1）事故經(jīng)過(guò)

2005年2月16日，某煉油廠(chǎng)液化氣車(chē)間1500噸/年硫磺回收裝置尾氣煙道燒穿，緊急停工處理。停工后，為防止與制硫爐(F-101)相連的一、二級轉化反應器(R—101、R—102)內的催化劑進(jìn)入空氣發(fā)生自燃，對一、二級轉化反應器通入氮氣，進(jìn)行保護。期間又發(fā)現制硫爐F-101之后的一級冷凝器E-101堵塞，流通不暢，需要處理。車(chē)間于當日對爐F-101開(kāi)人孔、通汽、通風(fēng)降溫處理。2月19日，車(chē)間主任、公司安全處值班人員與副處長(cháng)等人員對爐F-101的通汽、降溫情況進(jìn)行檢查、檢測并辦理作業(yè)票證。下午6時(shí)20分左右，車(chē)間相關(guān)人員到爐F-101平臺實(shí)施進(jìn)爐檢查的作業(yè)活動(dòng),施工單位一名民工先進(jìn)入爐內，將位于爐中部通往一級冷凝器E-101方向的擋墻拆除。隨后車(chē)間技術(shù)員穿上連體服，帶上照明手電，配戴了過(guò)濾式(防硫化氫)防毒面具，深入爐內檢查。大約5分鐘后，監護人員發(fā)現爐內沒(méi)動(dòng)靜，立即進(jìn)入爐中將技術(shù)員救出，送往醫院搶救無(wú)效，死亡。

2）事故原因

（1）直接原因

由于制硫爐頂與二級轉化反應器入口管線(xiàn)相連的二級摻合閥處于半開(kāi)啟狀態(tài)，氮氣從二級轉化反應器入口處經(jīng)二級摻合閥倒串入制硫爐內頂部，在當事人進(jìn)入爐內深處檢查時(shí)，因氮氣窒息而死亡。

（2）間接原因

①車(chē)間沒(méi)有指定專(zhuān)人負責盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登記表，沒(méi)有隔斷制硫爐頂與二級轉化反應器入口管線(xiàn)相連的二級摻合閥。車(chē)間領(lǐng)導、公司質(zhì)量安全環(huán)保處在隨后的檢測、檢查中都未發(fā)現此隱患。這是導致事故的一個(gè)主要原因。

②現場(chǎng)人員使用便攜式檢測儀在爐內人孔口附近進(jìn)行監測，在擋墻未拆除的情況下，檢測結果不能代表爐內整體狀況。另外，煉油廠(chǎng)使用舊版本有限空間作業(yè)票，作業(yè)票的作業(yè)內容、作業(yè)人員及監護人員與實(shí)際作業(yè)情況不符。這也是引發(fā)事故的一個(gè)主要原因。

③按規定該場(chǎng)合作業(yè)必須配備使用空氣呼吸器或長(cháng)管呼吸器具，嚴禁使用過(guò)濾式防毒面具。而當事人違反規定，佩戴了過(guò)濾式防毒面具進(jìn)入爐內深處檢查。這也是導致事故的一個(gè)重要原因。