2017年6月15日16時(shí)40分左右，定西蘇林工貿有限公司在安定區陽(yáng)光馨園B區二號樓三單元東側電梯進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一般電梯剪切事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失71.69萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委、市政府領(lǐng)導高度重視，按照市政府主要領(lǐng)導的安排，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，市政府成立了由市政府副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)曹明同志任組長(cháng)，市政府副秘書(shū)長(cháng)馬海同、市安監局局長(cháng)柳生墜、市質(zhì)監局局長(cháng)高維東任副組長(cháng)，市公安局、市安監局、市監察局、市質(zhì)監局、市住建局、市總工會(huì )及安定區人民政府等部門(mén)組成的事故調查組（下設綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組），并邀請市人民檢察院參加，依法開(kāi)展事故調查工作。事故調查組通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議及防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位和設備概況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.定西蘇林工貿有限公司，成立于2010年2月24日，注冊地址：甘肅省定西市安定區定臨路5號，法人代表：焦彥龍，注冊代碼：31106211002015120053。經(jīng)營(yíng)范圍為乘客電梯、載貨電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道的安裝、維修，電梯及其配件銷(xiāo)售、五金機電、礦山機械設備、太陽(yáng)能光伏產(chǎn)品，安裝監控產(chǎn)品的銷(xiāo)售，裝飾、裝修材料（不含許可經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品）銷(xiāo)售。特種設備（電梯）安裝改造維修許可證編號：TS3362103-2018，許可級別：C級，有效期至：2018年9月20日。2016年9月2日，該公司與定西市城投物業(yè)管理有限責任公司簽訂《電梯維修保養合同》，在陽(yáng)光馨苑B區設立駐點(diǎn)維保組，專(zhuān)門(mén)負責電梯的日常維護保養工作。

2.定西順強物業(yè)服務(wù)有限公司，成立于2016年6月22日，注冊地址：甘肅省定西市安定區鳳翔鎮福臺村苗兒坪社23號，法定代表人：趙忠榮，經(jīng)營(yíng)范圍為物業(yè)服務(wù)。2017年3月28日，該公司與定西市城投房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責任公司簽訂《陽(yáng)光馨苑B區物業(yè)管理服務(wù)合同》，負責陽(yáng)光馨苑B區的物業(yè)管理工作。

（二）事故設備概況。

事故電梯為甘肅省定西市安定區陽(yáng)光馨苑B區2號樓三單元東側電梯，制造單位為森赫電梯股份有限公司（特種設備制

造許可證編號：TS2310361-2016）。設備名稱(chēng)：曳引式乘客電梯，設備型號:GRPS20，制造時(shí)間：2014年5月，出廠(chǎng)編號:RH14655。

事故設備于2014年6月5日由定西市蘇林工貿有限公司在定西市質(zhì)量技術(shù)監督局辦理告知。2015年9月7日，通過(guò)了監督檢驗。2015年12月29日，投入使用并辦理了《電梯使用登記證》（注冊登記號：電甘DA0780）。2016年9月7日，進(jìn)行了定期檢驗，檢驗結論為合格，事故發(fā)生時(shí)，該電梯在檢驗合格有效期內。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2017年6月15日14時(shí)20分，定西蘇林工貿有限公司駐陽(yáng)光馨園B區維保組維保組長(cháng)羅劍鋒接到定西順強物業(yè)服務(wù)有限公司陽(yáng)光馨園B區二號樓三單元東側電梯一層人員被困，要求解救電話(huà)后，立即帶領(lǐng)組員何瑞趕到困人電梯，用三角鑰匙打開(kāi)電梯一樓層門(mén)，后用手打開(kāi)橋廂門(mén)將人安全救出。

將人救出后，羅劍鋒和何瑞乘坐另外一部電梯到了位于樓頂的電梯機房讀取故障代碼，分析電梯故障為轎廂底部安全鉗有問(wèn)題，隨后返回一樓，由羅劍鋒去陽(yáng)光馨苑B區維保站取維修工具和配件，何瑞在1樓電梯門(mén)口等候。羅劍鋒取回維修工具和配件后，安排何瑞到電梯底坑查看轎廂底部安全鉗，羅劍鋒去轎廂頂部調整電梯位置。何瑞進(jìn)入底坑后檢查發(fā)現：電梯安全鉗楔塊拉桿變形彎曲，于是何瑞卸下導靴支架，換上新的安全鉗楔塊拉桿后，發(fā)現導靴支架兩個(gè)壓片缺失。羅劍鋒和何瑞商量后,二人到帝豪廣場(chǎng)工地在導靴及其支架上焊接了兩個(gè)導靴襯壓片。

16時(shí)27分許，二人返回陽(yáng)光馨園B區繼續維修二號樓三單元東側故障電梯。何瑞依舊進(jìn)入電梯底坑進(jìn)行導靴的安裝及調試工作，羅劍鋒進(jìn)入電梯轎頂配合維修。何瑞成功完成導靴的安裝及調試工作后，向羅劍鋒喊了聲：“好了”，隨后發(fā)現轎廂開(kāi)始上升，大約5秒鐘突然聽(tīng)到羅劍鋒緊急呼叫“何瑞，趕緊，趕緊……!”，何瑞慌忙中多次按下底坑緊急停止開(kāi)關(guān)，再次呼喊羅劍鋒時(shí)，羅劍鋒已無(wú)應答，期間電梯停止運行。何瑞扒開(kāi)一樓層門(mén)，迅速跑至二樓查看，發(fā)現二樓電梯層門(mén)被打開(kāi)，羅劍鋒上半截身子被卡在轎廂門(mén)頭和二樓門(mén)楣中間。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，何瑞立即向定西蘇林工貿有限公司總經(jīng)理王海軍及120緊急求救。同時(shí)，何瑞乘坐另一部電梯趕到機房。在控制柜把開(kāi)關(guān)打到緊急電動(dòng)運行位置，準備向下開(kāi)動(dòng)電梯，開(kāi)了兩次都未成功。就準備在接線(xiàn)盤(pán)上短接安全回路，這時(shí)發(fā)現接線(xiàn)盤(pán)上已經(jīng)連著(zhù)一根封線(xiàn)，何瑞將封線(xiàn)取下后繼續短接安全回路準備開(kāi)動(dòng)電梯，但均未成功。16時(shí)44分，定西蘇林工貿有限公司總經(jīng)理王海軍和公司安全管理負責人李永強到達陽(yáng)光馨苑B區二號樓三單元事故現場(chǎng)，嘗試通過(guò)拆除轎頂導靴增加轎廂門(mén)頭和二樓門(mén)楣間隙救人，但因擴大間隙較小未能成功施救，于是撥打了119報警電話(huà)。16時(shí)55分，消防人員趕到現場(chǎng)，用液壓擴張鉗擴張了轎廂與二樓層門(mén)之間的間隙，于17時(shí)12分救出羅劍鋒，120醫務(wù)人員現場(chǎng)急救后確認羅劍鋒已無(wú)生命體癥。接到事故報告后，市、區安監局、質(zhì)監局等部門(mén)負責人帶領(lǐng)工作人員趕赴現場(chǎng)，指導開(kāi)展事故救援和善后處置工作。

遇難人員于2017年6月20日安葬，家屬已按國家相關(guān)政策規定得到了相應賠償。

三、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

本次事故導致定西蘇林工貿有限公司維保人員羅劍鋒（男，漢族，1994年4月14日出生，家住甘肅省定西市安定區寧遠鎮羅川村羅川社43號，身份證號：622421199404143510）1人死亡，安定區陽(yáng)光馨園B區二號樓三單元東側電梯轎廂門(mén)機、廳門(mén)門(mén)頭損壞，直接經(jīng)濟損失71.69萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因。

羅劍鋒在電梯轎廂頂部進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，違反《電梯使用管理與維護保養規則》（TSGT5001－2009）和相關(guān)安全技術(shù)規范，在電梯層門(mén)安全回路等回路短接的情況下，違規將事故電梯從檢修運行狀態(tài)切換至正常運行狀態(tài)，在電梯自動(dòng)平層過(guò)程中，違規打開(kāi)層門(mén)跳離轎頂時(shí)絆倒卡在電梯轎廂門(mén)頭和二樓門(mén)楣中間，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1.定西蘇林工貿有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度執行不到位，未有效對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓，特別是未對從事危險性較大的電梯維保作業(yè)人員作業(yè)前進(jìn)行專(zhuān)項安全技術(shù)培訓，沒(méi)有對電梯維修可能存在的危險有害因素、防控措施告知作業(yè)人員。電梯維修人員安全意識淡薄，在維保作業(yè)中違章冒險作業(yè)，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2.定西蘇林工貿有限公司在電梯維修工作中對承擔的電梯維修工程安全管理不到位，由電梯使用單位與維修人員直接聯(lián)系并自行開(kāi)展維修活動(dòng)，致使維修活動(dòng)脫離公司安全管理，對作業(yè)人員違規違章行為無(wú)法及時(shí)發(fā)現并制止，是造成事故發(fā)生的重要原因。

3.定西蘇林工貿有限公司公司主要負責人、安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對公司各項安全管理制度落實(shí)不力、維保作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、不正確佩戴勞動(dòng)防護用品、現場(chǎng)無(wú)人員監護等問(wèn)題失察，對是造成事故發(fā)生的又一重要原因。

4.定西順強物業(yè)服務(wù)有限公司崗位責任制度落實(shí)不到位，未按照《電梯使用管理與維護保養規則》的要求對維修工作進(jìn)行有效監督，未及時(shí)發(fā)現定西蘇林工貿有限公司維保作業(yè)過(guò)程中存在的違法違規問(wèn)題，是造成事故發(fā)生的又一原因。

5.質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)對電梯維保單位監管存在薄弱環(huán)節，對電梯維保單位安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、責任制不健全、安全管理制度落實(shí)不嚴、人員培訓不到位等問(wèn)題監督檢查、督促不力。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，這是一起由于電梯維保單位安全管理不到位，人員培訓不到位，維保人員違章冒險作業(yè)，安全防范措施不落實(shí)而造成的生產(chǎn)安全責任事故。

五、對責任人及責任單位處理意見(jiàn)

（一）對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)。

1.定西蘇林工貿有限公司維保人員羅劍鋒，作為本次維保作業(yè)的現場(chǎng)負責人，在作業(yè)過(guò)程中未佩戴勞動(dòng)防護用品，存在憑主觀(guān)經(jīng)驗違反勞動(dòng)紀律、違反操作規程，盲目冒險作業(yè)等問(wèn)題，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第五十四條、第五十五條等規定，對此次事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，免予追究責任。

2.定西蘇林工貿有限公司維保人員何瑞，在作業(yè)過(guò)程中未佩戴勞動(dòng)防護用品，違章冒險作業(yè)，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條等規定，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。建議由定西蘇林工貿有限公司按內部規定嚴肅處理。

3.定西蘇林工貿有限公司法定代表人焦彥龍，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，未依法履行職責，對公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、建立健全安全生產(chǎn)責任制疏于管理，督導檢查不到位，對公司安全生產(chǎn)管理制度執行不到位、未有效對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓等問(wèn)題失察，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規定，對此次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

4.定西蘇林工貿有限公司總經(jīng)理王海軍，作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，未嚴格履行安全管理責任，監督檢查不到位，對公司各項安全管理制度落實(shí)不力、維保作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、不正確佩戴勞動(dòng)防護用品、現場(chǎng)無(wú)人員監護等問(wèn)題失察，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規定，對此次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

5.定西蘇林工貿有限公司安全管理人員李永強，作為公司的安全管理負責人，對作業(yè)現場(chǎng)管理、檢查不到位，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由定西蘇林工貿有限公司按照內部管理規定嚴肅處理。

6.定西順強物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人趙忠榮，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，不正確履行工作職責，對公司存在的崗位職責不清，未按照規定要求對維修工作進(jìn)行有效監督的問(wèn)題失察。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規定，對此次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

（二）對事故責任單位的認定及處理建議。

1.定西蘇林工貿有限公司，存在安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度執行不到位，對電梯維修工程現場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)人員安全教育和技能培訓不到位，作業(yè)人員自我防護能力差，在作業(yè)過(guò)程中違章冒險作業(yè)；安全管理負責人未有效履行職責，對作業(yè)現場(chǎng)監督檢查不到位、作業(yè)人員防護措施不落實(shí)。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條等規定，對此次事故的發(fā)生負有主要管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，建議對其處以20萬(wàn)元的罰款。

2.按照“屬地管理”和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則，安定區質(zhì)量技術(shù)監督局對此次事故發(fā)生負有一定責任，建議安定區質(zhì)量技術(shù)監督局向安定區人民政府作出書(shū)面檢查，并由區人民政府在全區范圍內通報。

六、事故防范和整改措施建議

（一）定西蘇林工貿有限公司要認真汲取這次事故的慘痛教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大安全投入，建立健全安全責任制度、現場(chǎng)安全管理制度和安全操作規程。進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的“三級”安全培訓教育和日常的安全教育培訓，對所有安全管理人員、特種設備作業(yè)人員全部進(jìn)行培訓考核，合格后方能上崗作業(yè)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和操作技能，杜絕“三違”行為。要進(jìn)一步加強現場(chǎng)管理，開(kāi)展作業(yè)現場(chǎng)標準化創(chuàng )建活動(dòng)，嚴格落實(shí)定期安全檢查制度，全面排查事故隱患，認真查找本單位存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節。加強應急管理，定期開(kāi)展救援預案演練、評估和修改完善，切實(shí)提高作業(yè)人員風(fēng)險意識和自我救援能力，堅決防范和有效遏制各類(lèi)事故發(fā)生。

（二）定西順強物業(yè)服務(wù)有限公司，要強化內部管理，確保日常安全管理工作落實(shí)到位。一是要嚴格按照法律法規的要求做好電梯維修和維保的現場(chǎng)監督配合工作，確保各項安全措施落實(shí)到位。二是要強化內部管理，建立健全并嚴格落實(shí)安全崗位責任制、巡回檢查制度等制度，按照規定進(jìn)行考核獎懲。三是要按照國家規定配備相應的安全管理人員及作業(yè)人員，并進(jìn)行安全教育和技能培訓，切實(shí)提高執業(yè)能力。

（三）市、區質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)要進(jìn)一步落實(shí)監管責任，嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《機電類(lèi)特種設備安裝改造維修許可規則》等法律法規及安全技術(shù)規范的要求，督促電梯維修單位落實(shí)主體責任，強化內部管理、加強內部教育培訓、落實(shí)現場(chǎng)安全監管工作。