2019年7月19日10時(shí)，沈陽(yáng)凱訊智能系統裝飾工程有限公司在凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機房對主機房?jì)?4#機柜的PDU線(xiàn)路檢修時(shí)，發(fā)生觸電事故。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約為170萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號），朝陽(yáng)市政府成立由市應急管理局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)人員組成的沈陽(yáng)凱訊智能系統裝飾工程有限公司“7·19”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），依法開(kāi)展事故調查工作，市監察委派員監督調查過(guò)程。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）沈陽(yáng)凱訊智能系統裝飾工程有限公司概況

沈陽(yáng)凱訊智能系統裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)凱訊公司）。成立于2002年8月23日，2018年5月15日依法取得由沈陽(yáng)市沈河區市場(chǎng)監督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》，公司類(lèi)型為有限責任公司，公司住所在沈陽(yáng)市沈河區，注冊資本人民幣貳仟零貳萬(wàn)元整，法定代表人王某，總經(jīng)理李某南，營(yíng)業(yè)期限自2002年8月23日至2022年8月22日。經(jīng)營(yíng)范圍為計算機房設計、施工、室內裝修、計算機軟硬件開(kāi)發(fā)、系統集成、綜合布線(xiàn)、建筑智能化工程、防雷工程設計、監控工程、安全技術(shù)防范設施工程、電氣及自動(dòng)化工程、機電安裝工程、防雷工程設計、施工；計算機系統維護服務(wù)；空調設備、機械電子設備、不間斷電源、計算機及輔助設備、辦公設備銷(xiāo)售、安裝；通訊器材、裝修材料、電氣材料銷(xiāo)售。2018年8月7日，依法取得由沈陽(yáng)市城鄉建設委員會(huì )頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，有效期至2021年4月21日，資質(zhì)類(lèi)別及等級為電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。

（二）東軟集團股份有限公司概況

東軟集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東軟公司）成立于2008年7月23日，2017年9月29日依法取得由沈陽(yáng)市渾南河區市場(chǎng)監督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》，公司類(lèi)型為有限責任公司（法人獨資），公司住所在沈陽(yáng)市渾南新區，注冊資本人民幣伍仟萬(wàn)元整，法定代表人李某，營(yíng)業(yè)期限自2008年7月23日至2028年7月22日。經(jīng)營(yíng)范圍：計算機、軟件、部件開(kāi)發(fā)；技術(shù)咨詢(xún)、服務(wù)；計算機系統集成及布線(xiàn)，機電一體化產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與集成；電子設備、現代化辦公設備批發(fā)零售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（三）中心機房建設系統工程項目情況

2019年5月14日，凌源鋼鐵股份有限公司的廠(chǎng)內中心機房建設系統工程項目招標，東軟公司以最低工程價(jià)中標，雙方簽訂《廠(chǎng)內中心機房建設系統工程合同》。項目?jì)热菔枪こ淘O計、購置設備、線(xiàn)路鋪設、設備安裝、系統集成；系統整體調試；售后服務(wù)、培訓和技術(shù)支持。合同總價(jià)款為人民幣1594338元。2019年7月3日，東軟公司與凱訊公司雙方簽訂《購銷(xiāo)合同》，合同約定由設備供應商凱訊公司負責對凌源鋼鐵股份有限公司的廠(chǎng)內中心機房建設系統工程的設備購置及兼容和裝修，并要求其嚴格按照凌源鋼鐵股份有限公司的“項目設備清單”提供設備，并包括但不限于設備安裝、調式、原廠(chǎng)質(zhì)保、維護升級服務(wù)、原廠(chǎng)培訓、二次開(kāi)發(fā)等內容。2019年6月，東軟公司技術(shù)總監兼廠(chǎng)內中心機房建設系統工程直接負責的主管人員劉某風(fēng)組織召開(kāi)凌源鋼鐵股份有限公司的廠(chǎng)內中心機房建設系統工程啟動(dòng)會(huì )，東軟公司銷(xiāo)售總監王某、技術(shù)指導張某，凱訊公司施工現場(chǎng)負責人李某達、安全負責人張某月參加會(huì )議，在啟動(dòng)會(huì )上明確雙方權利及義務(wù)，并對施工安全注意事項進(jìn)行要求。6月5日，王某和李某達先期到達凌源鋼鐵股份有限公司進(jìn)行現場(chǎng)查勘，隨著(zhù)采購設備陸續到達，李某達組織有關(guān)人員按照《凌源鋼鐵股份有限公司的廠(chǎng)內中心機房建設系統工程施工設計》進(jìn)行施工，事故發(fā)生時(shí)凌源鋼鐵股份有限公司的廠(chǎng)內中心機房建設系統工程已完成，正進(jìn)行設備調試。

（四）事故現場(chǎng)勘查情況

事故現場(chǎng)位于凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機房?jì)?原檢修中心工程科辦公室)，機房面積約114平方米，劃分為配電功能區和主機房功能區。配電功能區主要放置配電柜、UPS等電源設備；主機房功能區主要放置小型機、交換機、路由器、服務(wù)器、機柜等計算機網(wǎng)絡(luò )設備。主機房功能區內的機柜共有22個(gè)機柜，為標準服務(wù)器機柜，分兩排布置，靠近主機房門(mén)的第一排設有1-11#機柜，第二排設有12-22#機柜，每排西側第一個(gè)機柜為強電列頭機柜，只為每排的11個(gè)機柜提供UPS電源。事故地點(diǎn)位于第一排強電列頭機柜內，該機柜電壓等級為380V，機柜左側為三相380V銅排縱向垂直布置，由里到外分別為N相、A相、B相、C相，銅排進(jìn)行熱塑絕緣處理，但接線(xiàn)螺絲裸露，C相接線(xiàn)螺絲有放電痕跡，機柜右側下部電纜出線(xiàn)部分與機柜柜體金屬部分間用電纜皮進(jìn)行絕緣隔離。

事故經(jīng)過(guò)及死亡人員情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2019年7月19日7時(shí)許，施工現場(chǎng)負責人李某達帶領(lǐng)臨時(shí)雇用的電工陶某來(lái)到凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機房作業(yè)現場(chǎng)。陶某接通380V臨時(shí)電源，隨即與李某達一起對22個(gè)機柜的PDU供電情況進(jìn)行逐個(gè)測試。測試到14#機柜的PDU時(shí)發(fā)現有故障。待22個(gè)機柜測試完成，確定其它機柜無(wú)故障后開(kāi)始對14#機柜線(xiàn)路進(jìn)行排查。陶某發(fā)現第一排強電列頭機柜的饋出線(xiàn)有破損，就用一塊小膠皮對線(xiàn)路進(jìn)行隔離，然后再對14#機柜的PDU進(jìn)行送電測試，發(fā)現故障現象消失。陶某便安排李某達到機房外尋找電纜線(xiàn)絕緣皮做線(xiàn)路整體包扎。李某達找來(lái)了一根約2米長(cháng)的電纜線(xiàn)絕緣皮遞給陶某，陶某用壁紙刀割下10公分一截后，剩余部分由李某達丟棄到機房外。10時(shí)許，李某達回到中心機房發(fā)現陶某蹲在第一排強電列頭機柜里低頭不動(dòng)，疑似陶某觸電，李某達急忙跑至該機柜前端查看總電源，發(fā)現總電源開(kāi)關(guān)處于合閘狀態(tài)，立即拉開(kāi)總電源開(kāi)關(guān)，回到機柜后端將陶某從柜里拉出來(lái)平放在地面上，見(jiàn)其嘴唇發(fā)紫，眼睛微閉，嘴角有唾液流出,左手手臂外側及右手手臂外側有電擊傷。后經(jīng)120急救人員確認陶某已死亡。

（二）死亡人員情況

陶某，男，滿(mǎn)族，身份證號為21078219780424****，家住遼寧省北鎮市，系凱訊公司臨時(shí)雇用電工，持有特種作業(yè)安全操作證電工作業(yè)。2019年7月19日，陶某對凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機房的主機房14#機柜PDU線(xiàn)路進(jìn)行帶電作業(yè)檢修時(shí)，在第一排強電列頭機柜上線(xiàn)位置用電纜線(xiàn)絕緣皮包扎破損線(xiàn)皮過(guò)程中，陶某誤觸碰機柜內帶電部分，導致其觸電死亡。朝陽(yáng)市公安司法鑒定中心出具（朝）公（司）鑒（法醫S）字〔2019〕0089號《鑒定書(shū)》，鑒定意見(jiàn)為陶某符合電擊死亡。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違章帶電使用電纜線(xiàn)絕緣皮包扎機柜破損線(xiàn)路時(shí)，觸碰機柜內帶電部分，導致觸電死亡，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.凱訊公司未對施工作業(yè)實(shí)施有效的安全管理。在對新建中心機房機柜的PDU供電情況進(jìn)行測試前，作業(yè)人員私自將380伏供電線(xiàn)路引至新建中心機房強電列頭機柜；作業(yè)過(guò)程中違反《電力安全工作規程》（GB26860-2011）的規定，在未設專(zhuān)責監護人、未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準勞動(dòng)防護用品的情況下帶電作業(yè)；李某達作為施工現場(chǎng)負責人未對帶電作業(yè)的電工進(jìn)行全程監護，未對作業(yè)過(guò)程實(shí)施有效安全管理。

2.凱訊公司未對臨時(shí)雇用人員進(jìn)行安全培訓。凱訊公司未對臨時(shí)雇用作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓，只是以口頭形式提醒安全注意事項。作業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護意識不強。對電氣維修的危險作業(yè)過(guò)程中，未能?chē)栏癜凑铡峨娏Π踩ぷ饕幊獭愤M(jìn)行操作。

3.東軟公司未對承包單位安全生產(chǎn)工作統一管理，未定期進(jìn)行安全檢查。東軟公司中標后，沒(méi)有按照施工設計要求，成立項目管理組織機構（下設施工員、質(zhì)檢員和安全員等）。與凱訊公司簽訂《購銷(xiāo)合同》（按項目清單購置設備及兼容和裝修），將工程轉包給該公司，但未與其依法簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自安全生產(chǎn)管理職責；在施工過(guò)程中，只是不定期委派銷(xiāo)售人員王某和技術(shù)人員張某到施工現場(chǎng)進(jìn)行指導，未對該工程實(shí)施安全管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.凱訊公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責任。未對施工作業(yè)實(shí)施有效的安全管理，未設專(zhuān)責監護人、作業(yè)人員未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準勞動(dòng)防護用品的情況下帶電作業(yè)；未對臨時(shí)雇用人員進(jìn)行安全培訓，作業(yè)人員對電氣維修的危險作業(yè)過(guò)程中，未能按照《電力安全工作規程》進(jìn)行操作。對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議對凱訊公司給予罰款人民幣25萬(wàn)元的行政處罰。

2.東軟公司，將工程轉包凱訊公司采購及安裝，未與凱訊公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對工程實(shí)施統一管理，未定期進(jìn)行安全檢查，對事故發(fā)生負有安全管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議對東軟公司給予罰款人民幣3萬(wàn)元的行政處罰。

（二）對有關(guān)責任人的處理建議

1.陶某，凱訊公司臨時(shí)雇用電工，安全意識淡薄，私自將380伏供電線(xiàn)路引至新建中心機房強電列頭機柜，違章帶電進(jìn)行線(xiàn)路檢查作業(yè)，其身體誤觸碰機柜內帶電部分，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.劉某風(fēng)，東軟公司技術(shù)總監兼廠(chǎng)內中心機房建設系統工程直接負責的主管人員。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款之規定，未與凱訊公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對工程實(shí)施統一安全管理，未定期進(jìn)行安全檢查，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議對劉某風(fēng)給予罰款人民幣7000元行政處罰。

六、預防事故措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取事故教訓，認真查找并消除安全生產(chǎn)管理方面存在的薄弱環(huán)節和事故隱患。加強員工安全教育和技術(shù)培訓，使員工熟練掌握本崗位及危險作業(yè)項目的危險點(diǎn)、作業(yè)流程和技術(shù)要求，杜絕違反操作規程冒險作業(yè)，提升員工自?；ケＤ芰?。

（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。

沈陽(yáng)凱訊智能系統裝飾工程有限公司 “7·19”觸電死亡一般事故調查組

2019年9月26日