2003年9月12日，錦州石化公司300萬(wàn)噸/年常減壓裝置檢修后進(jìn)行開(kāi)車(chē)，17：10分在減壓爐點(diǎn)火時(shí)，發(fā)生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴重后果，同時(shí)造成爐壁及框架?chē)乐負p壞，減壓爐整體損毀報廢；事故直接經(jīng)濟損失45萬(wàn)元。

　　這起事故是在工藝簡(jiǎn)單，我們已經(jīng)歷了千百次重復，最不應該出現事故的操作環(huán)節，因違反規定，管理混亂而發(fā)生的重大傷亡事故，給遇難員工及家庭帶來(lái)了災難，也使企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)陷入十分被動(dòng)的境地。事過(guò)三年，回顧事故的過(guò)程和原因，依然刻骨銘心，教訓十分深刻。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2003年8月25日300萬(wàn)噸/年常減壓裝置開(kāi)始常規檢修。9月11日8：00時(shí)檢修完畢交生產(chǎn)開(kāi)車(chē)。

　　9月11日8：00時(shí)至17：00時(shí)裝置進(jìn)行吹掃試壓，17：00時(shí)停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開(kāi)工做準備。20：00時(shí)抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。

　　9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗儀表；14：00時(shí)加熱爐準備點(diǎn)火。司爐工雷志剛受車(chē)間生產(chǎn)主任李忠嶺指派找安全員崔寶先聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結果顯示分析合格。16：00時(shí)引原油循環(huán)。16：30分車(chē)間生產(chǎn)主任李忠嶺安排司爐工張利群、雷志剛、王健做點(diǎn)爐準備及點(diǎn)爐前的最后檢查，安排班長(cháng)潘建忠帶人投瓦斯系統，準備點(diǎn)火。16：55分完成常壓爐點(diǎn)火后，司爐工王健直接去減壓爐一層平臺做開(kāi)閥準備，雷志剛進(jìn)入爐底點(diǎn)減壓爐9#火嘴時(shí)，減壓爐發(fā)生閃爆。

　　二、事故原因分析

　　1、違章指揮。9月12日14：00時(shí)，車(chē)間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)檢查，誤認為爐子瓦斯系統流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實(shí)際上減壓爐瓦斯流程并沒(méi)有擺好，盲板還未拆除，爐膛內的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒(méi)有拆除，流程沒(méi)有擺好的狀態(tài)下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結果顯示分析合格，這個(gè)分析結果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車(chē)間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時(shí)40分，安排操作工點(diǎn)爐。按規定：確認火嘴閥門(mén)關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點(diǎn)火前1小時(shí)內采樣分析有效。本次操作超出規定時(shí)間，又無(wú)人確認。錯誤的采樣結果和違章指揮為事故埋下了禍根。

　　2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結果導向下，開(kāi)始點(diǎn)常壓爐和減壓爐，17：10分在點(diǎn)減壓爐時(shí)發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過(guò)現場(chǎng)勘察：發(fā)現減壓爐瓦斯系統有4個(gè)閥門(mén)處于不同程度的打開(kāi)狀態(tài)，一個(gè)DN80閥門(mén)，3個(gè)DN50閥門(mén)，經(jīng)認定DN80閥門(mén)是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門(mén)應是常閉閥，應用盲板盲死，三個(gè)DN50閥門(mén)是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個(gè)閥門(mén)其開(kāi)度分別為DN80連通閥開(kāi)10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開(kāi)40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據現場(chǎng)情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點(diǎn)火前的準備及檢查工作中，沒(méi)有進(jìn)行認真嚴格細致的檢查，沒(méi)有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個(gè)低壓瓦斯火嘴閥門(mén)有開(kāi)度，使高壓瓦斯氣體在點(diǎn)火前通過(guò)低壓瓦斯管線(xiàn)串入爐膛內，致使點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆。點(diǎn)火前操作工沒(méi)有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門(mén)和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。

　　3、工作過(guò)程沒(méi)有監督。根據新版操作規程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無(wú)問(wèn)題后，應該打開(kāi)直通和入空氣預熱器檔板、開(kāi)鼓風(fēng)機、引風(fēng)機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調查時(shí)發(fā)現，減壓爐引風(fēng)機未開(kāi)，鼓風(fēng)機未開(kāi)。這一重要的操作步驟漏項，卻沒(méi)有人監督，致使爐膛內瓦斯氣沒(méi)有及時(shí)排空是導致事故發(fā)生的主要原因。

　　4、盲板管理沒(méi)有確認。事故調查中發(fā)現，車(chē)間開(kāi)工方案中沒(méi)有開(kāi)工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責人一個(gè)人負責，盲板負責人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開(kāi)工前忘記恢復插上該盲板。按照車(chē)間開(kāi)工掃線(xiàn)分工表要求，由一名班長(cháng)和一名司爐工負責高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線(xiàn)、貫通、試壓工作，但實(shí)際操作中兩人工作不負責任、粗心大意，掃線(xiàn)、貫通、試壓不徹底，沒(méi)能發(fā)現高低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，在前面幾道關(guān)口沒(méi)有把住的情況下，讓事故隱患暢通無(wú)阻的變?yōu)闉碾y性的現實(shí)。

　　首先9.12事故是一起嚴重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點(diǎn)火前沒(méi)有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規程要求打開(kāi)引風(fēng)機、鼓風(fēng)機；點(diǎn)火前對工藝流程閥門(mén)開(kāi)關(guān)不檢查、不確認，沒(méi)有檢查出三個(gè)低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，使高壓瓦斯串入爐膛內，違章點(diǎn)火操作；第三，車(chē)間沒(méi)有對操作員在開(kāi)工過(guò)程中的操作步驟進(jìn)行有效的監督和控制；第四，車(chē)間安排爐膛采樣分析程序不對，沒(méi)按規程規定的程序進(jìn)行，沒(méi)能及時(shí)避免事故發(fā)生。第五，車(chē)間工藝員工作不負責任，漏插盲板。因此，這是一起嚴重違章而造成的責任事故。