2013年8月20日14時(shí)20分左右，位于崇明縣綠華鎮新建公路58號的上海三商食品工業(yè)有限公司在清理鹽漬蔬菜池過(guò)程中,發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成5人死亡，2人重傷，2人輕傷。

事故發(fā)生后，市政府高度重視。周波副市長(cháng)要求，迅速查明原因，全力搶救傷員。翁鐵慧副市長(cháng)批示，要求衛生計生委協(xié)調有關(guān)醫院全力支持崇明縣做好傷員救治工作。市政府副秘書(shū)長(cháng)徐逸波趕至現場(chǎng)指揮救援，并對后續工作進(jìn)行了具體部署。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市公安局、市總工會(huì )、崇明縣人民政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，迅速開(kāi)展調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析、檢測取樣等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將相關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海三商食品工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三商公司”），成立于1994年5月，住所：崇明縣綠華鎮新建水閘，法定代表人：鈴木勝也，注冊資本：美元80.144萬(wàn)，公司類(lèi)型：有限責任公司（中外合資），經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)不涉及許可證管理范圍的鹽漬蔬菜、冷凍蔬菜、脫水蔬菜，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。三商公司持有上海市人民政府核發(fā)的《中華人民共和國外商投資企業(yè)批準證書(shū)》；持有上海市質(zhì)量技術(shù)監督局核發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱(chēng)：蔬菜制品（醬腌菜）。

三商公司設有加工部，加工部下設5個(gè)車(chē)間，分別為：原料一車(chē)間、原料二車(chē)間、調味車(chē)間、包裝車(chē)間及打箱車(chē)間。鹽漬蔬菜池（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“池”）均位于原料一車(chē)間內。

（二）股權變更及經(jīng)營(yíng)情況

三商公司前身為上海幸和食品工業(yè)有限公司，于1999年更名為三商公司。原日方股東為日本關(guān)和食品工業(yè)株式會(huì )社，持股52%；原中方股東為崇明縣蔬菜公司，持股48%。經(jīng)多次轉讓后，至事故發(fā)生前，三商公司股東登記為：日本三商株式會(huì )社（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“日本三商”，實(shí)際名稱(chēng)為日本株式會(huì )社三商）持股52%；上海崇明農業(yè)投資發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“崇明農投公司”）持股30%；上海瑞華企業(yè)發(fā)展總公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“瑞華公司”）持股18%。

三商公司董事會(huì )由三方股東分別委派共7人組成：日本三商委派鈴木勝也、沈鶴忠等4人，崇明農投公司委派2人，瑞華公司委派1人。三商公司董事長(cháng)由鈴木勝也擔任，總經(jīng)理為沈鶴忠。

2009年，沈鶴忠與三商公司股東（日本三商、崇明農投公司、瑞華公司）共同簽訂《承包經(jīng)營(yíng)協(xié)議書(shū)》，約定由沈鶴忠承包經(jīng)營(yíng)三商公司，承包經(jīng)營(yíng)期為2009年5月19日至2012年5月18日。2012年，協(xié)議到期后，四方再次簽訂《承包經(jīng)營(yíng)協(xié)議書(shū)》，承包經(jīng)營(yíng)期為2012年5月19日至2015年5月18日。

（三）事故池使用情況

事故發(fā)生于原料一車(chē)間02區9號池。2012年11月，該池放入高菜（英文名：Brassica juncea var.integlifolia，原產(chǎn)于中國,屬于葉用芥菜寬柄芥變種）鹽漬，鹽漬的主要步驟為：對池、竹笆、壓石等進(jìn)行清洗、消毒；鋪設池膜；用鹽、姜黃粉等拌制配料；高菜及配料入池、壓實(shí)；抽干池內汁水、封池。2013年4月底，該池內鹽漬完成的高菜陸續被取用，并于5月中旬全部取完。至事故發(fā)生前，該池未進(jìn)行清理或被再次用于生產(chǎn)。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

8月19日下午，三商公司加工部負責人陳芳向原料一車(chē)間代班組長(cháng)蔡蘭菊布置第二天工作,并要求其在完成鹽漬作業(yè)后,清理空池。

8月20日上午，蔡蘭菊與班組人員尹友超、龔衛兵、葉衛金完成鹽漬作業(yè)，并隨即清理04區62號池。14時(shí)許，開(kāi)始清理02區9號池。蔡蘭菊安排尹友超下池清理。在未使用排風(fēng)設備對該池進(jìn)行通風(fēng)的情況下，尹友超進(jìn)入池內作業(yè)。其他3人在附近區域進(jìn)行清理包裝箱、搬運等作業(yè)。14時(shí)20分左右，其他區域的工人聽(tīng)到蔡蘭菊的呼救聲，相繼趕到事發(fā)現場(chǎng)，發(fā)現蔡蘭菊、尹友超、龔衛兵、葉衛金4人已倒在池內，并立即撥打110、119、120。

（二）事故救援情況

三商公司總經(jīng)理助理王俊趕到現場(chǎng)后，立即確認原料一車(chē)間內電源已切斷，并沿竹梯進(jìn)入池中，不久即昏倒；三商公司總經(jīng)理沈鶴忠、安全負責人王伯利以及工人朱超群、袁士豪趕到后，相繼進(jìn)入池中并陸續昏倒。

日方技術(shù)人員大規秀也到達現場(chǎng)后，即去車(chē)間外取來(lái)移動(dòng)式排風(fēng)機并放置在事故池旁，因電源已切斷，移動(dòng)式排風(fēng)機未啟動(dòng)，其隨即要求周?chē)と擞糜布埌逑虺貎壬蕊L(fēng)，朱超群、袁士豪陸續醒來(lái)。工人們利用繩子等將朱超群、袁士豪、沈鶴忠、王伯利、蔡蘭菊依次救出。消防人員趕到后，與工人們一同將龔衛兵、葉衛金、王俊、尹友超4人陸續救出。9名傷者被送往附近醫院救治，其中5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成5人死亡，2人重傷，2人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約656.8萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況及檢測情況

（一）現場(chǎng)勘查情況

1.事故現場(chǎng)位于三商公司廠(chǎng)區東南側的廠(chǎng)房，該廠(chǎng)房分為東、西兩個(gè)區域，西側為02區，東側為03區。

2.02區沿南北向設置有兩列，每列各18個(gè)，共計36個(gè)準正方形池；各池自西向東沿南北向順序編號；各列南側8個(gè)池與北側10個(gè)池間設置有東西向通道；通道南北兩側及自西向東第二列池西側均設置排水溝；02區上部沿南北向各設置一臺行車(chē)；廠(chǎng)房?jì)茸畋倍嗽O置有電閘，分為1個(gè)總閘及4個(gè)分閘，均處于關(guān)位置；廠(chǎng)房設置兩個(gè)出口，分別位于東西向通道西側及廠(chǎng)房東北側。

3.事故發(fā)生于02區9號池，該池位于東西向通道西端北側，池的邊長(cháng)約2.7m，四周均設置有寬約0.27m、高于地面約0.52m的混凝土池邊，池邊上沿距離池底約2.48m。

4.該池東南側放置一可移動(dòng)竹梯延伸至池底；池內留有殘留液體，距離池底高度約0.12m；池內西南側放置一塑料儲物箱（未加蓋），其長(cháng)×寬×高：1.33m×0.86m×0.66m，內有液體；池內西北側放一水桶及一把鐵鍬。

5.02區行車(chē)停于該池正上方，吊鉤通過(guò)尼龍質(zhì)吊索與池內塑料儲物箱相連，吊鉤及吊索未與池內液體接觸。

6.該池內及該池周?chē)⒙浯罅坑布埌濉?/p>

7.東西向通道西端近9號池西南角放置一移動(dòng)式排風(fēng)扇，面向9號池方向，該風(fēng)扇無(wú)法啟動(dòng)。

（二）檢測情況

事故發(fā)生后，上海市疾病預防控制中心組織人員趕赴事故現場(chǎng)，并于8月20日20時(shí)30分左右，用多氣體檢測儀器對事故池進(jìn)行檢測，檢測結果為：近液面處硫化氫濃度為159mg/m3（參照《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值化學(xué)有害因素》GBZ2.1-2007,工作場(chǎng)所空氣中硫化氫的最高容許濃度為10mg/m3），氧分壓17.7kPa，未檢出一氧化碳、二氧化硫、易燃易爆氣體。同時(shí)用蘇碼采樣罐于池內距液面約20cm處進(jìn)行空氣采樣，實(shí)驗室檢測發(fā)現，樣本空氣中硫化氫含量為43.97%。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在清池前，未按照三商公司《鹽漬池清洗實(shí)施規則》對池內進(jìn)行通風(fēng)即實(shí)施作業(yè)，致使1人吸入有毒有害氣體中毒和窒息，導致事故發(fā)生。8人在未采取相應防范措施的情況下，相繼進(jìn)入池內施救造成事故擴大。

（二）間接原因

1.作業(yè)人員在清池過(guò)程中，未按《鹽漬池清洗實(shí)施規則》實(shí)施旁站監護。

2.三商公司安全生產(chǎn)管理不力。對本單位作業(yè)場(chǎng)所存在的有毒有害氣體可能造成的危害認識不足，未制定有針對性的應急預案和配備相應的安全防護用品；未發(fā)現作業(yè)過(guò)程中存在的違章現象，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.三商公司對員工的安全教育不到位。未有效督促員工嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未能針對作業(yè)場(chǎng)所的危險因素、防范及應急措施等對員工進(jìn)行相應的安全教育，致使員工缺乏安全意識、應急知識和自救互救技能。

4.綠華鎮政府履職不力，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管職責。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，上海三商食品工業(yè)有限公司“8?20”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員責任認定及處理建議

1. 三商公司

（1）尹友超，三商公司加工部原料一車(chē)間工人。在清池前，未按照本單位《鹽漬池清洗實(shí)施規則》對池內進(jìn)行通風(fēng)即實(shí)施作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。

（2）蔡蘭菊，三商公司加工部原料一車(chē)間代班組長(cháng)。未按照本單位《鹽漬池清洗實(shí)施規則》，在清理前對池內進(jìn)行通風(fēng)的情況下，安排作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)，且未在清池過(guò)程中實(shí)施旁站監護。對事故發(fā)生負有直接責任。

鑒于尹友超、蔡蘭菊在事故中死亡，建議不予追究責任。

（3）王伯利，三商公司安全負責人。未根據本單位的實(shí)際情況，制定有針對性的應急預案；未發(fā)現作業(yè)過(guò)程中存在的違章現象，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有管理責任。

責成三商公司按照本單位有關(guān)規定對王伯利進(jìn)行處理，處理結果報市安全監管部門(mén)備案。

（4）沈鶴忠，三商公司總經(jīng)理。作為單位主要負責人，未根據本單位的實(shí)際情況，組織制定有針對性的應急預案；未發(fā)現作業(yè)過(guò)程中存在的違章現象，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

（5）鈴木勝也，三商公司法定代表人、董事長(cháng)。作為單位主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

建議市安全監管部門(mén)對沈鶴忠、鈴木勝也予以行政處罰。鑒于沈鶴忠在事故中重傷，建議治療結束后，視情追究相應的責任。

2.綠華鎮政府

（1）吳凱，綠華鎮經(jīng)濟發(fā)展辦公室專(zhuān)職安全員。未有效履行安全生產(chǎn)監管職責，對全鎮存在的可能產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體的危險作業(yè)場(chǎng)所未認真進(jìn)行排查、梳理，對事故單位落實(shí)防止硫化氫中毒安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)教育培訓的工作監督檢查不力。對事故發(fā)生負有責任。

（2）施憲平，原綠華鎮經(jīng)濟發(fā)展辦公室主任，系退休返聘人員。未有效履行轄區范圍內安全生產(chǎn)監督管理工作，對下屬工作人員履行安全生產(chǎn)職責不力的情況失察。對事故發(fā)生負有責任。

（3）張鋒，綠華鎮副鎮長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)大檢查措施落實(shí)不力，對轄區內防范有毒有害危險作業(yè)場(chǎng)所中毒事故專(zhuān)項整治工作開(kāi)展不到位，對分管的經(jīng)濟發(fā)展辦公室履職情況未有效督促指導。對事故發(fā)生負有責任。

（4）茅紅，綠華鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)。作為鎮政府主要負責人，對轄區內防范有毒有害危險作業(yè)場(chǎng)所中毒事故專(zhuān)項整治工作開(kāi)展不力的情況失管。對事故發(fā)生負有責任。

建議監察機關(guān)給予吳凱記大過(guò)處分，給予張鋒記過(guò)處分，對茅紅進(jìn)行誡勉談話(huà)。

建議綠華鎮政府解除施憲平聘用合同。

（二）事故責任單位責任認定及處理建議

1.三商公司

對作業(yè)場(chǎng)所存在的有毒有害氣體可能造成的危害認識不足，未配備相應的安全防護用品；未能針對作業(yè)場(chǎng)所的危險因素、防范及應急措施等，對員工進(jìn)行有針對性的安全教育；未有效督促員工嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。對事故發(fā)生負有責任。

建議市安全監管部門(mén)對其予以行政處罰。

2.綠華鎮政府

作為事故發(fā)生地人民政府，未有效履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對本轄區內存在硫化氫有毒有害氣體危險作業(yè)場(chǎng)所整治、排查不力。對事故發(fā)生負有責任。

責成綠華鎮人民政府向崇明縣人民政府作深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）本市有關(guān)監管部門(mén)應加強對類(lèi)似事故的通報，強化對涉及有毒有害氣體的部分食品加工行業(yè)監管和宣傳力度。要加強對腌制、釀造等涉及可能產(chǎn)生有毒有害氣體的食品加工行業(yè)的安全性評估，并提出針對相關(guān)工藝的分析，辨識潛在的危險因素，從根本上防范事故發(fā)生；要強化對此類(lèi)行業(yè)的監督管理，指導企業(yè)完善危險源辨識、落實(shí)防范措施；要發(fā)揮基層管理單位（村鎮鄉）的宣傳引導作用，對可能涉及產(chǎn)生有毒有害氣體的食品加工行業(yè)進(jìn)行宣傳，提升有關(guān)企業(yè)及家庭作坊式單位對此類(lèi)事故的防范意識。

（二）各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要加強本單位的安全風(fēng)險評估以及對作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位的危險因素辨識；嚴格督促從業(yè)人員遵守公司的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，及時(shí)制止、糾正違章作業(yè)行為，消除安全隱患；根據本單位的實(shí)際情況制定相應的應急預案，確保預案的科學(xué)性、有效性、針對性和可操作性，并配備相應的應急裝備；加強對從業(yè)人員安全教育和安全技能培訓，提升員工的安全意識，堅決防止走過(guò)場(chǎng)、搞形式，不斷加強對從業(yè)人員操作技能和應急處置能力。

（三）涉及腌制、釀造等行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要吸取本次事故的教訓，根據本單位的實(shí)際情況，采取有針對性的防護及應急措施：在進(jìn)行清理或成品搬運出池過(guò)程中，要加強看護，并在深度較深時(shí)，作業(yè)人員系掛生命繩，以備發(fā)生意外后人員可迅速出池，同時(shí)配備適當的有毒氣體防護用品；借鑒有關(guān)經(jīng)驗，對現場(chǎng)設備設施進(jìn)行改造，提升本質(zhì)安全度；加大對可能產(chǎn)生有毒有害氣體區域的通風(fēng)，并在現場(chǎng)設置排風(fēng)扇等應急通風(fēng)設備，確保有毒氣體及時(shí)驅散；加強安全警示、日常應急演練和安全教育，杜絕事故發(fā)生后盲目施救，造成傷亡擴大。