáng)機場(chǎng)起飛，8時(shí)23分，飛機在空中解體，墜毀在西安市長(cháng)安縣鳴犢鎮。機上人員160名，其中旅客146名(外籍及境外旅客13名)、機組人員14名全部遇難，飛機原值人民幣6038萬(wàn)元，凈值3032萬(wàn)元。
6月6日，西北航空公司李剛強機組駕駛Ty—154M型B2610號飛機執行西安至廣州航班任務(wù)。機組開(kāi)車(chē)前、開(kāi)車(chē)后、滑行中、起飛前按檢查單進(jìn)行了檢查。該機于8時(shí)13分由咸陽(yáng)機場(chǎng)起飛。離地24秒后，機組報告飛機發(fā)生飄擺，保持不住，飛機唿唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400公里/小時(shí)速度上升。8時(shí)16分24秒報告飛機以20°的坡度來(lái)回飄擺；8時(shí)16分58秒報告以30°的坡度飄擺；8時(shí)17分06秒報告兩個(gè)人都保持不住。機組采取了短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等方法進(jìn)行處理，但仍不能穩住飛機。飛行軌跡向右作不規則的轉彎。8時(shí)22分27秒，飛機速度380公里/小時(shí)，迎角20°，出現失速警告，之后，飛機突然向左滾轉并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左傾斜角超過(guò)66.8°，速度達到747公里/小時(shí)，出現超速警告，在12秒鐘內，氣壓高度由4717米下降到2884米，最大法向過(guò)載達2.7g，最大側向過(guò)載達1.4g，飛機航向由250°左轉到110°，8時(shí)22分42秒，高度為2884米，飛機空中開(kāi)始解體，墜毀在距咸陽(yáng)機場(chǎng)140°方位，49公里處。
二、事故原因分析
調查中，得到如下基本事實(shí)：
1．經(jīng)公安部門(mén)現場(chǎng)勘查、尸體檢驗、安全檢查、調查訪(fǎng)問(wèn)等工作，排除炸藥爆炸和人為破壞因素。
2．機組狀況
?、偕眢w情況：機組人員94年度體檢結果均符合中國民航飛行人員體檢標準。
?、跈C組技術(shù)狀況：機組人員均持有該機型執照，并在有效期內。
本次航班配備了雙機組
3．艙音記錄情況
?、倥撘敉ㄔ?huà)情況是：機外通話(huà)錄音清楚，機組內部對話(huà)錄音聲音小，干擾大，有的話(huà)難以辨認。
?、跈C組起飛前各階段按檢查單對飛機進(jìn)行了檢查。
從起飛滑跑到抬前輪離地階段，未發(fā)現異常情況報告。
?、垭x地24秒鐘后，機組報告飛機飄擺并有唿唿響聲，保持不住。此期間機組用桿狀態(tài)操縱飛機。
?、軝C組用額定馬力，保持速度400左右緩慢上升；還短時(shí)(8：～8：)接通了自動(dòng)駕駛儀，試圖穩定姿態(tài)，但無(wú)效果；隨即將自動(dòng)駕駛儀斷開(kāi)。
?、輽C組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換成正駕駛辛天才。
?、?時(shí)22分30秒艙音記錄“失速了”，8時(shí)22分42秒聽(tīng)到了飛機解體聲。
4．飛機數據記錄器記錄情況(記錄參數基本可信)
根據對短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀外，均為桿操縱狀態(tài)：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外，未見(jiàn)放起落架、襟翼的記錄。
起飛離地XX秒后，方向舵和副翼的舵機桿行程出現滿(mǎn)量程的低頻振蕩，周期約為6秒，飛機產(chǎn)生左右側滑與左右傾斜，側向過(guò)載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期也約為6秒。飛行員進(jìn)行了修正，飛機仍穩定不下來(lái)，隨著(zhù)高度的升高，擺幅越來(lái)越大，多次出現“傾斜角大”的警告信號。
5．經(jīng)調查天氣適航；通信導航雷達運行正常；管制口令清楚，符合有關(guān)規定；值班人員符合上崗要求。此次空難事故可以排除航行、氣象、通信的原因。
6．飛機不存在商務(wù)超載問(wèn)題，裝載平衡符合要求。
7．飛機情況和維修情況。
?、亠w機、發(fā)動(dòng)機簡(jiǎn)況
B2610號飛機是原蘇聯(lián)古比雪夫飛機制造廠(chǎng)(現俄羅斯薩瑪拉飛機制造廠(chǎng))制造的Ty—154M型飛機。1986年11月出廠(chǎng)，總壽命規定為30 000小時(shí)，15 000次起落，日歷時(shí)限15年，該機自開(kāi)始使用至事故前共飛行12134小時(shí)26分，6409次起落；取得國籍登記證、航空器適航證、電臺執照。
B2610號機于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠(chǎng)第一次大修出廠(chǎng)，截止發(fā)生事故時(shí)，完成定期維修工作B檢(每100小時(shí))19次，Ⅰ型維修(每300小時(shí))4次，Ⅱ型維護(每900小時(shí))2次，Ⅲ型維護(每1800小時(shí))1次。大修后使用2859小時(shí)／1452次起落。
發(fā)動(dòng)機型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯(lián)雷賓斯克發(fā)動(dòng)機制制造廠(chǎng)生產(chǎn)，裝機數為3臺?？偸褂脡勖鼮?8000小時(shí)／9336次熱循環(huán)，翻修間隔為5000小時(shí)／2610次熱循環(huán)。
?、诰S修情況：
根據工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動(dòng)開(kāi)關(guān)，更換ⅡKA—31安裝架。6月6日航后檢查了ABCY系統線(xiàn)路，發(fā)現ⅡKA—31減震交換平臺有一插頭進(jìn)入雜質(zhì)(有水跡、咖啡物等)，更換了ⅡKA—31安裝架并進(jìn)行地面通電檢查。地面通電檢查結束后，整機放行單未按程序簽字。
6月6日航前機組反映ABCY俯仰通道穩定有一次接不通，儀表員地面通電正常，后由機組通電正常。工作單記錄完整、有效。
8．殘骸分布與勘察
B2610號飛機的主要殘骸散落在西安市長(cháng)安縣鳴犢鎮110°方位產(chǎn)河西岸，長(cháng)約2000米，寬約1000米的范圍內，飛機主要部件按從西北向東南走向分布。
經(jīng)查駕駛艙殘骸，中央操縱臺偏航指偏37公里；正駕駛高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小時(shí)；隨機工程師儀表板的高度表980米；速度表562小時(shí)。
查1號前設備艙發(fā)現，ⅡKA—31減震交換平臺后面的傾斜阻尼插頭(Ⅲ7)和航向阻尼插頭(Ⅲ8)錯插。
9．地面故障模擬試驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插可能產(chǎn)生的后果，及6月4日航后排故進(jìn)行通電檢查工作的真實(shí)性，按照俄方制造廠(chǎng)專(zhuān)家提供的“ABCY自動(dòng)控制系統試驗程序”，用正確和錯插插頭兩種情況分別進(jìn)行了地面模擬試驗。試驗結果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插后，桿操縱狀態(tài)下(事故飛行中所用操縱狀態(tài))轉動(dòng)駕駛盤(pán)，機外觀(guān)察，看到副翼和方向舵聯(lián)動(dòng)這種不正常狀態(tài)，此不正常狀態(tài)僅用ABCY故障臺的內檢和自檢程序搜索，在駕駛艙內的故障搜索臺和儀表板指示器上均反映不出來(lái)，說(shuō)明6月4日維修人員所用的通電檢查方法雖然與俄方專(zhuān)家建議的相同，但不能檢查出故障。
由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而導致飛機空中解體的過(guò)程是：
6月4日飛行后，決定更換ⅡKA—31減震交換平臺，由于操作人員插錯Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯插后地面通電試驗又未檢查出(6月4日維修后未檢查出，6月6日起飛前未檢查出)，從而導致6月6日帶著(zhù)Ⅲ7、Ⅲ8錯插故障起飛。在起飛滑跑的后段，飛行員偏舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，從而產(chǎn)生與偏航角速度對應的副翼偏轉，只是由于地面限制，飛行員并未感到飛機有傾斜擺動(dòng)。但飛機離地后，很快形成明顯飄擺。
正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號應傳送方向舵舵機。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插，結果阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。此時(shí)飛行員感到飛機對操縱的反映異常，(飛機起飛后很快就進(jìn)入云層，一直是按儀表飛行)。因此保持飛行狀態(tài)困難。
飛機的飄擺加大，地面曾提示斷開(kāi)阻尼舵機，實(shí)際上并未斷開(kāi)，飛機飄擺繼續加大，其運動(dòng)有明顯的發(fā)散趨勢，飛行狀態(tài)保持已極端困難，終于在左坡度急劇下降的過(guò)程中表速和側向過(guò)載都超過(guò)飛機強度極限值的情況解體。
三、結論
這是一起責任事故。直接原因是地面維修人員在更換ⅡKA—31安裝架時(shí)，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛機的動(dòng)穩定性變壞，使飛機失去控制，造成飛機空中解體。
四、責任處理建議
這起事故損失嚴重，影響很大，建議由檢察機關(guān)和監察部門(mén)分別對負有直接責任者和其他有關(guān)責任人立案查處。
五、事故教訓及措施建議
1．這次空難充分暴露西北航空公司在機務(wù)維修工作中的漏洞，飛機維修人員無(wú)證上崗操作，維修某些關(guān)鍵部位沒(méi)有制定安全操作規程和檢查規定，以致錯插插頭釀成大禍，教訓極為深刻。建議民航部門(mén)應專(zhuān)門(mén)對Ty—154M型飛機維修作相應規定，提出相應要求，行使加強對全國各航空公司機務(wù)維修管理的行業(yè)歸口管理職責。
2．本次空難，在特殊情況下機組雖然盡了最大努力，但未按飛行手冊8．8．3規定處置。應加強對丁y—154M型機型駕駛人員專(zhuān)門(mén)進(jìn)行緊急狀態(tài)下的特殊培訓，提高其應變能力。
3．Ty—154M型飛機在設計上級飛機的自檢、內檢系統及其他的缺陷，應由民航局通報給俄羅斯飛機制造廠(chǎng)。俄國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進(jìn)俄國制造的飛機時(shí)，民航局應進(jìn)行嚴格的型號合格審定工作。
1994年6月6日，西北航空公司TY—154M型B2610號飛機執行西安一廣州2303航班飛行任務(wù)。8時(shí)13分由西安咸陽(yáng)機場(chǎng)起飛，8時(shí)23分，飛機在空中解體，墜毀在西安市長(cháng)安縣鳴犢鎮。機上人員160名，其中旅客146名(外籍及境外旅客13名)、機組人員14名全部遇難，飛機原值人民幣6038萬(wàn)元，凈值3032萬(wàn)元。
6月6日，西北航空公司李剛強機組駕駛Ty—154M型B2610號飛機執行西安至廣州航班任務(wù)。機組開(kāi)車(chē)前、開(kāi)車(chē)后、滑行中、起飛前按檢查單進(jìn)行了檢查。該機于8時(shí)13分由咸陽(yáng)機場(chǎng)起飛。離地24秒后，機組報告飛機發(fā)生飄擺，保持不住，飛機唿唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400公里/小時(shí)速度上升。8時(shí)16分24秒報告飛機以20°的坡度來(lái)回飄擺；8時(shí)16分58秒報告以30°的坡度飄擺；8時(shí)17分06秒報告兩個(gè)人都保持不住。機組采取了短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等方法進(jìn)行處理，但仍不能穩住飛機。飛行軌跡向右作不規則的轉彎。8時(shí)22分27秒，飛機速度380公里/小時(shí)，迎角20°，出現失速警告，之后，飛機突然向左滾轉并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左傾斜角超過(guò)66.8°，速度達到747公里/小時(shí)，出現超速警告，在12秒鐘內，氣壓高度由4717米下降到2884米，最大法向過(guò)載達2.7g，最大側向過(guò)載達1.4g，飛機航向由250°左轉到110°，8時(shí)22分42秒，高度為2884米，飛機空中開(kāi)始解體，墜毀在距咸陽(yáng)機場(chǎng)140°方位，49公里處。
二、事故原因分析
調查中，得到如下基本事實(shí)：
1．經(jīng)公安部門(mén)現場(chǎng)勘查、尸體檢驗、安全檢查、調查訪(fǎng)問(wèn)等工作，排除炸藥爆炸和人為破壞因素。
2．機組狀況
?、偕眢w情況：機組人員94年度體檢結果均符合中國民航飛行人員體檢標準。
?、跈C組技術(shù)狀況：機組人員均持有該機型執照，并在有效期內。
本次航班配備了雙機組
3．艙音記錄情況
?、倥撘敉ㄔ?huà)情況是：機外通話(huà)錄音清楚，機組內部對話(huà)錄音聲音小，干擾大，有的話(huà)難以辨認。
?、跈C組起飛前各階段按檢查單對飛機進(jìn)行了檢查。
從起飛滑跑到抬前輪離地階段，未發(fā)現異常情況報告。
?、垭x地24秒鐘后，機組報告飛機飄擺并有唿唿響聲，保持不住。此期間機組用桿狀態(tài)操縱飛機。
?、軝C組用額定馬力，保持速度400左右緩慢上升；還短時(shí)(8：～8：)接通了自動(dòng)駕駛儀，試圖穩定姿態(tài)，但無(wú)效果；隨即將自動(dòng)駕駛儀斷開(kāi)。
?、輽C組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換成正駕駛辛天才。
?、?時(shí)22分30秒艙音記錄“失速了”，8時(shí)22分42秒聽(tīng)到了飛機解體聲。
4．飛機數據記錄器記錄情況(記錄參數基本可信)
根據對短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀外，均為桿操縱狀態(tài)：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外，未見(jiàn)放起落架、襟翼的記錄。
起飛離地XX秒后，方向舵和副翼的舵機桿行程出現滿(mǎn)量程的低頻振蕩，周期約為6秒，飛機產(chǎn)生左右側滑與左右傾斜，側向過(guò)載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期也約為6秒。飛行員進(jìn)行了修正，飛機仍穩定不下來(lái)，隨著(zhù)高度的升高，擺幅越來(lái)越大，多次出現“傾斜角大”的警告信號。
5．經(jīng)調查天氣適航；通信導航雷達運行正常；管制口令清楚，符合有關(guān)規定；值班人員符合上崗要求。此次空難事故可以排除航行、氣象、通信的原因。
6．飛機不存在商務(wù)超載問(wèn)題，裝載平衡符合要求。
7．飛機情況和維修情況。
?、亠w機、發(fā)動(dòng)機簡(jiǎn)況
B2610號飛機是原蘇聯(lián)古比雪夫飛機制造廠(chǎng)(現俄羅斯薩瑪拉飛機制造廠(chǎng))制造的Ty—154M型飛機。1986年11月出廠(chǎng)，總壽命規定為30 000小時(shí)，15 000次起落，日歷時(shí)限15年，該機自開(kāi)始使用至事故前共飛行12134小時(shí)26分，6409次起落；取得國籍登記證、航空器適航證、電臺執照。
B2610號機于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠(chǎng)第一次大修出廠(chǎng)，截止發(fā)生事故時(shí)，完成定期維修工作B檢(每100小時(shí))19次，Ⅰ型維修(每300小時(shí))4次，Ⅱ型維護(每900小時(shí))2次，Ⅲ型維護(每1800小時(shí))1次。大修后使用2859小時(shí)／1452次起落。
發(fā)動(dòng)機型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯(lián)雷賓斯克發(fā)動(dòng)機制制造廠(chǎng)生產(chǎn)，裝機數為3臺?？偸褂脡勖鼮?8000小時(shí)／9336次熱循環(huán)，翻修間隔為5000小時(shí)／2610次熱循環(huán)。
?、诰S修情況：
根據工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動(dòng)開(kāi)關(guān)，更換ⅡKA—31安裝架。6月6日航后檢查了ABCY系統線(xiàn)路，發(fā)現ⅡKA—31減震交換平臺有一插頭進(jìn)入雜質(zhì)(有水跡、咖啡物等)，更換了ⅡKA—31安裝架并進(jìn)行地面通電檢查。地面通電檢查結束后，整機放行單未按程序簽字。
6月6日航前機組反映ABCY俯仰通道穩定有一次接不通，儀表員地面通電正常，后由機組通電正常。工作單記錄完整、有效。
8．殘骸分布與勘察
B2610號飛機的主要殘骸散落在西安市長(cháng)安縣鳴犢鎮110°方位產(chǎn)河西岸，長(cháng)約2000米，寬約1000米的范圍內，飛機主要部件按從西北向東南走向分布。
經(jīng)查駕駛艙殘骸，中央操縱臺偏航指偏37公里；正駕駛高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小時(shí)；隨機工程師儀表板的高度表980米；速度表562小時(shí)。
查1號前設備艙發(fā)現，ⅡKA—31減震交換平臺后面的傾斜阻尼插頭(Ⅲ7)和航向阻尼插頭(Ⅲ8)錯插。
9．地面故障模擬試驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插可能產(chǎn)生的后果，及6月4日航后排故進(jìn)行通電檢查工作的真實(shí)性，按照俄方制造廠(chǎng)專(zhuān)家提供的“ABCY自動(dòng)控制系統試驗程序”，用正確和錯插插頭兩種情況分別進(jìn)行了地面模擬試驗。試驗結果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插后，桿操縱狀態(tài)下(事故飛行中所用操縱狀態(tài))轉動(dòng)駕駛盤(pán)，機外觀(guān)察，看到副翼和方向舵聯(lián)動(dòng)這種不正常狀態(tài)，此不正常狀態(tài)僅用ABCY故障臺的內檢和自檢程序搜索，在駕駛艙內的故障搜索臺和儀表板指示器上均反映不出來(lái)，說(shuō)明6月4日維修人員所用的通電檢查方法雖然與俄方專(zhuān)家建議的相同，但不能檢查出故障。
由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而導致飛機空中解體的過(guò)程是：
6月4日飛行后，決定更換ⅡKA—31減震交換平臺，由于操作人員插錯Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯插后地面通電試驗又未檢查出(6月4日維修后未檢查出，6月6日起飛前未檢查出)，從而導致6月6日帶著(zhù)Ⅲ7、Ⅲ8錯插故障起飛。在起飛滑跑的后段，飛行員偏舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，從而產(chǎn)生與偏航角速度對應的副翼偏轉，只是由于地面限制，飛行員并未感到飛機有傾斜擺動(dòng)。但飛機離地后，很快形成明顯飄擺。
正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號應傳送方向舵舵機。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插，結果阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。此時(shí)飛行員感到飛機對操縱的反映異常，(飛機起飛后很快就進(jìn)入云層，一直是按儀表飛行)。因此保持飛行狀態(tài)困難。
飛機的飄擺加大，地面曾提示斷開(kāi)阻尼舵機，實(shí)際上并未斷開(kāi)，飛機飄擺繼續加大，其運動(dòng)有明顯的發(fā)散趨勢，飛行狀態(tài)保持已極端困難，終于在左坡度急劇下降的過(guò)程中表速和側向過(guò)載都超過(guò)飛機強度極限值的情況解體。
三、結論
這是一起責任事故。直接原因是地面維修人員在更換ⅡKA—31安裝架時(shí)，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛機的動(dòng)穩定性變壞，使飛機失去控制，造成飛機空中解體。
四、責任處理建議
這起事故損失嚴重，影響很大，建議由檢察機關(guān)和監察部門(mén)分別對負有直接責任者和其他有關(guān)責任人立案查處。
五、事故教訓及措施建議
1．這次空難充分暴露西北航空公司在機務(wù)維修工作中的漏洞，飛機維修人員無(wú)證上崗操作，維修某些關(guān)鍵部位沒(méi)有制定安全操作規程和檢查規定，以致錯插插頭釀成大禍，教訓極為深刻。建議民航部門(mén)應專(zhuān)門(mén)對Ty—154M型飛機維修作相應規定，提出相應要求，行使加強對全國各航空公司機務(wù)維修管理的行業(yè)歸口管理職責。
2．本次空難，在特殊情況下機組雖然盡了最大努力，但未按飛行手冊8．8．3規定處置。應加強對丁y—154M型機型駕駛人員專(zhuān)門(mén)進(jìn)行緊急狀態(tài)下的特殊培訓，提高其應變能力。
3．Ty—154M型飛機在設計上級飛機的自檢、內檢系統及其他的缺陷，應由民航局通報給俄羅斯飛機制造廠(chǎng)。俄國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進(jìn)俄國制造的飛機時(shí)，民航局應進(jìn)行嚴格的型號合格審定工作。