1）事故經(jīng)過(guò)

2008年7月11日，某石化分公司排水車(chē)間CPI裝置東側一排油泥井的排水管線(xiàn)因檢修后管口沒(méi)有恢復疏通（在拆除緩沖池污水線(xiàn)時(shí)，由承包商----某煉化工程有限責任公司負責進(jìn)行封堵），造成排水線(xiàn)不通。15時(shí)30分左右，排水車(chē)間設備工程師盧××通知監理陳××，要求安排人員進(jìn)行疏通。16時(shí)30分，監理陳××打電話(huà)給煉化工程有限責任公司(改制單位)現場(chǎng)負責人王××，要求王××安排正在現場(chǎng)作業(yè)的臨時(shí)工王××疏通油泥井排水線(xiàn)。

7月12日8時(shí)00分左右，臨時(shí)工王××、丁××到達排水車(chē)間CPI裝置東側排油泥井處（井深3 m，井口直徑0.7 m），在未開(kāi)具受限空間作業(yè)票、未配備防護用品的情況下開(kāi)始作業(yè)。王××沿著(zhù)井壁上的固定扶梯下到井底，用鐵桶清理油泥，丁××負責在井上用繩索往上提，大約提了十幾桶。這時(shí)王××發(fā)現油泥下面有水泥塊并有冒水現象，便停止作業(yè)，從井下上來(lái)。

9時(shí)30分，臨時(shí)工王××向經(jīng)過(guò)現場(chǎng)的監理陳××反映井里有水，陳××打電話(huà)給排水車(chē)間，要求派人協(xié)助，當時(shí)正值周六，車(chē)間管理人員休息，僅留有一個(gè)值班人員。10時(shí)09分王××來(lái)電話(huà)時(shí)，臨時(shí)工王××又向其說(shuō)明了井下的情況，并打算用鋼管將水泥搗碎。

隨后，臨時(shí)工王××在井上用鋼管用力撞擊井里的水泥塊，并用繩子系著(zhù)水桶在井里上下活動(dòng)，目的是使井里的氣體排出，隨后又趴到井口去聞，確認沒(méi)有異常氣味。

10時(shí)20分左右，臨時(shí)工王××沿著(zhù)井壁上的固定扶梯下至井底，隨即暈倒。丁××見(jiàn)狀馬上呼喊救人，在附近作業(yè)的臨時(shí)工李××、王×、喬××3人趕來(lái)救援。李××趕到后，在沒(méi)有佩戴任何防護用品的情況下下井救人，也暈倒在井下。隨后王×用繩索拴在腰上下井救人，也暈倒在井下，隨即被救上來(lái)，送往醫院。

10時(shí)25分左右，現場(chǎng)人員撥打120、119急救電話(huà)。10時(shí)30分左右，石化消防支隊趕到現場(chǎng)后，佩戴呼吸器進(jìn)入井里將兩人救出，送往醫院搶救。臨時(shí)工王××、李××兩人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，王×經(jīng)救治后脫離危險。

7月17日經(jīng)現場(chǎng)取樣后測定，該油泥井井下3 m處硫化氫濃度為411 mg/m3 (工作場(chǎng)所最高允許濃度為10 mg/m3)。

2）事故原因

（1）直接原因

①作業(yè)人員在未開(kāi)具受限空間作業(yè)票的情況下，不佩戴防護用品進(jìn)入油泥井底進(jìn)行疏通作業(yè)，因污水流入井底，釋放出大量硫化氫，導致硫化氫中毒死亡。

②現場(chǎng)救援人員缺乏應急救援常識，在未佩戴防護器具的情況下，相繼下井救人，導致1人死亡，1人中毒。

（2）間接原因

①對外來(lái)施工人員安全培訓教育不到位。安全教育形式單一，沒(méi)有針對特定群體（農民工）采取針對性的教育形式，培訓教育沒(méi)有達到應有的效果，導致外來(lái)施工人員缺乏硫化氫防護和應急救援常識。

②作業(yè)單位未辦理“進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證”。作業(yè)單位負責人未到車(chē)間辦理“進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證”，未向作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)程序和安全措施的交底，未指派作業(yè)監護人，未制定硫化氫中毒事故應急預案，對工人的違章作業(yè)行為未加制止，導致工人中毒死亡。

③監理單位未履行安全監理職責。在現場(chǎng)巡查的監理人員沒(méi)有制止工人的違章作業(yè)行為，在現場(chǎng)不具備作業(yè)條件的情況下允許工人施工。

④排水車(chē)間對施工現場(chǎng)監督管理不到位。排水車(chē)間在作業(yè)期間沒(méi)有派人到施工現場(chǎng)，未對受限空間作業(yè)的全過(guò)程實(shí)施現場(chǎng)監督，未能及時(shí)制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。

3）事故教訓

（1）加強對承包商、監理單位的安全管理，落實(shí)相關(guān)的安全培訓及安全措施。

（2）嚴格執行“進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規定”，認真落實(shí)“許可證”、“安全監護”等各項管理制度。

（3）普及硫化氫防護與應急救援知識，制定、完善并落實(shí)“硫化氫中毒應急救援預案”。