一、事故簡(jiǎn)介
2011年10月16日上午9時(shí)25分許，浙江省常山絕緣材料有限公司制膠車(chē)間2#反應釜因溫度失控，造成釜內壓力增高，物料爆沸沖開(kāi)加料孔蓋，甲醇蒸汽與空氣混合形成爆炸性混合氣體，發(fā)生爆炸燃燒事故，事故造成3人死亡，3人受傷。
二、事故經(jīng)過(guò)
??? 10月16日7時(shí)30分，制膠車(chē)間員工吳某某、金某某1、金某某2,魯某某來(lái)到車(chē)間開(kāi)始作業(yè)，金某某2在一樓拉運環(huán)氧樹(shù)脂、高溴環(huán)氧樹(shù)脂、阻燃劑、三聚氰胺膠等配料并抽入2#釜，其他三人到二樓平臺作業(yè)。吳某某將物料磷酸三苯脂吊至二樓2#釜外側通道上，魯某某打開(kāi)2#釜投料孔孔蓋，魯、吳二人向釜內加料。8時(shí)加料完畢，魯某某關(guān)閉2#釜投料孔孔蓋，并開(kāi)始通汽加溫。隨后，魯某某到5#反應釜加甲醛，并到倉庫領(lǐng)三聚氰胺、片堿等物料，并將物料運到5#釜外側通道。然后，魯某某打開(kāi)3#釜投料孔孔蓋，加入磷酸三苯酯，加完后關(guān)閉3#釜投料孔孔蓋。9時(shí)23分，金某某1走到3#釜前，用扳手擰緊投料孔孔蓋壓緊螺桿。此時(shí)，吳某某走到2#釜投料孔處，發(fā)現2#釜投料孔蓋有異常，便到3#釜取扳手，將2#釜投料孔孔蓋壓緊螺桿擰緊。吳某某將扳手放回3#釜，吳某某返回到2#釜加料孔處時(shí)，2#釜加料孔突然噴出大量棕黃色膠液，直接噴到吳某某身上，吳某某閃了一下身快速跑進(jìn)休息室。9時(shí)25分，車(chē)間內發(fā)生爆炸，監控錄像中斷。噴料的瞬間，金某某3正好站在一樓樓梯口，便快速順樓梯跑到一樓呼叫“切斷電源、注水冷卻”，緊接著(zhù)跑到車(chē)間外休息室窗下繼續呼叫，見(jiàn)魯某某跳窗逃出，并看見(jiàn)吳某某從窗口探出腦袋。金某某3緊接著(zhù)打電話(huà)給副總經(jīng)理魯某某報告情況，再打電話(huà)叫電工切斷總電源，聽(tīng)到爆炸聲，隨即金某某3被氣浪擊倒在地，金某某3從地上爬起來(lái)后沿鍋爐房、食堂逃離現場(chǎng)。在休息室的魯某某也看到膠液噴出，見(jiàn)吳某某、金某某1跑進(jìn)休息室，并將門(mén)關(guān)上。獸某某看見(jiàn)吳某某背部噴了很多膠，車(chē)間一下充滿(mǎn)了霧氣，并聞到一股濃烈的刺激性氣味。魯某某見(jiàn)狀快速從窗戶(hù)爬出，經(jīng)鍋爐房逃離現場(chǎng)?？偨?jīng)理金某某4在辦公室聽(tīng)到爆炸聲后跑下樓查看情況，發(fā)現制膠車(chē)間在冒煙，立即打電話(huà)119報警。
三、事故原因
（1）直接原因
①可燃物
反應釜內物料含有大量甲醇，甲醇的沸點(diǎn)為64.8℃。由于反應釜自動(dòng)化控制水平低，用于反應體系溫度控制的蒸汽閥門(mén)開(kāi)度無(wú)法調節，升溫速率難以控制，造成反應釜內溫度超過(guò)甲醇沸點(diǎn)，物料爆沸沖開(kāi)加料孔蓋(2#反應釜加料孔蓋設計存在缺陷，緊固杠桿加焊一鋼條，鋼條扣環(huán)處無(wú)凹槽，扣環(huán)容易滑脫)，甲醇蒸汽與空氣混合形成爆炸性混合氣體。
②點(diǎn)火源
??? 制膠車(chē)間電器設備未采用防爆設施，反應釜攪拌電機、照明、配電箱、電氣線(xiàn)路均不防爆，電器設備運行中極易產(chǎn)生火花，引爆泄漏出來(lái)的爆炸性混合氣體。
制膠車(chē)間廠(chǎng)房與原料倉庫設置在同一建筑內，無(wú)有效的防火防爆分隔，倉庫內設有2個(gè)甲醇儲罐，并儲存大量桶裝甲醇、環(huán)氧樹(shù)脂等危險化學(xué)品。制膠車(chē)間發(fā)生爆炸，引燃倉庫內甲醇儲罐及物料桶發(fā)生燃燒、爆炸。
（2）間接原因
①生產(chǎn)裝置未經(jīng)有資質(zhì)單位設計、安裝，總圖布置、防火分區設置不符合規范要求，未采用防爆設施，未設置逃生通道。
②企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，安全管理混亂，安全管理規章制度、安全生產(chǎn)操作規程不落實(shí)，習慣性違規操作現象嚴重。
③企業(yè)主要負責人及其他安全管理人員均未參加安全管理人員資格培訓，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。未按規定對員工安全教育培訓，員工不清楚作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，致使員工應急處置不當，米及時(shí)撤離危險場(chǎng)所，造成多人傷亡。
④該企業(yè)末依法履行安全生產(chǎn)法定職責。未經(jīng)許可生產(chǎn)使用危險化學(xué)品;生產(chǎn)裝置安全設施不符合國家規定，建筑工程設計未報消防審核，承壓設備未按規定報批，擅自投入生產(chǎn)使用；對安個(gè)監管部門(mén)執法檢查中整改指令未按要求落實(shí)整改。
??? 四、反思與建議
??? 1、事故反思
（1）在采用回流冷凝的反應過(guò)程中，應設置足夠的放空口，并保持楊通，防止加熱過(guò)量，冷凝不足造成的超壓危險。
（2）在處理粘稠的物料時(shí),反應釜應控制較低的加料系數，防止物料粘結堵塞溫度計、壓力計、液位計以及回流液進(jìn)出口等。
??? 2、建議措施
（1）認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全企業(yè)各種安全規章制度，完善各項作業(yè)安全操作規程，加強各級安全監管和監督。
（2）建議企業(yè)開(kāi)展重大危險源及危險作業(yè)環(huán)節識別和分析，對工藝過(guò)程及生產(chǎn)裝置進(jìn)廳全面的安全性評估。選擇具有相關(guān)資質(zhì)單位對生產(chǎn)裝置、設施及安全設施進(jìn)行設計、安裝和施工。
（3）提高裝置的自動(dòng)化控制水平，關(guān)鍵環(huán)節及操作過(guò)程設置聯(lián)鎖控制，減少人為誤操作引發(fā)事故。
??? （4）加強對管理人員及操作人員安全教育和培訓，執行嚴格的“三級”安全教育，安全考核合格后持證上崗;作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)節主要危險環(huán)節及因素，具備一定的緊急情況下的應急處理能力;提高直接操作人員風(fēng)險識別能力及自我安全保護意識。
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