濰坊濱海某化工有限公司“4.9”較大中毒窒息事故調查報告
1)事故經(jīng)過(guò)
2015年4月9日9時(shí)40分左右,濰坊濱海某化工有限公司污水處理站好氧池發(fā)生一起中毒窒息事故,造成3人死亡,2人受傷,直接經(jīng)濟損失約330萬(wàn)元。
該化工公司位于濱海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區港營(yíng)路以南、臨港路以西,于2011年6月16日經(jīng)市工商局登記注冊,現有一套1000噸/年新鈴蘭醛和2500噸/年丙烯醛生產(chǎn)裝置。污水主要是丙烯醛車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的工業(yè)廢水,該工業(yè)廢水中含有少量的丙烯醛、丙烯酸、甲醛和聚丙烯醛等有機物。主要采用物化+生化工藝進(jìn)行處理,生化處理過(guò)程中可能產(chǎn)生硫化氫、甲烷、二氧化碳等混合氣體,在密閉空間中,各有毒有害氣體積聚。
2015年3月26日開(kāi)始好氧池排水不達標,且從4月2日至4月8日起好氧生化處理大幅下降,表明好氧生化系統出現故障,企業(yè)于4月8日停產(chǎn)。4月9日8:00上班后,各車(chē)間按慣例組織人員進(jìn)行檢修,分管安全環(huán)保的副經(jīng)理趙美林和環(huán)保運行組組長(cháng)楊紅進(jìn)入好氧池檢查空氣管道和噴頭故障時(shí)中毒落入氧化池中窒息暈迷。
9:40左右,副經(jīng)理曾建國路經(jīng)好氧池東側時(shí),發(fā)現楊紅在4號氧化池中,立即上前將其拖到池邊,施救過(guò)程中感覺(jué)自己呼吸困難,立即跑到池外呼吸新鮮空氣并大聲呼救。緊接著(zhù)公司職工王小忠、王昌洪、張永成、袁金文等人先后趕到施救。施救過(guò)程中,王昌洪、張永成因中毒先后倒入4號氧化池,王小忠、袁金文感到不適立即退出,在采取破壞塑料布通風(fēng)、送氧氣等措施之后,王小忠等人再次進(jìn)入好氧池棚內把張永成、王昌洪、楊紅、趙美林救出。急救車(chē)將受傷人員送至濱海人民醫院進(jìn)行搶救。趙美林、楊紅、張永成3人經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡,王昌洪、袁金文2人輕傷。
2)事故原因分析
(1)直接原因
好氧池大棚形成受限空間,廢水在生化處理過(guò)程中產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體并集聚;作業(yè)人員嚴重違反受限空間作業(yè)規程,未佩戴過(guò)濾式防毒面具或氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護裝備,違規進(jìn)入好氧池大棚內,吸入硫化氫中毒暈倒,跌落至好氧池污水中窒息導致死亡;施救人員也未佩戴任何防護裝備,進(jìn)入好氧池大棚內盲目施救,造成人員傷亡和事故擴大。
(2)間接原因
①該化工公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)
a.污水處理設施變更管理不到位。企業(yè)在好氧池上部加蓋塑料棚,形成了受限空間,未進(jìn)行變更風(fēng)險分析辨識和嚴格執行變更管理程序;未及時(shí)更新污水處理操作規程,只是在責任制績(jì)效考核細則中規定了進(jìn)入污水處理站好氧池、厭氧池的審批、安全防護等程序和要求。
b.受限空間作業(yè)管理不落實(shí)。未對作業(yè)的受限空間有毒有害氣體進(jìn)行檢測、未辦理《受限空間安全作業(yè)證》、未采取通風(fēng)措施、未安排人員進(jìn)行監護的情況下,作業(yè)人員未佩戴過(guò)濾式防毒面具或氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護裝備,違規進(jìn)入好氧池受限空間內進(jìn)行作業(yè)。
c.企業(yè)安全教育培訓不到位。員工安全意識差,自我保護意識差,缺乏基本的安全防護知識;對相關(guān)作業(yè)危險有害因素認識不足,違章作業(yè);應急救援能力差,遇到緊急情況,盲目施救,導致事故傷亡擴大。
d.安全隱患排查治理不到位。對好氧池內改造后形成受限空間可能產(chǎn)生的安全隱患不重視,沒(méi)有識別因設施改造可能產(chǎn)生安全隱患導致事故發(fā)生的危險;未對好氧池內的有毒有害氣體進(jìn)行過(guò)檢測;安全隱患排查治理不全面、不徹底。
(3)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,濰坊濱海某化工有限公司“4.9”污水處理站中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
3)事故防范和整改措施建議
針對濱海區這起事故暴露出的突出問(wèn)題,為深刻吸取事故教訓,進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)工作,有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生,提出如下措施建議:
(1)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認真貫徹執行安全生產(chǎn)、環(huán)境保護等方面的法律法規,依法依規組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設活動(dòng)。要建立健全崗位責任制、操作規程、安全生產(chǎn)等各項規章制度;要加強環(huán)保設施作業(yè)的安全教育培訓,對環(huán)保設施運行中可能產(chǎn)生的有毒有害氣體或其他危害因素的安全防護和緊急避險,要做到做應知應會(huì );要加強污染防治設施及其附屬設施的安全管理,包括設置必要的護欄、隔斷、蓋板、擋板等,對設施運行過(guò)程中產(chǎn)生的安全隱患要及時(shí)整改到位。避免事故發(fā)生。
(2)切實(shí)加強受限空間作業(yè)安全管理?;ず臀kU化學(xué)品企業(yè)要高度重視受限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險,加強受限空間作業(yè)安全管理。要嚴格按照《化工(危險化學(xué)品)企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》(國家安全監管總局令第64號)和《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871)等相關(guān)法規和標準的要求,建立健全受限空間作業(yè)管理規章制度。要將受限空間作業(yè)許可作為安全管理的紅線(xiàn),堅決杜絕未經(jīng)審批進(jìn)入受限空間作業(yè)、審批過(guò)程走過(guò)場(chǎng)等現象,確保制度得到不折不扣執行,確保受限空間作業(yè)安全。
(3)開(kāi)展安全隱患大排查、大整治。各級環(huán)保部門(mén)要建立環(huán)境保護與安全生產(chǎn)監管信息互通機制,對涉及危險化學(xué)品企業(yè)環(huán)保設施的新建、改建、擴建項目,把好審批關(guān),確保各種環(huán)保設施的安全運行。各級職能部門(mén)督促化工企業(yè),要對在建和運行的環(huán)保設施、設備、好氧池、厭氧池等進(jìn)行一次全面細致的隱患排查,堅決杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。
(4)要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。各級各部門(mén)要強化對各領(lǐng)域的安全監管,確保安全生產(chǎn)。要深刻吸取此次事故教訓,舉一反三,加強安全生產(chǎn)工作,加強建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理工作,要督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認真學(xué)習貫徹國家安全生產(chǎn)、環(huán)境保護方面的法律法規,強化對建設項目安全生產(chǎn)“三同時(shí)”和環(huán)境保護“三同時(shí)”的管理力度,加大隱患排查和整改力度,確保安全生產(chǎn)。