2019年7月22日16時(shí)06分，位于懷來(lái)縣沙城鎮的懷來(lái)縣長(cháng)城生物化學(xué)工程有限公司污水處理站綜合沉淀池發(fā)生中毒窒息事故，造成5人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失690.6萬(wàn)元。

? ?事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書(shū)記王東峰作出 重要指示，省長(cháng)許勤、常務(wù)副省長(cháng)袁桐利等領(lǐng)導相繼作出批示， 要求切實(shí)落實(shí)主體責任，開(kāi)展安全隱患排查整改，依法依規處置; 市委書(shū)記回建、市長(cháng)武衛東作出批示，要求全力救治傷員，抓緊 查明事故原因，嚴肅追責問(wèn)責，妥處做好善后。常務(wù)副市長(cháng)郭英、 副市長(cháng)燕旺林第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指揮搶險救援工作。

? ?根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告 和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，事發(fā)當日，市人民政府成立 了由市應急管理局牽頭，市工業(yè)和信息化局、市生態(tài)環(huán)境局、市 公安局、市總工會(huì )和懷來(lái)縣人民政府等有關(guān)單位人員參加的懷來(lái) 縣長(cháng)城生物化學(xué)工程有限公司“7?22”較大中毒窒息事故調查組 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請市檢察院派員參加，聘請有關(guān)專(zhuān) 家參與事故調查。市紀委監委成立責任追責問(wèn)責組，依規依紀依 法對有關(guān)責任單位和責任人開(kāi)展調查。

? ?事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí) 效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒 定、查閱資料和專(zhuān)家論證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認定 了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

? ?—、基本情況

? ?(一) 事故企業(yè)基本情況

? ?1. 企業(yè)概況

? ?懷來(lái)縣長(cháng)城生物化學(xué)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)城生物公 司)前身為懷來(lái)縣沙城鎮鄉鎮集體企業(yè)，1992年改制為民營(yíng)企 業(yè)懷來(lái)縣智成實(shí)業(yè)有限公司，1998年更名為懷來(lái)縣長(cháng)城生物化 學(xué)工程有限公司。公司類(lèi)型為其它有限責任公司。注冊地址：懷 來(lái)縣沙城鎮四街村，注冊資本140萬(wàn)人民幣，統一社會(huì )信用代碼 91130730700819033J,占地面積9. 59畝，經(jīng)營(yíng)范圍：食品添加 劑的生產(chǎn)、銷(xiāo)售。食品生產(chǎn)許可證編號SC20113073000288,準許 生產(chǎn)食品類(lèi)別為食品添加劑，有效期至2022年01月23日。主要產(chǎn)品有生物法L ( + ) 一酒石酸、L一蘋(píng)果酸及其鹽類(lèi)產(chǎn)品?，F 有員工116人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員20人。法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理周鐵成。

? ?2. 行政許可和產(chǎn)能情況

? ?2012年4月該企業(yè)取得懷來(lái)縣發(fā)改局補發(fā)的“新建1000噸 /年L ( + )-酒石酸及其鹽類(lèi)生產(chǎn)項目”懷發(fā)改投資備字〔2012〕 20號備案證。2014年10月29日，通過(guò)了原張家口市環(huán)境保護 局環(huán)境保護竣工驗收。2016年11月2日，取得原懷來(lái)縣環(huán)境保 護局頒發(fā)的《河北省排放污染物許可證》，許可內容：年生產(chǎn)酒 石酸、蘋(píng)果酸及鹽類(lèi)1000噸，廢水處理達標排入污水處理廠(chǎng)、 廢氣穩定達標排放；證書(shū)編號：PWX-130730-0053-16,有效期至 2019年11月1日。生產(chǎn)運行后自行新增了 6臺5m3氧化釜、2臺10m3氧化釜（暫未啟用）、2臺30m3轉晶罐和1座20m3儲罐。 2018年生產(chǎn)酒石酸4818.03噸，是環(huán)境影響評價(jià)批復時(shí)產(chǎn)能的4.8倍多。

? ?3. 涉事設施情況

? ?污水處理站位于該企業(yè)生產(chǎn)廠(chǎng)區外東南側約100米處，設綜 合池、綜合沉淀池（事故現場(chǎng)）、厭氧池、好氧池、污泥回流池 和二次沉淀池。采用“雙效蒸發(fā)+厭氧+A/O+氣浮+沉淀”組合工 藝對生產(chǎn)廠(chǎng)區產(chǎn)生的廢水進(jìn)行處理。污水處理站處理規模 90m3/d，污水排放量24000m3/a. （長(cháng)城生物公司廠(chǎng)區平面圖見(jiàn) 圖1 ）

? 事故現場(chǎng)為污水處理站綜合沉淀池（東西長(cháng)7米，南北寬 3.7米，深1.8米）。為冬季防凍保溫，企業(yè)自行在綜合池與綜 合沉淀池上方用聚氨酯彩鋼板搭建了彩鋼房（南北長(cháng)14. 7米， 東西寬9. 8米、高3米），南側設有雙開(kāi)推拉門(mén)（寬3米、高 2. 7米），無(wú)強制通風(fēng)設施。綜合沉淀池平面示意圖見(jiàn)圖2,彩鋼房航拍圖見(jiàn)圖3

? （二）事故相關(guān)單位基本情況

? ?張家口正高注冊安全工程師事務(wù)所有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)正高 事務(wù)所）成立于2013年5月2日，公司類(lèi)型：有限責任公司，注 冊地址：懷來(lái)縣沙城鎮中學(xué)西路華盛賓館一樓102-105室，注冊 資本300萬(wàn)人民幣，統一社會(huì )信用代碼91130730068123269C, 經(jīng)營(yíng)期限2013年5月2日至2043年5月1日，現有10名員工, 均未取得注冊安全工程師執業(yè)資格。營(yíng)業(yè)范圍為安全生產(chǎn)技術(shù)咨 詢(xún)服務(wù)。法定代表人張新瑞。

? ?（三）安全咨詢(xún)開(kāi)展情況

? ?2018年10月29日，正高事務(wù)所與長(cháng)城生物公司簽訂安全 生產(chǎn)標準化技術(shù)服務(wù)合同，合同總金額3萬(wàn)元，已支付2萬(wàn)元。 截止事發(fā)，正高事務(wù)所對長(cháng)城生物公司進(jìn)行了三次安全生產(chǎn)標準 化技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)：2018年11月，第一次咨詢(xún)服務(wù)為現場(chǎng)隱患排 查和建立文件管理體系；2019年3月，第二次咨詢(xún)服務(wù)完成了 部分安全生產(chǎn)標準化文件編制并交付企業(yè)；2019年6月第三次 咨詢(xún)服務(wù)為編制應急預案。

? ?（四）有關(guān)部門(mén)監管情況

? ?1. 懷來(lái)縣工業(yè)和信息化局于2018年11月28日對該企業(yè)進(jìn) 行了安全生產(chǎn)工作指導，僅對硫酸罐區圍堰有破損提出立即整改 建議。未按照《懷來(lái)縣安全生產(chǎn)監管責任清單》確定的監管事項, 對明確由其負責的長(cháng)城生物公司實(shí)施有效安全生產(chǎn)管理。

? ?2. 原懷來(lái)縣安全生產(chǎn)監督管理局按照原張家口市安全生產(chǎn) 監督管理局工作部署，2018年6月1日，縣安委辦印發(fā)了《懷來(lái)縣工貿行業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作方案》，召開(kāi)了懷來(lái)縣 工貿企業(yè)專(zhuān)項整治工作會(huì )議，該企業(yè)安全經(jīng)理趙晶參會(huì )。按照 2018年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃，原懷來(lái)縣安全生產(chǎn)監督管理 局在2018年8月20日對該企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)執法檢查，未檢 查污水處理站區域，對未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度給予了5000元罰款，經(jīng)復查問(wèn)題整改完畢。未按照《懷來(lái)縣工貿 行業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作方案》要求，督促該企業(yè)對照排 查整治內容全面進(jìn)行自查自糾。

? ?3.張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來(lái)縣分局分別于2019年2月24 日、4月11日、5月8日、7月6日、7月11日、7月16日共6 次對該企業(yè)進(jìn)行了監督檢查（手機APP企業(yè)核查），結論為污水處理設備運行正常，不存在偷排、漏排違法行為。2019年3月5 日、4月22日兩次到污水處理站總排口取水樣進(jìn)行常規性監測, 監測結果各項指標符合規定的排放標準，屬達標排放。2019年5 月30日、7月11日兩次進(jìn)行“雙隨機”檢查，結論為正常生產(chǎn), 廢水處理設備運行正常。這10次檢查均未發(fā)現該企業(yè)增加設備、 擴大產(chǎn)能與環(huán)境影響評價(jià)報告不符的問(wèn)題。

? ?二、硫化氫危險特性和生成來(lái)源

? ?（一）危險特性

? ?硫化氫，分子式為H2S,分子量為34. 076,相對密度為1. 19 （空氣=1）,標準狀況下是一種易燃的酸性氣體，無(wú)色，低濃度時(shí)有臭雞蛋氣味，濃度極低時(shí)有硫磺味。為強烈的神經(jīng)毒物，對 粘膜有強烈刺激作用。急性中毒：短期內吸入高濃度硫化氫后出 現流淚、眼痛、眼內異物感、畏光、視物模糊、流涕、咽喉部灼 熱感、咳嗽、胸悶、頭痛、頭暈、乏力、意識模糊等。部分患者 可有心肌損害。重者可出現腦水腫、肺水腫。極高濃度（1000mg/m3 以上）時(shí)可在數秒鐘內突然昏迷，呼吸和心跳驟停，發(fā)生閃電型死亡。高濃度接觸眼結膜發(fā)生水腫和角膜潰瘍。長(cháng)期低濃度接觸, 引起神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂。

? ?（二）硫化氫生成來(lái)源

? 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

? ?（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

? ?2019年7月22日8時(shí)，因鍋爐檢修致生產(chǎn)車(chē)間的酸解和合 成工段停工，副總經(jīng)理艾國新（主管生產(chǎn)運行和污水處理站）安 排污水處理站負責人張連軍帶領(lǐng)生產(chǎn)車(chē)間越志強、韓鐵山、張密 福、王永明清理污水處理站綜合沉淀池的淤泥。

? ?9時(shí)左右，張連軍帶領(lǐng)4人開(kāi)始對綜合沉淀池進(jìn)行抽排水作業(yè)。

? ?15時(shí)56分，艾國新現場(chǎng)查看抽排水作業(yè)情況，發(fā)現池底剩余的淤泥無(wú)法一并抽出，要求現場(chǎng)作業(yè)人員用鐵鍬攪動(dòng)淤泥后繼 續抽排水，然后離開(kāi)。隨后，王永明站在池邊用鐵鍬欲攪動(dòng)池底 淤泥，因受池高度所限無(wú)法操作。越志強遂讓張密福找來(lái)一架梯 子，順池邊沿放入池內，自己穿上雨褲順梯進(jìn)入池底，隨即出現呼吸困難，并向在場(chǎng)人員求救后暈倒在池底。韓鐵山和張連軍相 繼順梯進(jìn)入池內對越志強進(jìn)行施救，韓鐵山從梯上暈倒掉入池內，張連軍暈倒側俯在梯子上。池邊的張密福和王永明見(jiàn)狀遂把 張連軍救出，抬至彩鋼房外并發(fā)出呼救。污水處理站附近的生產(chǎn) 車(chē)間員工任世順、張志清、王樹(shù)軍3人聽(tīng)到呼救，立即趕到現場(chǎng)進(jìn)行施救。

? ?16時(shí)08分，艾國新接到王永明電話(huà)報告趕到彩鋼房?jì)?，?聽(tīng)在場(chǎng)人員張密福、王永明的勸阻進(jìn)入池內，欲抱起倒在池底的越志強時(shí)暈倒在池內。隨后生產(chǎn)車(chē)間員工艾國斌和田世清聞?dòng)嵪?后趕到彩鋼房，艾國斌不聽(tīng)眾人勸阻進(jìn)池施救，隨即暈倒在池內。 進(jìn)入彩鋼房?jì)仁┚鹊奶锸狼?、任世順暈倒在池邊?/p>

16時(shí)11分,生產(chǎn)車(chē)間主任閻利勇帶領(lǐng)生產(chǎn)車(chē)間員工牛全水、 何鳳國進(jìn)入彩鋼房施救。施救中牛全水感覺(jué)身體不適，欲走出彩 鋼房外時(shí)暈倒在池邊。閻利勇組織人員將暈倒的田世清、任世順、 牛全水抬到彩鋼房外。

? ?16時(shí)17分，在污水處理站附近的農民薛占喜聽(tīng)到呼救趕到 現場(chǎng)，立即撥打119電話(huà)求救。

? ?16時(shí)20分，張密福撥打120電話(huà)求救。

? ?16時(shí)22分，總經(jīng)理周鐵成趕到事故現場(chǎng)后，阻止現場(chǎng)人員 繼續進(jìn)入彩鋼房冒險施救，并安排工人對彩鋼房東西兩側聚氨酯 彩鋼板進(jìn)行部分拆除，加強通風(fēng)。

? ?（注：上述時(shí)間為污水處理站彩鋼房西南角監控視頻顯示時(shí)間，經(jīng)校對比北京時(shí)間快8秒。）

? ?（二）事故應急救援和現場(chǎng)處置情況

? ?16時(shí)17分，懷來(lái)縣消防救援大隊接報后立即組織出警。16時(shí)26分，4輛搶險救援車(chē)、32名消防救援人員到達現場(chǎng)，將池內越志強、韓鐵山、艾國新、艾國斌救出，轉移至彩鋼房外空曠地帶。

? ?16時(shí)30分，懷來(lái)縣中醫院醫護人員趕到現場(chǎng)，對越志強、 韓鐵山、艾國新、艾國斌進(jìn)行現場(chǎng)急救，經(jīng)診斷均已無(wú)生命體征; 同時(shí)將暈倒的張連軍、田世清、牛全水、任世順和感覺(jué)身體不適 的王樹(shù)軍5名傷者送至懷來(lái)縣中醫院進(jìn)行緊急救治，張連軍經(jīng)搶 救無(wú)效死亡。

? ?22時(shí)40分，田世清、牛全水、任世順、王樹(shù)軍4名傷者轉 至張家口第一醫院繼續治療。

? ?事故發(fā)生后，市、縣兩級立即啟動(dòng)相應的生產(chǎn)安全事故應急 預案。在事發(fā)現場(chǎng)，懷來(lái)縣縣委書(shū)記孫曉函、縣長(cháng)王鴻飛迅速組 織成立了 “7?22”事故現場(chǎng)應急指揮部，開(kāi)展搶險救援工作。張 家口市政府副市長(cháng)燕旺林第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，市應急管理 局、市工業(yè)和信息化局、市公安局等有關(guān)部門(mén)負責人也相繼趕到, 召開(kāi)“7?22”事故處置部署會(huì )，成立了由副市長(cháng)燕旺林任總指揮 的現場(chǎng)指揮部，下設綜合協(xié)調、現場(chǎng)處置、事故調查、醫療救治、 輿情穩控、善后處置、企業(yè)聯(lián)絡(luò )7個(gè)由處級領(lǐng)導任組長(cháng)的工作組, 迅速開(kāi)展工作。張家口市政府常務(wù)副市長(cháng)郭英組織查看事故現 場(chǎng)，主持召開(kāi)調度會(huì )，安排部署事故處置工作并到醫院看望事故 受傷人員。

? ?（三）事故報告情況

? ?16時(shí)17分，懷來(lái)縣消防大隊接警；16時(shí)59分，縣消防大 隊向縣政府電話(huà)報告；17時(shí)25分，縣政府向市政府報告；18時(shí)07分，市應急管理局向省應急管理廳電話(huà)報告；19時(shí)39分，市 應急管理局接到懷來(lái)縣應急管理局事故快報后完成了上報。

? ?四、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

? ?事故共造成5人死亡（其中1人為公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，1人 為污水處理站負責人，1人為生產(chǎn)車(chē)間酸解工，2人為生產(chǎn)車(chē)間 合成工），4人受傷（1人為生產(chǎn)車(chē)間包裝主管，1人為生產(chǎn)車(chē) 間合成投料工，2人為生產(chǎn)車(chē)間酸解工）。受懷來(lái)縣人民政府委 托，張家口軒轅資產(chǎn)評估事務(wù)所依據《資產(chǎn)評估法》、《企業(yè)職 工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986 ）等法律、標準, 對長(cháng)城生物公司中毒窒息事故進(jìn)行了評估，截止7月29日，核定 直接經(jīng)濟損失427. 3萬(wàn)元。后期事故罰款和其他增加費用為 263. 3萬(wàn)元，故此起事故共造成直接經(jīng)濟損失690. 6萬(wàn)元。

? ?五、事故原因和事故性質(zhì)

? ?（一）直接原因

? ?作業(yè)人員違反安全技術(shù)規程，違章進(jìn)行清淤作業(yè)，淤泥中的 硫化氫等有毒氣體在抽排水作業(yè)和外力攪動(dòng)下釋放逸出，受彩鋼 房封閉限制，有毒氣體不斷集聚，人體過(guò)量吸入后造成傷亡?，F 場(chǎng)人員在情況不明且未配備應急救援設備設施情況下盲目施救， 造成事故擴大。

? ?（二）間接原因

? ?1. 事故企業(yè)

? ?長(cháng)城生物公司：未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，風(fēng)險管控和 隱患排查不到位，應急處置能力低下。

? ?（1）企業(yè)不重視安全生產(chǎn)。長(cháng)城生物公司違反《安全生產(chǎn) 法》第二十一條第二款、第十八條第二項規定，配備的安全管理 人員為兼職人員；編制的安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全 操作規程與實(shí)際情況不符，各項安全制度照搬照抄，針對性、操 作性差；未制定有限空間作業(yè)制度；未按要求開(kāi)展安全生產(chǎn)標準 化創(chuàng )建工作。

? ?(2) 隱患排查治理不到位。長(cháng)城生物公司違反《安全生產(chǎn) 法》第三十八條第一項和《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監 督暫行規定》(原國家安全生產(chǎn)監督管理總局第59號令)第十 二條規定，未認真落實(shí)隱患排查治理制度，隱患排查流于形式， 對綜合沉淀池未設警示標識；有限作業(yè)未執行“先通風(fēng)、再檢測、 后作業(yè)”要求，現場(chǎng)未設置通風(fēng)設施，作業(yè)人員未佩戴個(gè)人防護 用具等重復性隱患不能及時(shí)發(fā)現并消除。

? ?(3) 未開(kāi)展安全風(fēng)險辨識管控。長(cháng)城生物公司違反《河北 省安全生產(chǎn)條例》第十九條規定，擅自增加生產(chǎn)設備和產(chǎn)能，增 加了風(fēng)險源和作業(yè)風(fēng)險。違反《河北省安全風(fēng)險管控和隱患排查 治理規定》第八條規定，沒(méi)有履行風(fēng)險管控職責，沒(méi)有開(kāi)展風(fēng)險 因素辨識和管控工作。

? ?(4) 應急能力差、現場(chǎng)處置不當。長(cháng)城生物公司違反《工 貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》(原國家安全生 產(chǎn)監督管理總局第59號令)第二十一條和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn) 安全事故應急預案編制導則》(GB/T29639-201 3 )規定，未編制 有限空間應急預案，未針對有限空間作業(yè)配備相應的應急救援器 材和裝備，未開(kāi)展有限空間專(zhuān)項演練。突發(fā)險情時(shí)，施救人員處 置不當、盲目施救。

? ?(5) 安全生產(chǎn)教育培訓缺位。長(cháng)城生物公司違反《安全生 產(chǎn)法》第二十五條第一款規定，未對職工開(kāi)展三級教育和培訓， 未針對有限空間作業(yè)有毒有害的特點(diǎn)，開(kāi)展專(zhuān)項安全教育培訓， 致使職工不掌握有限空間作業(yè)規定、防護措施，不清楚有限空間 作業(yè)安全風(fēng)險，不具備應急處置能力。

? ?2. 中介機構

? ?正高事務(wù)所：為長(cháng)城生物公司提供安全生產(chǎn)標準化咨詢(xún)服務(wù) 人員不了解生產(chǎn)工藝，開(kāi)展標準化創(chuàng )建工作依靠企業(yè)介紹、網(wǎng)上 搜索和抄襲資料進(jìn)行，咨詢(xún)服務(wù)期間未查看綜合沉淀池，未查閱 有限空間臺賬，也未對綜合沉淀池清淤作業(yè)等有限空間進(jìn)行指 導，草率出具指導企業(yè)提升安全管理水平的文件。

? ?3. 屬地及監管部門(mén)

? ?懷來(lái)縣委縣政府及有關(guān)部門(mén)沒(méi)有牢固樹(shù)立“安全發(fā)展”理念, 對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患攻堅治理重要性認識不夠，監管和檢 查工作不到位。

? ?(1) 懷來(lái)縣工業(yè)和信息化局。未按照“管行業(yè)必須管安全, 管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認真對事 故企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行指導；未按照《懷來(lái)縣安全生產(chǎn)監管責 任清單》確定的監管事項，對明確由其負責的長(cháng)城生物公司實(shí)施 有效安全生產(chǎn)管理，未督促事故企業(yè)設立安全管理機構或專(zhuān)職安 全管理人員；未發(fā)現事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度與實(shí)際情況不 符，未按規定時(shí)間要求指導事故企業(yè)推行安全生產(chǎn)標準化建設。

? ?(2) 懷來(lái)縣應急管理局。未按照《河北省應急管理廳關(guān)于 秦皇島市撫寧區豐滿(mǎn)板紙有限公司“5.10”中毒窒息事故情況的 通報》和《張家口市安全生產(chǎn)“六個(gè)專(zhuān)項整治”百日攻堅行動(dòng)實(shí) 施方案》要求，監督指導長(cháng)城生物公司以加強有限空間管理為切 入點(diǎn)，全面加強安全基礎管理基礎工作，設立安全管理機構或專(zhuān) 職安全管理人員；督促其對照排查整治內容,全面進(jìn)行自查自糾； 對事故企業(yè)污水池有限空間作業(yè)場(chǎng)所未進(jìn)行辨識，有限空間作業(yè)未落實(shí)作業(yè)審批制度，從事有限空間作業(yè)的現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員未進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓等問(wèn)題監管失察。

? ?（3）懷來(lái)縣生態(tài)環(huán)境局。對事故企業(yè)環(huán)境影響評價(jià)事后監管不力，未能及時(shí)發(fā)現增設設備、擴大產(chǎn)能的問(wèn)題，未按要求督促其重新開(kāi)展環(huán)境影響評價(jià)，未對其違法行為及時(shí)查處。

? ?（4）懷來(lái)縣委縣政府。對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患攻堅治理重要性認識不夠，對有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任督促、指導、監督不力。

? ?（三）事故性質(zhì)

? ?經(jīng)調查認定，懷來(lái)縣長(cháng)城生物化學(xué)工程有限公司“7.22”中 毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

? ?六、對事故相關(guān)責任人員和單位的處理建議

? ?（一）建議免于責任追究的人員（5人）

? ?1. 越志強，男，群眾，長(cháng)城生物公司生產(chǎn)車(chē)間合成工。違反有限空間作業(yè)規定，擅自進(jìn)入綜合沉淀池違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

? ?2. 韓鐵山，男，群眾，長(cháng)城生物公司生產(chǎn)車(chē)間合成工。盲目 施救，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

? ?3. 艾國斌，男，群眾，長(cháng)城生物公司生產(chǎn)車(chē)間酸解工。盲目施救，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

? ?4. 張連軍，男，群眾，長(cháng)城生物公司污水處理站負責人。在未辦理有限空間作業(yè)審批手續的情況下，違章組織人員進(jìn)入綜合沉淀池作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

? ?5. 艾國新，男，群眾，長(cháng)城生物公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。未嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理職責，違章指揮作業(yè)，冒險施救，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

? ?（二）建議司法機關(guān)處理的有關(guān)責任人員（2人）

? ?1. 周鐵成，男，群眾，長(cháng)城生物公司法定代表人、董事長(cháng)、 總經(jīng)理。未履行企業(yè)主要負責人法定職責，對事故發(fā)生負主要領(lǐng) 導責任，涉嫌重大責任事故罪。

? ?2. 趙晶，男，群眾，長(cháng)城生物公司安全經(jīng)理。未落實(shí)安全生 產(chǎn)管理制度，未組織員工開(kāi)展有限空間專(zhuān)項安全教育培訓，對事 故發(fā)生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

? ?（三）建議企業(yè)內部處理的人員（3人）

? ?1. 閻利勇，男，群眾，長(cháng)城生物公司車(chē)間主任。未對生產(chǎn)車(chē)間員工開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全教育培訓，組織救援措施不當。

? ?2. 張密福，男，長(cháng)城生物公司生產(chǎn)車(chē)間工人。安全意識低下, 對清理綜合沉淀池作業(yè)的安全風(fēng)險重視不夠，對同組人員違章作業(yè)沒(méi)有制止。

? ?3. 王永明，男，長(cháng)城生物公司生產(chǎn)車(chē)間工人。安全意識低下，對清理綜合沉淀池作業(yè)的安全風(fēng)險重視不夠，對同組人員違章作業(yè)沒(méi)有制止。

? ?（四）建議給予政務(wù)追責人員（11人）

? ?1. 徐宏，男，中共黨員，合同制工人，懷來(lái)縣工業(yè)和信息化局工業(yè)股負責人。對事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理指導不力，未有效督 促事故企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；對存在的安全生產(chǎn)管理制度 與實(shí)際情況不符，未按規定時(shí)間要求推行安全生產(chǎn)標準化建設等 問(wèn)題失察，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作指導不力，負有直接責任。

? ?2. 李振宏，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來(lái)縣工業(yè)和信息化局主任科員，分管工業(yè)股工作。對分管股室指導事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理不力，對未按規定時(shí)間要求開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設等問(wèn)題失察。

? ?3. 黃曉東，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來(lái)縣工業(yè)和信息化局黨組書(shū)記、局長(cháng)，負責局全面工作。對安全生產(chǎn)"管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”認識不到位, 對本部門(mén)工作領(lǐng)導不力，負有重要領(lǐng)導責任。

? ?4. 程道升，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來(lái)縣應急管理局行業(yè)監管股股長(cháng)，負責股室全面工作。未對企業(yè)開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān) 項整治工作進(jìn)行檢查，未組織企業(yè)主要負責人參加的有限空間專(zhuān) 項培訓，未督促企業(yè)開(kāi)展現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應 急救援人員的有限空間專(zhuān)項培訓。對事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作監管不力，負有直接監管責任。

? ?5. 劉繼安，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來(lái)縣應急管理局副科級干部（原縣安監局副局長(cháng)），分管行業(yè)股工作。對分管股室監管安全生產(chǎn)工作不力，未督促行業(yè)股室有效開(kāi)展有限空間安全專(zhuān)項整治工作，負有主要領(lǐng)導責任。

??6. 梁洪峰，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來(lái)縣應急管理局局長(cháng)、 黨組副書(shū)記，負責局日常業(yè)務(wù)工作。對本部門(mén)工作領(lǐng)導不力，負有重要領(lǐng)導責任。

? ?7. 樊曉強，男，中共黨員，事業(yè)編制，張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來(lái)分局沙城工作站副站長(cháng)。對事故企業(yè)環(huán)境影響評價(jià)事后監管不力，未及時(shí)發(fā)現增設設備、擴大產(chǎn)能、排污量增加等問(wèn)題，未按要求督促其重新開(kāi)展環(huán)境影響評價(jià)，未對違法行為及時(shí)查處, 負有直接監管責任。

? ?8. 宋冰，男，中共黨員，事業(yè)編制，張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來(lái)分局督查中心主任，原沙城工作站站長(cháng)，負責工作站全面工作。 對事故企業(yè)環(huán)境影響評價(jià)事后監管不力，未及時(shí)發(fā)現增設設備、 擴大產(chǎn)能、排污量增加等問(wèn)題，未按要求督促其重新開(kāi)展環(huán)境影響評價(jià)，未對違法行為及時(shí)查處，負有直接監管責任

? ?9. 劉萬(wàn)利，男，中共黨員，公務(wù)員，張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來(lái)分局主任科員，分管沙城工作站工作。對沙城工作站領(lǐng)導不力, 負有領(lǐng)導責任。

? ?10. 王永，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來(lái)縣縣委常委、政府常務(wù)副縣長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，負責安全生產(chǎn)委員會(huì )常務(wù)工作。 督促安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，負有領(lǐng)導責任。

? ?11. 韓志明，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來(lái)縣政府副縣長(cháng)， 分管生態(tài)環(huán)境、工業(yè)和信息化等工作。對分管行業(yè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，負有領(lǐng)導責任。

? ?（五）對事故相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

? ?1. 長(cháng)城生物公司，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議懷來(lái)縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定 給予69. 9萬(wàn)元人民幣罰款的處罰；依據相關(guān)規定，懷來(lái)縣政府 責令其停產(chǎn)停業(yè)整頓；將其納入河北省安全生產(chǎn)不良記錄黑名單管理。

? ?2. 長(cháng)城生物公司董事長(cháng)、總經(jīng)理周鐵成，對事故發(fā)生負有責任,建議懷來(lái)縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二） 項規定給予2018年度收入40%罰款的處罰，計37743. 2元人民幣。

? ?3. 正高事務(wù)所，未認真開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化咨詢(xún)服務(wù)，草率出具的安全生產(chǎn)標準化文件存在嚴重疏漏，工作嚴重不負責任。 將其納入河北省安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

? ?4. 責成懷來(lái)縣工業(yè)和信息化局、縣應急管理局、張家口市生 態(tài)環(huán)境局懷來(lái)分局分別向懷來(lái)縣政府做出深刻檢查。

? ?5. 責成懷來(lái)縣委、縣政府分別向張家口市委、市政府作出深刻檢查。

? ?七、事故防范和整改措施

? ?（一）提升站位，強化安全發(fā)展理念和安全紅線(xiàn)意識。懷來(lái)縣要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，自覺(jué) 提高政治站位，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線(xiàn), 以對事業(yè)負責、對人民負責的態(tài)度，堅決落實(shí)國家、省市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，真正將安全生產(chǎn)責任扛在肩上、抓在手上、落實(shí)在行動(dòng)上，以鐵的決心、鐵的措施、鐵的紀律把安全生產(chǎn)工作抓嚴、抓細、抓實(shí)，堅決遏制事故的發(fā)生。

? ?（二）辨識風(fēng)險，強化有限空間安全生產(chǎn)部門(mén)監管。懷來(lái)縣政府、有關(guān)部門(mén)要嚴格按照省安委辦制定的《全省有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案》（冀安委辦〔2019〕44號）和市安委 辦《關(guān)于開(kāi)展有限空間作業(yè)安全隱患大排查大整治嚴執法專(zhuān)項行 動(dòng)的通知》（張安辦[2019]81號）要求，督促涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)重新開(kāi)展一次系統辨識，確認風(fēng)險并登記建檔，完善有限空間基本信息。特別是要對相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行精準辨識，科學(xué)評估分析，有針對性地制定風(fēng)險管控措施和應急措施。對于涉及硫化氫、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆氣體以及可燃性粉塵的有限空間，要提高風(fēng)險等級，實(shí)施重點(diǎn)管控。各行業(yè)主管部門(mén)要對在有限空間辨識存在遺漏、管理不到位以及存在重大生產(chǎn)安全事故隱患的企業(yè)要立即下達停產(chǎn)整改指令；對存在重大事故隱患，到期未整改或整改后仍不符合安全要求的企業(yè)，堅決提請懷來(lái)縣人民政府予以關(guān)閉。

? ?（三）源頭治安，強化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全主體責任。長(cháng)城生 物公司要反思在日常工作中的不足，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程；健全安全生產(chǎn)管理機構，配足安全生產(chǎn)管理人員；要嚴格執 行各項風(fēng)險管控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)辨識、更新并建立危險源檔案，制定完善的應急救援預案并組織演練；積極推進(jìn) 安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建工作；嚴格執行安全生產(chǎn)教育培訓制度，完善員工培訓檔案，結合本單位生產(chǎn)、工藝特點(diǎn)，定期有針對性的 開(kāi)展崗位安全知識培訓；加強各類(lèi)特殊作業(yè)的審批與檢查，堅決防范違章指揮、違規作業(yè)、冒險施救行為的發(fā)生。

? ?（四）舉一反三，強化環(huán)保改造工程安全隱患整治。懷來(lái)縣政府要立即組織生態(tài)環(huán)境、應急管理、工信、建設、規劃、消防、 公安等部門(mén)對轄區內在建和運行污水處理的調節池、沉淀池、厭氧池及其他類(lèi)似的環(huán)保改造工程項目開(kāi)展一次全覆蓋、無(wú)盲區的專(zhuān)項整治，重點(diǎn)整治超產(chǎn)能、擅自改建、項目評價(jià)與現狀不符、安全防護設施不全等違法違規行為。對于日常處于封閉狀態(tài)的污水處理池等有限空間，必須加裝強制通風(fēng)裝置、監測報警裝置和視頻監控系統，加強動(dòng)態(tài)管理，堅決杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。

? ?（五）教育先導，強化有限空間安全警示教育培訓。懷來(lái)縣有關(guān)部門(mén)要結合事故特點(diǎn)，全面開(kāi)展有限空間安全宣傳教育，普及有限空間作業(yè)安全常識。要組織監管人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，提升 有限空間作業(yè)安全監管能力。要抓住企業(yè)主要負責人這一關(guān)鍵， 督促相關(guān)企業(yè)開(kāi)展內部安全教育培訓和事故警示，加強作業(yè)人員的專(zhuān)項培訓，確保相關(guān)人員熟練掌握有限空間作業(yè)的安全常識、作業(yè)風(fēng)險、作業(yè)標準和施救要求，提高人員的安全素養和自我保護能力。

? ?（六）黨政同責，強化健全各行業(yè)安全生產(chǎn)責任體系。懷來(lái)縣要進(jìn)一步強化縣委、縣政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任，明確各級黨委 和政府領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任，將領(lǐng)導干部責任和擔當落實(shí)到具體工作中，將鄉鎮、部門(mén)領(lǐng)導干部落實(shí)安全生產(chǎn)責任情況納入干 部考核中。要進(jìn)一步明確各部門(mén)安全生產(chǎn)監管責任清單，嚴格督促各部門(mén)落實(shí)監管責任，堅決消除各部門(mén)監管責任不清、協(xié)調不 順、銜接不夠、監管缺位等現象，進(jìn)一步督促各部門(mén)主動(dòng)當擔作為、主動(dòng)靠前監管、主動(dòng)增強防范事故防線(xiàn)的能力。

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“7?22"較大中毒窒息事故調查組