關(guān)于煉鐵廠(chǎng)“4.1”燙傷事故分析通報
一、事故經(jīng)過(guò)
2013年4月1日0:20左右,煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間3#高爐水渣池行車(chē)鋼絲繩脫槽,攪籠班當班員工秦瓊、張俊萍與維修鉗工一起到現場(chǎng)進(jìn)行處理;1:00左右,鋼絲繩脫槽處理完畢,但由于繩槽間隙過(guò)大、易造成鋼絲繩脫槽,張俊萍即下行車(chē)找焊線(xiàn)準備再次進(jìn)行處理,但焊線(xiàn)未找到,在返回途中發(fā)現回水溝水位較高,張俊萍到行車(chē)上問(wèn)秦瓊是否需要對回水溝進(jìn)行查看,1:20左右秦瓊一人下行車(chē)到回水溝查看,在查看過(guò)程中由于蒸汽過(guò)大,視線(xiàn)不佳,雙腳不慎踩入回水溝,造成雙腳腳背輕微燙傷。
二、原因分析
(一)直接原因
1、水渣池行車(chē)因故障停止作業(yè)1個(gè)小時(shí)左右,水渣未及時(shí)清除導致水池水位上漲,攪籠工秦瓊在查看回水溝時(shí),現場(chǎng)風(fēng)險辨識不到位,個(gè)人安全防范意識不強;
2、攪籠池回水溝上的水溝蓋板缺失,“五有”裝置不全,現場(chǎng)未采取任何防范措施。
(二)間接原因
1、水渣池四周蒸汽較大,導致現場(chǎng)視線(xiàn)不良;
2、班組、車(chē)間對日常作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查不到位;
3、在處理鋼絲繩出槽故障時(shí),現場(chǎng)作業(yè)員工安全互保落實(shí)不到位;
4、煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)部、高爐車(chē)間日常安全管理存在薄弱環(huán)節,安全監管責任缺失,對班組安全隱患查處、整改督促力度不夠。
三、防范措施
(一)高爐車(chē)間攪籠班立即組織對本班組區域的風(fēng)險因素進(jìn)行重新辨識,要從異常、緊急狀態(tài)下考慮現場(chǎng)環(huán)境變化,不斷加強員工安全意識,提升個(gè)人防范能力;
(二)組織對回水溝上的水溝蓋板及時(shí)恢復,認真落實(shí)《九江公司設備本質(zhì)安全管理制度》,做好班組、車(chē)間現場(chǎng)隱患動(dòng)態(tài)臺賬;(4月3日前完成,責任人:吳記全)
(三)針對高爐水渣池現場(chǎng)區域實(shí)際情況,固定日常作業(yè)路線(xiàn),加強晚間照明,確保安全作業(yè)環(huán)境;
(四)煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)部、高爐車(chē)間應加大現場(chǎng)安全隱患排查力度,組織全員參與,努力實(shí)現當班作業(yè)現場(chǎng)無(wú)違章、作業(yè)環(huán)境無(wú)安全隱患,提高個(gè)人責任心,杜絕各類(lèi)事故發(fā)生。
四、責任劃分及考核
(一)攪籠工秦瓊在查看回水溝時(shí),現場(chǎng)風(fēng)險辨識不到位,個(gè)人安全防范意識不強,對此次事故負有主要責任;
(二)在處理鋼絲繩出槽故障時(shí),現場(chǎng)作業(yè)員工安全互保落實(shí)不到位,張俊萍對此次事故負有次要責任;
(三)攪籠池回水溝上的水溝蓋板缺失,“五有”裝置不全,現場(chǎng)未采取任何防范措施,車(chē)間對此事故負有重要的管理責任;
(三)煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)部日常安全管理存在薄弱環(huán)節,安全監管責任缺失,對班組安全隱患查處、整改督促力度不夠,對此事故負有一定的管理責任。
(四)根據《九江萍鋼鋼鐵公司2013年安環(huán)考核方案》和《九江萍鋼鋼鐵公司安全生產(chǎn)責任追究補充規定》,考核如下:
1、考核公司總經(jīng)理助理兼煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)吳記全500元、主管副廠(chǎng)長(cháng)張曉萍1000元、安環(huán)主辦王湘萍500元、分廠(chǎng)掛靠安全員王曉霞300元;
2、考核煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間主任劉金輝1000元、車(chē)間設備副主任劉海濤800元、車(chē)間安全員鐘倪杰300元;
3、考核當事人秦瓊500元、班長(cháng)李楠500元、互保人張俊萍300元;
4、其他相關(guān)責任人員由煉鐵廠(chǎng)參照相關(guān)考核標準執行。